每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 李聽(tīng) 發(fā)自上海    

每經(jīng)記者 李聽(tīng) 發(fā)自上海

花了錢(qián)，買(mǎi)了保險(xiǎn)，發(fā)生了不幸，保險(xiǎn)公司卻拒賠。上海的徐先生最近很郁悶：在匯豐人壽買(mǎi)了款高端商業(yè)醫(yī)療住院保險(xiǎn)，出險(xiǎn)后經(jīng)保險(xiǎn)公司委托第三方機(jī)構(gòu)同意后赴香港進(jìn)行治療并花了7萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)用，誰(shuí)知保險(xiǎn)公司此時(shí)卻以客戶(hù)投保時(shí)“未如實(shí)告知”為由拒賠……

12月12日，在上海浦東新區(qū)某外資集團(tuán)總部，該集團(tuán)部門(mén)總經(jīng)理徐平（化名）指著匯豐人壽回復(fù)的郵件對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者說(shuō)：“事前在電話(huà)中明確同意了我的就醫(yī)申請(qǐng)，事后卻說(shuō)對(duì)我的住院不承擔(dān)責(zé)任。”徐先生認(rèn)為，他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機(jī)構(gòu)“誤導(dǎo)”之下所作的決定，匯豐人壽理應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

客戶(hù)：就醫(yī)行為屬被誤導(dǎo)

據(jù)徐平講述，2011年6月，他接到匯豐人壽一位營(yíng)銷(xiāo)員的銷(xiāo)售電話(huà)，聲稱(chēng)其高端醫(yī)療住院保險(xiǎn)很有特色。

據(jù)徐平的說(shuō)法，簽單之前營(yíng)銷(xiāo)員曾對(duì)他表示，如果消費(fèi)者有住院需求，保險(xiǎn)公司在成功審核通過(guò)后，消費(fèi)者可以享受私家醫(yī)院最好、最高端的服務(wù)，保險(xiǎn)公司將全額支付，無(wú)須消費(fèi)者自費(fèi)。經(jīng)過(guò)營(yíng)銷(xiāo)員再三說(shuō)服與拜訪(fǎng)，徐平?jīng)Q定購(gòu)買(mǎi)匯豐人壽某款高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)之后的2011年9月，徐平因感覺(jué)腰部疼痛和呼吸不順暢，赴香港就醫(yī)。醫(yī)生建議其做腰部檢查，并對(duì)鼻子進(jìn)行手術(shù)。9月14日，徐平通知匯豐人壽的客戶(hù)經(jīng)理，告知具體情況。徐平稱(chēng)，匯豐客戶(hù)經(jīng)理表示，如果公司理賠部對(duì)其病情資料審核通過(guò)，便會(huì)替其支付醫(yī)療費(fèi)用。不過(guò)，此說(shuō)法記者未得到匯豐人壽客戶(hù)經(jīng)理的證實(shí)。

隨后，據(jù)徐平介紹，當(dāng)時(shí)匯豐人壽委托第三方機(jī)構(gòu)歐樂(lè)（ERVChina）與徐平進(jìn)行溝通。歐樂(lè)要求徐平授權(quán)以便咨詢(xún)其醫(yī)生，決定是否支付相關(guān)費(fèi)用。據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者掌握到的資料顯示，該授權(quán)范圍包括：“曾經(jīng)為我做過(guò)治療或檢查的所有醫(yī)院、醫(yī)生或其他人員，向我的保險(xiǎn)公司/援助公司或其授權(quán)代表提供與任何疾病或損傷、醫(yī)療史、咨詢(xún)、處方或治療相關(guān)的任何及所有信息，以及所有住院或醫(yī)療記錄的拷貝。”

徐平表示，歐樂(lè)在獲得授權(quán)進(jìn)行咨詢(xún)過(guò)后，表示已經(jīng)批核通過(guò)，并且直接支付了醫(yī)療費(fèi)用，徐平可以選擇普通病房或者私家病房進(jìn)行入住。

在匯豐人壽出具的 《理賠通知書(shū)》中，匯豐表示，該公司在2011年9月19日收到徐平提交的關(guān)于因 “腰痛”以及“鼻中隔偏曲、鼻竇炎”而需住院就診的協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)，并于9月20日同意了徐平的服務(wù)申請(qǐng)并出具了《批準(zhǔn)就診協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)通知書(shū)》，并安排徐平在2011年9月24日和2011年9月28日至10月2日入院檢查和治療，產(chǎn)生的費(fèi)用也由匯豐人壽支付給相關(guān)醫(yī)院。

然而，到了10月21日，匯豐人壽突然致信徐平，表示：“根據(jù)本公司本月12日收到的完整住院資料，本公司發(fā)現(xiàn)：您有睡眠呼吸暫停（sleepapnoea）和鼻腔堵塞（nasalblockage）癥狀約1年，并因此于2010年1月18日至1月19日住院檢查；2011年7月29日您再次因此疾病前往醫(yī)院就診；2011年9月24日這次住院也因此進(jìn)行了鼻部手術(shù)。因此，本公司決定做出以下重新核保決定：1.解除保險(xiǎn)合同；2.退還您所有已繳保險(xiǎn)費(fèi)。您需返還本公司七萬(wàn)余元。”

徐平認(rèn)為，他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機(jī)構(gòu) “誤導(dǎo)”之下所作的決定，匯豐應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

保險(xiǎn)公司：投保時(shí)未如實(shí)告知

對(duì)于客戶(hù)的指責(zé)，匯豐人壽則表示：“徐平在投保時(shí)未告知本公司其有睡眠呼吸暫停（sleepapnoea）的情況并曾因此而住院，而該情況足以影響本公司是否同意承保。此外，在徐平簽署的《國(guó)內(nèi)就診協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)書(shū)》中明確載明：如提供醫(yī)療費(fèi)直付服務(wù)后，發(fā)現(xiàn)任何病史資料顯示本次就診疾病不屬于保險(xiǎn)合同的保障范圍，其承諾將在收到書(shū)面通知后及時(shí)向匯豐人壽退還相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。”

業(yè)內(nèi)一位律師表示：“假設(shè)匯豐人壽在承保時(shí)，沒(méi)有明確告知投保人要做什么體檢，在治療過(guò)程中，匯豐人壽及其委托的第三方機(jī)構(gòu)完全知情，也參與了解了治療過(guò)程，投保人是在匯豐人壽同意下才進(jìn)行的治療?，F(xiàn)在匯豐人壽改變當(dāng)初的決定，對(duì)投保人有失公平。”

匯豐人壽則表示，該公司同意直付服務(wù)，是基于徐平于2011年9月15日提交的 《國(guó)內(nèi)就診協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)書(shū)》上的信息，直付服務(wù)申請(qǐng)旨在申請(qǐng)本次理賠項(xiàng)目的理療費(fèi)用支付服務(wù)，并不代表本公司已核準(zhǔn)了徐平的理賠申請(qǐng)。該公司的立場(chǎng)已經(jīng)很清楚告知給徐平：基于已收到的信息，我們的決定不會(huì)改變。

行業(yè)人士：第三方盡職存疑

客戶(hù)在經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后進(jìn)行治療，但治療后卻又無(wú)法理賠，匯豐人壽的這一做法是否合理？就此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者咨詢(xún)了多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士。

“客戶(hù)如存在睡眠呼吸暫停（sleepapnoea），未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司拒賠正常。睡眠呼吸暫停（sleepapnoea）影響重大，足以影響保險(xiǎn)公司承保。但是否應(yīng)該拒保，應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)公司的核保評(píng)點(diǎn)手冊(cè)予以逐項(xiàng)提供證據(jù)，如果累計(jì)積分達(dá)到了拒保范圍，那么足以影響保險(xiǎn)公司做出不同的核保決定。”一位中資壽險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理崗負(fù)責(zé)人對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。

同時(shí)，上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為：“在上述案例中，歐樂(lè)有可能沒(méi)有就徐平的住院就診情況做到盡職調(diào)查義務(wù)。”

12月21日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者致電歐樂(lè)，開(kāi)始?xì)W樂(lè)表示找不到該客戶(hù)（資料），經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)，歐樂(lè)稱(chēng)查到了該客戶(hù)（資料），但不方便透露相關(guān)信息。

一位中歐合資保險(xiǎn)公司資深核保經(jīng)理解釋?zhuān)叽蝼?，學(xué)名即叫睡眠呼吸暫停綜合癥，只是程度不同而已。有時(shí)打鼾跟睡姿也有關(guān)的，側(cè)睡有些人就不打鼾了。保險(xiǎn)公司善于把東西說(shuō)得奧妙點(diǎn)。一般打鼾是不會(huì)作為核保考量的，除非醫(yī)生判定其具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性。比如，需要開(kāi)刀等。

該核保經(jīng)理表示，判定客戶(hù)是否“未如實(shí)告知”，刻意“誤導(dǎo)”保險(xiǎn)公司，主要是看其理賠的項(xiàng)目和“未告知事項(xiàng)”之相關(guān)性 ，客戶(hù)申請(qǐng)理賠的項(xiàng)目和其未告知內(nèi)容是否直接相關(guān)。

截止發(fā)稿前，徐平提供的醫(yī)生陳述表示，本次就醫(yī)跟以前的某些狀況沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。而匯豐人壽認(rèn)為，徐平有腰背痛（lowerbackpain）癥狀多年，同時(shí)有鼻腔堵塞（nasalblockage）癥狀。

對(duì)此，另一位中外合資壽險(xiǎn)公司核保部人士認(rèn)為，徐平提供的醫(yī)生陳述既然明確了本次手術(shù)跟以前的某些狀況沒(méi)有關(guān)聯(lián)性，則保險(xiǎn)公司應(yīng)該提供比該醫(yī)生更權(quán)威的證據(jù)（如醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)的認(rèn)定），方能推翻上述醫(yī)生的結(jié)論。

按照2009年10月1日正式實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

爭(zhēng)議：是否如實(shí)告知誰(shuí)來(lái)舉證

某外資保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)行政部總經(jīng)理王冬梅（化名）在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪(fǎng)時(shí)表示：“客戶(hù)投保時(shí)應(yīng)該有投保單的健康問(wèn)詢(xún)，客戶(hù)如果沒(méi)有告知既有病癥，人壽保險(xiǎn)公司可基于客戶(hù)投保前不如實(shí)告知的事實(shí)而解除合同。除非客戶(hù)能證明代理人在投保過(guò)程中有失職行為，比如代簽名或者代理人知道客戶(hù)投保前有病而故意誤導(dǎo)客戶(hù)不作如實(shí)告知等事實(shí)，否則很難推翻保險(xiǎn)公司的決定。”

不過(guò)，一位保險(xiǎn)人士告訴記者，“目前我國(guó)對(duì) ‘投保告知’采用的是‘詢(xún)問(wèn)告知’規(guī)則，因此被保險(xiǎn)人只有在保險(xiǎn)公司或其保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)員詢(xún)問(wèn)具體問(wèn)題時(shí)，才有告知的義務(wù)，并沒(méi)有義務(wù)‘主動(dòng)告知’。”

就此，徐平表示：“投保時(shí)，代理人并沒(méi)有問(wèn)起有無(wú)睡眠呼吸暫停的情況，只是說(shuō)其身體條件不錯(cuò)，無(wú)須體檢，還可以享受部分費(fèi)用減免。”對(duì)此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》12月21日多次致電該代理人求證，但其電話(huà)處于無(wú)人接聽(tīng)或無(wú)法接通狀態(tài)。

一位資深壽險(xiǎn)核保人士認(rèn)為：“我個(gè)人感覺(jué)是，客戶(hù)的問(wèn)題在于沒(méi)有搞清其在投保過(guò)程中應(yīng)盡的義務(wù)，當(dāng)然，可能存在銷(xiāo)售誤導(dǎo)，保險(xiǎn)公司的問(wèn)題在于第三方機(jī)構(gòu)的調(diào)查不完善及對(duì)于客戶(hù)醫(yī)生所給出的無(wú)關(guān)聯(lián)性的意見(jiàn)無(wú)法更進(jìn)一步給予解釋和說(shuō)明。同時(shí)，我個(gè)人感覺(jué)客戶(hù)主觀惡意不如實(shí)告知的可能性還是很低的，單純因不如實(shí)告知直接要求客戶(hù)解除合同并全額退還賠款，貌似有點(diǎn)激進(jìn)。是否可以和客戶(hù)進(jìn)一步溝通協(xié)調(diào)解決？”