每經(jīng)記者  何珺  發(fā)自北京

        在年初的醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)初步“解禁”之后，9月16日，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），進(jìn)一步對(duì)社會(huì)關(guān)注多時(shí)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題提出了規(guī)范性要求。

        一些專家表示，新規(guī)定在放松對(duì)醫(yī)生自由行醫(yī)限制的同時(shí)，也使其身份逐漸由“公家人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白杂陕殬I(yè)者”，從而引發(fā)公立醫(yī)院人事制度的改革。此外，新制度將讓醫(yī)生能憑借醫(yī)術(shù)和醫(yī)德獲取較高收入，而不再僅依賴于工資、獎(jiǎng)金，甚至是“灰色”收入。

意義

緩解醫(yī)療資源供需矛盾

        醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)曾被人們俗稱為“走穴”。按之前的規(guī)定，醫(yī)生只能在其注冊(cè)的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者治病，異地執(zhí)業(yè)并不被法律所允許。但事實(shí)上，醫(yī)生“走穴”沒有因涉嫌非法而消失，而是長期處于灰色地帶。浙江省一名三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》透露，“走穴”通常以會(huì)診為名，并不簽訂合同，其收入大部分作為“辛苦費(fèi)”給醫(yī)生，小部分為醫(yī)生原就職單位收取的“管理費(fèi)”。

        而今年初公布的醫(yī)改方案則首次提出，要鼓勵(lì)地方探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式。上周衛(wèi)生部發(fā)布的《通知》進(jìn)一步明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的定義，并將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為劃分為政府指令、醫(yī)療合作和主動(dòng)受聘三類進(jìn)行管理?！锻ㄖ范x，醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)即為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不論是組織上指派、對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)，還是個(gè)人行為，都納入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理的范疇。但是外出會(huì)診并不包括在內(nèi)，仍按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》進(jìn)行管理。

        “對(duì)于醫(yī)生來說，新醫(yī)改方案最大的突破在于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授、醫(yī)改專家顧昕說，“這意味著醫(yī)生  ‘走穴’合規(guī)化，以及在醫(yī)院任職的醫(yī)生可以兼辦診所，在社區(qū)為民眾服務(wù)?！?br/>
        不同的是，以往醫(yī)生“走穴”是無需注冊(cè)的“秘密”行為，而根據(jù)《通知》，改革之后醫(yī)生“走穴”必須先行注冊(cè)。但對(duì)于“走穴”這一說法，衛(wèi)生部并不贊同。衛(wèi)生部新聞辦公室主任鄧海華曾在新聞發(fā)布會(huì)上解釋  “走穴”和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的區(qū)別，前者是為個(gè)人利益所趨，后者則是為公益、為緩解基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求而為，價(jià)值取向、監(jiān)管機(jī)制均有所不同。

        不論說法如何，“先行試點(diǎn)，逐步推開”的新制度已啟動(dòng)了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)踐中的探索之路。“新規(guī)定出臺(tái)不論對(duì)醫(yī)生還是患者都有好處?；颊咂惹行枰獌?yōu)質(zhì)的資源，眼下醫(yī)療的服務(wù)供給與需求存在矛盾?！苯夥跑娍傖t(yī)院健康體檢中心主任曾強(qiáng)說。

遠(yuǎn)景

醫(yī)院人事制度面臨轉(zhuǎn)型

        眾所周知，我國公立醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位人事管理制度，也是所謂的“吃皇糧”的鐵飯碗。

        顧昕認(rèn)為，之前的醫(yī)師單點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定，就像緊箍咒一般限制了醫(yī)生自由行醫(yī)。而在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化之后，醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，有望成為自由職業(yè)者?！昂芏噌t(yī)生對(duì)自由職業(yè)者這一身份感到困惑，將其視為沒有工作單位的個(gè)體戶，這是誤解。其實(shí)，自由職業(yè)者可以自由支配自己的勞動(dòng)力，既可自行開業(yè)，也可受雇于他人。”他補(bǔ)充道，“但身份的轉(zhuǎn)變不僅取決于觀念，更取決于打破社會(huì)保障的單位制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)化?！?br/>
        但首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任支修益認(rèn)為，自由職業(yè)者只是醫(yī)生未來的一個(gè)發(fā)展方向，以中國當(dāng)前的情況看還缺乏相應(yīng)的就醫(yī)環(huán)境。“拿著單位的工資獎(jiǎng)金怎么自由？當(dāng)然，政府可以先搞試點(diǎn)?！?br/>
        醫(yī)改方案提出了公立醫(yī)院法人化的改革方向，隨著上周《通知》的出臺(tái)，公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的改革再次成為焦點(diǎn)。

        顧昕表示，隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合規(guī)化，公立醫(yī)院的人事制度將轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)化的人力資源管理體系。他認(rèn)為未來的框架可能是由醫(yī)院理事會(huì)負(fù)責(zé)管理者的選聘，而院長及其他管理者將從干部轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營管理。

影響

醫(yī)生收入走向陽光

        雖然衛(wèi)生部表示，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要解決的不是醫(yī)生收入問題，而是解決人才充分利用、醫(yī)療資源分配不均的問題，但在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，收入仍然是人們熱論的話題之一。

        在大多數(shù)人眼中，醫(yī)生是一個(gè)高薪職業(yè)，其實(shí)并不然。支修益說：“醫(yī)生一個(gè)月的工資不過1500~2000元左右，獎(jiǎng)金三五千元，而出去做一臺(tái)手術(shù)就是好幾千，抵得上在醫(yī)院一個(gè)月的收入。但大多數(shù)醫(yī)生是沒有‘資格’出去走的，一般受到邀請(qǐng)的大多是科主任等學(xué)科帶頭人?！?br/>
        雖然和普通百姓比，這樣的薪資水平并不算低，但是人們往往忽略了培養(yǎng)一名醫(yī)生所付出的成本。在協(xié)和醫(yī)院，年輕的住院醫(yī)生學(xué)歷均是博士以上，在教育上的花費(fèi)相當(dāng)可觀。投入和產(chǎn)出的不成比例，滋生了醫(yī)療機(jī)構(gòu)里紅包、灰色收入和潛規(guī)則的出現(xiàn)。曾強(qiáng)透露，目前“走穴”醫(yī)生占比約為10%。

        一位北京三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師說：“現(xiàn)在的院長太忙了，不是忙管理，是忙手術(shù)、忙開會(huì)。還有些主任完成了自己病房的工作，就成天在外邊做手術(shù)。所以，真正的  “走穴”主體——這些權(quán)威專家更喜歡以前的制度，不受約束。”

        “新規(guī)定究竟能否使醫(yī)生增收？”《每日經(jīng)濟(jì)新聞》發(fā)現(xiàn)，業(yè)內(nèi)專家對(duì)此問題的回答并不完全相同。

        顧昕認(rèn)為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化給醫(yī)生們帶來的最大短期效應(yīng)就是收入的提高。大醫(yī)院的醫(yī)生們?yōu)榱俗约旱臉I(yè)務(wù)下社區(qū)，自然會(huì)有積極性；而社區(qū)診所有了大醫(yī)院醫(yī)生的加盟，老百姓對(duì)其信任度也會(huì)相應(yīng)提高。

        但北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任吳明卻認(rèn)為，實(shí)際收入能否提高還不好說，因?yàn)獒t(yī)生的時(shí)間和精力畢竟有限。

        雖然對(duì)改革后醫(yī)師的實(shí)際收入是否會(huì)提高尚無定論，但多位專家不約而同地表示，新規(guī)定將減少醫(yī)療行業(yè)里的“灰色”收入，讓長期處于灰色地帶的“周末醫(yī)生”走到陽光下行醫(yī)。

        “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化后，醫(yī)生可以堂堂正正靠自己的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德獲取較高收入，而不再依賴現(xiàn)有工作單位的工資和獎(jiǎng)金，也不再依賴紅包、藥費(fèi)和潛規(guī)則來提高收入?！鳖欔空f。

監(jiān)管

仍需配套措施保障

        除了醫(yī)生的身份和收入的變化，老百姓最關(guān)心的還是新規(guī)定下醫(yī)療安全的監(jiān)管措施。

        近幾年來，因醫(yī)生異地行醫(yī)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛報(bào)道時(shí)有發(fā)生。醫(yī)師的流動(dòng)性增加了，監(jiān)管措施也必須跟上。《通知》特別提出“主動(dòng)受聘”型多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)先行試點(diǎn)。醫(yī)師原則上應(yīng)當(dāng)在同一省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)執(zhí)業(yè)，地點(diǎn)不超過3個(gè)。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)前，應(yīng)當(dāng)與受聘的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就發(fā)生醫(yī)療事故或者民事糾紛時(shí)的法律責(zé)任分擔(dān)及其他相關(guān)事宜簽訂協(xié)議。醫(yī)師要在本省（自治區(qū)、直轄市）和本院的雙重監(jiān)管下合理流動(dòng)。

        曾在上海某醫(yī)院理療科工作的陳曉蘭并不贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主要原因就是擔(dān)心加重醫(yī)療安全隱患。這個(gè)普通的上海女人堅(jiān)持12年舉報(bào)違規(guī)醫(yī)療器械、假藥及黑心醫(yī)院，曾入選“影響中國醫(yī)療改革人物”。她告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》：“新規(guī)出來后最高興的是所謂的專家。老百姓通常只認(rèn)專家，而不知道醫(yī)療行為是一個(gè)團(tuán)隊(duì)行為。某位專家能在三甲醫(yī)院完成的手術(shù)在其他醫(yī)院未必能完成得一樣好，因?yàn)樵O(shè)備和團(tuán)隊(duì)都不一定能保障?！?br/>
        地方醫(yī)院“搭臺(tái)”、外來專家“唱戲”的方式往往缺乏約束，術(shù)前檢查、術(shù)后用藥都很難達(dá)到在原就職醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，也容易暗藏貓膩。陳曉蘭說：“據(jù)我所知，很多醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛都是在這種情況下產(chǎn)生的?！?br/>
        支修益說：“‘走穴風(fēng)’能盛行是因?yàn)椤哐ā叽蠖嗍轻t(yī)院的管理者。專家們做完手術(shù)就走，完全未起到帶動(dòng)年輕醫(yī)生的作用，下面的大夫都很有意見。新制度出臺(tái)后，高興的是年青大夫，終于有制度可以管院長、科主任了?！?br/>
        支修益透露，北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)工作已經(jīng)交給北京醫(yī)師協(xié)會(huì)來管理。他認(rèn)為應(yīng)該先出細(xì)則，并在試點(diǎn)半年后再總結(jié)。“沒有細(xì)則，通知就是一紙空文?！彼€提出兩點(diǎn)建議，首先醫(yī)生要自律，并有相應(yīng)的約束制度，否則可能出現(xiàn)醫(yī)生將在原就職醫(yī)院可做的手術(shù)轉(zhuǎn)到兼職醫(yī)院去做以提高手術(shù)費(fèi)等反面例子。其次，不鼓勵(lì)醫(yī)師在同一級(jí)別醫(yī)院兼職，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后應(yīng)起到帶動(dòng)低一級(jí)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的作用。



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