每經(jīng)實習(xí)記者  黃志偉發(fā)自山東聊城、河南鄭州

　　2009年8月18日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標(biāo)志著我國建立國家基本藥物

　　制度工作正式實施。按照設(shè)計時的初衷，該制度實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差率銷售等措施，這被認(rèn)為會大幅度降低基本藥物價格，從而部分解決看病貴的問題。

　　去年底以來，多省市部分基層醫(yī)院陸續(xù)實行基本藥物制度。今年兩會期間，相關(guān)部委負(fù)責(zé)人表示，基本藥物制度已使藥價降低25%~50%，不過公開資料顯示，一些地方仍出現(xiàn)了某些反常現(xiàn)象。對此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者近日在河南、山東等地進(jìn)行了調(diào)查走訪。

　　河南省鄭州滎陽市下屬的一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥房，正對著醫(yī)院的大門，藥房右邊的大顯示屏上接連閃現(xiàn)的  “我院實行基本藥物零差價銷售”的字樣格外引人注目。顯然，這是一家已實行基本藥物招標(biāo)采購試點(diǎn)的基層醫(yī)院。

　　指著藥架上的一排辛伐他汀，藥房主任李主任（化名）對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》表示：“執(zhí)行基本藥物制度之后，我們衛(wèi)生院只有個別藥品的價格低于以前藥品的進(jìn)價，大多數(shù)都高了。”

　　據(jù)李主任介紹，同一個廠家、同一種規(guī)格的辛伐他汀藥品，以前衛(wèi)生院的進(jìn)價只有3~4元錢，但現(xiàn)在卻成了7元多，即使實行零差價銷售，價格也還是高于以前的零售價。

　　部分藥物招標(biāo)價格不降反升

　　2010年3月1日，河南省正式啟動基本藥物制度，當(dāng)天河南省的鄭州、焦作、鶴壁、平頂山、安陽、濟(jì)源6個省轄市的47個縣（市、區(qū)）下屬的401個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和153個社區(qū)服務(wù)中心成為試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　按照河南省于2010年2月2日頒布的《河南省建立國家基本藥物制度實施辦法》（暫行），試點(diǎn)醫(yī)院全部配備和使用基本藥物，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送。

　　3個月過去了，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)的情況如何？實行基本藥物制度尤其是零差價銷售之后，老百姓看病的費(fèi)用降下來了嗎？據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w的公開報道，河南省醫(yī)藥采購管理服務(wù)中心對國家公布的307種基本藥物進(jìn)行了重新招標(biāo)采購，中標(biāo)價格比國家公布的零售指導(dǎo)價降低48%，比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)銷售藥品價格降低16%。

　　然而，作為鄭州市下屬試點(diǎn)醫(yī)院之一，李主任所在的醫(yī)院卻感受不到這種低價。他對記者表示，試點(diǎn)以來藥品的進(jìn)價普遍都提高了。他還拿出最近的一張采購單，為記者一一列舉了其中的高價藥：悅康藥業(yè)有限公司的奧美拉唑膠囊，規(guī)格為每片20毫克，一盒14粒，以前衛(wèi)生院的采購價只有1.7元，但現(xiàn)在的價格是5.9元，貴了3倍多；遼寧好護(hù)士的乳癖消，以前一瓶100片的采購價為9塊多，現(xiàn)在60片的價格漲到了15元以上；以嶺藥業(yè)的通心絡(luò)膠囊的價格由19元多漲到了27元多；哈爾濱圣泰制藥股份有限公司的血栓通，以前的進(jìn)價只有1元，現(xiàn)在是4.79元。

　　由于基本藥物不夠用，鄭州市還增補(bǔ)了一些藥品，這些藥品的中標(biāo)價格也高于以往的進(jìn)價。“上海新亞的頭孢噻肟一克一支的采購價格以前只有2.6元，現(xiàn)在卻成了10.49元。”李主任坦言，醫(yī)院以前的加價率一般為15%，有的會更高一點(diǎn)，但即使在加價后，許多藥品的價格也要比現(xiàn)在招標(biāo)后零差價銷售的藥品價格低。

　　國家推行基本藥物制度、讓基層醫(yī)院零差價銷售，本意是為了降低藥價，減輕老百姓的負(fù)擔(dān)，但從目前的情況來看，這一措施似乎未能實現(xiàn)理想的效果。李主任表示，實行了零差價之后，按照新農(nóng)合（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）目前的報銷比例，農(nóng)民一天最高只能報銷12元，但以現(xiàn)在的價格計算，報銷之后農(nóng)民掏的錢基本上和自己去未執(zhí)行零差價銷售的非試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的費(fèi)用差不多。

　　據(jù)李主任透露，目前他已經(jīng)把藥價虛高的情況上報給當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局。

　　縣級招標(biāo)  藥價可更低？

　　同樣是在3月1日，山東省也與河南省同期推行了基本藥物制度，聊城市東阿縣就是其中的試點(diǎn)區(qū)域之一。不過，和河南省試點(diǎn)執(zhí)行方案有所不同的是，山東省試點(diǎn)衛(wèi)生院目前的基本藥物都由當(dāng)?shù)乜h一級衛(wèi)生局  （河南是省級）統(tǒng)一招標(biāo)和配送，到今年10月1日以后才進(jìn)行省級的統(tǒng)一招標(biāo)、配送。

　　在山東東阿縣陳集鄉(xiāng)衛(wèi)生院，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者看到，該院將基本藥物制度執(zhí)行前后的價格做成了展示架，平時都放在顯眼的位置讓患者可以清楚地看到。院長王軍宏在接受記者采訪時很明確地表示，醫(yī)院的藥品價格確實下降了。

　　據(jù)王軍宏介紹，早在基本藥物制度實施之前，他們的藥品就是由縣衛(wèi)生局每月進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，現(xiàn)在仍按這一模式操作，藥品的進(jìn)價和以前沒有什么區(qū)別，但由于執(zhí)行了零差價銷售，所以老百姓能夠得到實惠。不過他擔(dān)憂地表示，實行省級招標(biāo)后，藥品的價格可能會高上去。

　　東阿縣銅城衛(wèi)生院藥房部主任鄭延清給記者提供了一份標(biāo)注日期為5月11日的醫(yī)院采購合同明細(xì)表，與記者手中一份河南省2009年基本藥物集中招標(biāo)采購的最終中標(biāo)結(jié)果進(jìn)行對比后，記者發(fā)現(xiàn)，幾乎所有同一廠家、同一規(guī)格的同種藥品，山東東阿縣的藥品中標(biāo)價格都要低于河南省集中采購的價格。

　　例如，東北制藥廠生產(chǎn)的對乙酰氨基酚藥片（俗稱撲熱息痛片，常用的解熱鎮(zhèn)痛藥），同一規(guī)格的藥片山東省的中標(biāo)價格每片不到2分錢，而河南省的中標(biāo)價格為每片8分錢，是山東省價格的4倍多。若購買一瓶400片的撲熱息痛片，山東省的中標(biāo)價格僅為7.6元，而河南省價格就要32元。

　　注射液是基層醫(yī)院采購量較大的品種，比較山東省和河南省的中標(biāo)價格，記者雖未發(fā)現(xiàn)價格超幾倍的例子，但是河南省中標(biāo)價格均高于山東省的中標(biāo)價格。如山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為100毫升和250毫升的0.9%的氯化鈉注射液，銅城衛(wèi)生院此次采購的中標(biāo)價格為每瓶0.85和0.9元，而同廠家、同品種、同規(guī)格的藥品在河南省的中標(biāo)價格最便宜的為1.08和1.28元，大約是山東省價格1.3和1.4倍。

　　記者曾希望就相關(guān)問題采訪河南省有關(guān)部門，但在了解到記者的采訪意圖后，鄭州市衛(wèi)生局、中原區(qū)衛(wèi)生局、金水區(qū)衛(wèi)生局和滎陽市衛(wèi)生局均以領(lǐng)導(dǎo)出差、開會等各種理由婉拒了記者的采訪。金水區(qū)、中原區(qū)衛(wèi)生局下屬的試點(diǎn)基層醫(yī)院同樣如此。

　　配送商：價格抬高與己無關(guān)

　　基本藥物制度是新醫(yī)改為降低藥價邁出的第一步。衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏曾表示，根據(jù)國家物價主管部門初步測算，基本藥物價格平均降幅約在10%左右，同時由于在基層實行零差率銷售，兩個因素疊加，將使藥價至少降低1/4。

　　但河南鄭州部分基本藥物的價格為何卻不降反升呢？

　　以往，流通環(huán)節(jié)過多一直被認(rèn)為是藥價虛高的主要推手，去年6月份，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、國家食品藥品監(jiān)管局等六部門聯(lián)合發(fā)布了  《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見》，規(guī)定藥品原則上只委托一次，甚至鼓勵生產(chǎn)企業(yè)直接配送。那么是藥品配送商有意抬高了藥品的價格嗎？

　　據(jù)記者了解，為了減少流通環(huán)節(jié)，河南省對配送企業(yè)也進(jìn)行了招標(biāo)，由政府選擇配送商，幫助藥企對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行配貨。根據(jù)藥品采購合同，記者聯(lián)系到了上述鎮(zhèn)醫(yī)院的藥品配送商河南同樂醫(yī)藥有限公司。對于抬高基本藥物藥價的“指控”，藥品配送商顯得很委屈。

　　據(jù)同樂醫(yī)藥有限公司一位不愿意透露姓名的工作人員對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》表示，他們配送的藥品價格都是河南省省級招標(biāo)確定的，他們只是收取一定的配送費(fèi)用，價格抬高和他們無關(guān)。

　　李主任所在醫(yī)院的另外一家配送商則表示，最近由于中藥材漲價，有的藥品給配送商的價格已經(jīng)超過了招標(biāo)價格，但是為了保證藥品供應(yīng)，即使賠本他們也得進(jìn)行配送。

　　相比而言，山東東阿縣銅城衛(wèi)生院的配送環(huán)節(jié)顯得更多一些。根據(jù)采購合同明細(xì)，記者聯(lián)系到了配送商山東泰祥醫(yī)藥有限公司，工作人員付先生透露，他們配送的部分藥品是直接從廠家拿貨的，但由于配送種類多，量不大，更多的藥品是從藥廠在山東省的總代理那里拿貨，因此環(huán)節(jié)至少有兩個。

　　招標(biāo)不足以打破高價聯(lián)盟

　　如果藥品配送商反映屬實，他們并沒有推高藥價，那么到底誰是藥價虛高的罪魁禍?zhǔn)啄兀?/p>

　　一位匿名的業(yè)內(nèi)專家對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》表示，從鄭州和東阿縣的價格對比來看，這實際上是兩個體系的對比，價格相差甚多的根本原因在于醫(yī)院順價加價的制度等因素。

　　該專家解釋說，招標(biāo)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的價格在業(yè)內(nèi)一般稱為  “攔腰價”，主要是通過市場化的談判機(jī)制形成的。由于大醫(yī)院的藥價是確定的，這讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的價格有了上限，他們可以根據(jù)大醫(yī)院的價格確定一個周邊群眾可以接受的價格。在這種情況下，藥品的進(jìn)價越低，醫(yī)院的收益越大。

　　在基本藥物制度實行前，大醫(yī)院一般實行統(tǒng)一招標(biāo)。在招標(biāo)中，醫(yī)生和患者雙方信息嚴(yán)重不對稱，患者大多要聽從醫(yī)生的建議，由于醫(yī)院有15%順加價政策，因此藥品的價格越高越受醫(yī)院歡迎。因此，近幾年來醫(yī)院、醫(yī)藥代表和醫(yī)生形成了一個藥品“高進(jìn)、高出、高回扣”的強(qiáng)大利益鏈條，很多廉價藥也不得不改頭換面變成所謂的“新藥”，以高價賣給醫(yī)院。

　　但基本藥物制度實行后，藥品實行零差價卻并不足以打破這個聯(lián)盟。因為零差價銷售解決的只是醫(yī)院表面的15%加價問題，暗地里的利益鏈條并不會因此解除。

　　社科院研究員朱恒鵬近日剛剛結(jié)束對基本藥物零差率的調(diào)研，他表示，和順加價政策一樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣還是藥價越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)歡迎。因為同一藥物往往都是有多家藥企中標(biāo)，用誰的藥完全是衛(wèi)生院說了算，衛(wèi)生院雖然不能靠加價賺錢，但完全可以靠手中掌握的選擇權(quán)向藥企索要回扣和返點(diǎn)，藥價高了之后，藥企顯然有更大的操作空間。

　　“如果以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原先的采購價中標(biāo)，藥企的藥品將很難再進(jìn)入二、三級醫(yī)院。”朱恒鵬表示，由于一個省份基本藥物中標(biāo)價是公開的，這意味著如果藥企以此前衛(wèi)生院的實際采購價中標(biāo)，那么該省的二、三級醫(yī)院也要以同一價格中標(biāo)。顯然，在如此低的價格下，藥企沒有足夠的利潤空間向醫(yī)院提供返點(diǎn)和回扣。

　　此外，朱恒鵬認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購量未定也部分抬高了招標(biāo)價。省級集中招標(biāo)確定的是中標(biāo)價格，而不是一省的采購量，在無法判斷銷售量的情況下，制藥企業(yè)只能保守地報出較高的競標(biāo)價格，防止陷于中標(biāo)價偏低而采購量很小，供貨則虧損、拒絕供貨則違約的尷尬境地。

　　根據(jù)部分衛(wèi)生院提供的藥品訂購單，記者隨機(jī)采訪了一家中標(biāo)企業(yè)，得到的回應(yīng)基本驗證了專家的觀點(diǎn)。這家企業(yè)的招標(biāo)經(jīng)理對記者大倒苦水，稱藥品生產(chǎn)企業(yè)也不容易。他表示，基本藥物的省級招標(biāo)價格之所以會高于目前縣級醫(yī)院采購價格，主要是因為省一級招標(biāo)會產(chǎn)生各種各樣的費(fèi)用，像市場費(fèi)用、大醫(yī)院贊助費(fèi)等，這些肯定要體現(xiàn)在價格上。此次基本藥物制度通過省級招標(biāo)來確定，這就注定了基本藥物的招標(biāo)價格肯定會偏離原來基層醫(yī)院的實際采購價，而向大醫(yī)院的招標(biāo)價格靠攏。

　　“這不是什么大秘密，大家都知道。”上述招標(biāo)經(jīng)理表示。

　　新聞鏈接

　　基本藥物招標(biāo)價格虛高并非個案

　　今年兩會期間，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》接到一份人大代表的建議，里面稱各地基本藥物中標(biāo)價格遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行零售價格。建議里面還選取了某省2010年公布的中標(biāo)基本藥物中30個常用藥，把中標(biāo)價和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同廠、同規(guī)格的采購價進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中標(biāo)價格平均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購價格的5.09倍，最高達(dá)13.44倍。

　　無獨(dú)有偶。據(jù)公開資料，浙江省海門市不是浙江省首批基本藥物制度試點(diǎn)區(qū)縣，但海門市衛(wèi)生局辦公室胡主任稱，她對比了307種國家基本藥物中的200多種，發(fā)現(xiàn)該省中標(biāo)價格比海門所隸屬的嘉興市平均高出19%，比海門這個縣級市更高出30%。

　　近日，湖北省黃岡市第一人民醫(yī)院藥劑科主任王樹平對40家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成了一次問卷調(diào)查，這40家衛(wèi)生院是湖北省黃岡市推行基本藥物制度的試點(diǎn)醫(yī)院，全部實行零差率銷售。王樹平對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》表示，調(diào)查問卷反映出，經(jīng)過招標(biāo)后，藥品的價格大都提高了，如原來幾毛錢的感冒清顆粒現(xiàn)在得要3~4元。

　　在還沒有實行省級招標(biāo)的山東，記者發(fā)現(xiàn)東阿縣銅城衛(wèi)生院采購的山東羅欣藥業(yè)生產(chǎn)的規(guī)格為20毫克、每盒14粒的奧美拉唑的中標(biāo)價格為1.4元。而查閱公開資料可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過省級招標(biāo)以后，西北一省份的中標(biāo)價格為2.4元，中部某省的中標(biāo)價格為5.8元，南方某省中標(biāo)價為13.2元，東北一省份中標(biāo)價為8.96元，都高于銅城衛(wèi)生院的采購價格，最高甚至接近該院價格近10倍。

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