每經(jīng)記者 楊芮 發(fā)自北京

作為山東省公立醫(yī)院改革重點的“先診療后付費”再有推進。26日召開的山東省衛(wèi)生工作會議將“先診療后付費”在山東省全省展開，2012年山東將在縣級及縣以下醫(yī)療機構(gòu)全面實施“先診療后付費”服務方式，并逐步向市級醫(yī)療機構(gòu)推廣。

山東省衛(wèi)生廳廳長劉奇公開指出，在縣級及縣以下醫(yī)療機構(gòu)實施“先診療后付費”，將作為今年山東省公立醫(yī)院改革的一個重點。另外，納入山東省統(tǒng)一規(guī)劃的村衛(wèi)生室今年內(nèi)也將實施基本藥物制度。

而“后付費”這一付費模式在極大方便居民看病的同時，由于可能導致過度醫(yī)療服務和誘導需求也倍受“爭議”。在保持方便居民和易于操作的前提下，對付費制度的改革也在探索中，亟待進行。

“先診療后付費”：大醫(yī)院難推廣

縣級及縣以下醫(yī)院全面實施“先診療后付費”服務模式，對患者來說毋庸置疑是一件好事。而最早源自兗州市中醫(yī)院的“先診療后付費”在2010年12月起就已實施，不再要求有醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療的患者及危重病人等交醫(yī)療押金，只需出院時繳納自付部分費用即可。

而2011年，濟寧即在全市推廣這一制度。濟寧市任城區(qū)中醫(yī)院院長張培法在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，“這一制度確已實施，不論是對患者，還是對改善醫(yī)患關系方面，好處都是毋庸置疑的，這主要是因為病人不用墊付大額的資金了。”

另據(jù)濟寧市一三甲醫(yī)院人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》，“這對病人的好處是顯而易見的，‘三無’和急癥病人不用說了，即使在推行前也是先治病，而現(xiàn)在普通老百姓來住院或者剛辦手續(xù)也可以暫不交費。”

而醫(yī)院推行“先診療后付費”若遇惡意欠費的預防機制濟寧市也做到了“未雨綢繆”。據(jù)悉，濟寧市衛(wèi)生局利用已建成的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，專門開發(fā)設計了個人就診誠信系統(tǒng)模塊，把醫(yī)療服務與社會誠信分級管理相結(jié)合。

上述人士亦透露，“對惡意欠費、社會誠信等級過低的患者，濟寧市有‘黑名單’管理系統(tǒng)以預防。具體操作方法是如出現(xiàn)惡意欠費，就拉黑名單，這一戶包括惡意欠費的人和家庭成員在新農(nóng)合定點治療以后都不會報銷，即取消參合資格。”

張培法也說，“這方面的風險是可以避免的，因為有有協(xié)議，有‘黑名單’制度，也有信息平臺，而且病人的證件要先在醫(yī)院保管，如果是惡意欠費的就會失去參合資格。”

上述人士還提到，“在醫(yī)院實施至今并未出現(xiàn)過一例惡意欠費。” 另據(jù)濟南市歷城區(qū)錦繡川衛(wèi)生院院長李洪泉公開表示，我們剛剛到兗州市中醫(yī)院進行了考察學習，人家推行一年多了，沒一個惡意欠費的。

而據(jù)濟寧市市民小謝的父母說，“現(xiàn)在小病的看病問題倒不大，主要是在大醫(yī)院看病比較麻煩，遇到大病會去大醫(yī)院看，籌集資金給家里帶來很大負擔。”小謝也提出，“如果大醫(yī)院也能實行‘先診療后付費’該多好。”

雖然濟寧市已在全市推廣，至今也未出現(xiàn)大的問題，但上述人士亦指出，“省級醫(yī)院及大醫(yī)院并不適合推行，因為面向服務群體不同。本地或者基層的話，由于患者個人要交的錢很少，且大都是本社區(qū)居民，一般不會出現(xiàn)欠費的情況，而大醫(yī)院的情況較復雜。”

而大醫(yī)院的診療費用高、資金運轉(zhuǎn)壓力較大等方面的風險確實存在， 張培法說，“個人認為，醫(yī)保辦和新農(nóng)合實行預付制，提前預付一部分資金來解決這個問題這個措施很好，也能避免醫(yī)院的風險。”

而現(xiàn)在出現(xiàn)的風險大多是由醫(yī)院承擔，上述人士透露，“對大醫(yī)院來說的困難是要占用流動資金，而目前衛(wèi)生局和社保局也在和財政部門協(xié)調(diào)，希望財政上能夠提前預撥一部分周轉(zhuǎn)金給醫(yī)院。”

控制總額費用增長難見效

據(jù)濟寧市衛(wèi)生局局長焦華表示，目前濟寧市已有202家二級及以下醫(yī)療機構(gòu)實施“先看病后付費”，各級醫(yī)療機構(gòu)先行墊付資金4.85億元。全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)月均新農(nóng)合出院患者達57081人次，其中縣級醫(yī)療機構(gòu)上漲15.33%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)上漲17.11%。

作為公立醫(yī)院改革的重點，“先看病后付費”為患者帶來的便利毋庸置疑，可是如想依靠此舉控制總額費用，實現(xiàn)收支兩條線的管理恐難實現(xiàn)。

日信證券策略報告指出，長期以來，我國醫(yī)療付費機制中占主導地位的是按項目付費制度，屬于“后付費”，而當前推進付費制改革的任務目標是結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。

而日信證券醫(yī)藥行業(yè)分析師謝寧寧表示，“山東推廣的‘先看病后付費’意在方便居民和控制總額醫(yī)療費用增長，但是由于社保機構(gòu)不具獨立性，控制的效果恐難有效。”而談及影響，她亦指出，“進一步拉大終端流動性，或間接推動民營現(xiàn)金流豐富的企業(yè)加快進入醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院。”

而費用預付制度也給人力社保部門提出了高要求，迫切需要建立起患者代表醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)與醫(yī)療服務供給方醫(yī)院之間的談判和監(jiān)控機制，以控制醫(yī)療費用的不合理增長，進而規(guī)范診療質(zhì)量。

中國經(jīng)濟體制改革研究會公共政策研究中心的研究報告指出，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門之間的博弈過程，需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時間才能實現(xiàn)均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就。

北京大學政策管理學院教授、新醫(yī)改專家顧昕建議，在目前以及今后較長時期內(nèi)，在管辦分開、政事分開難以推進的情況下，只能加快醫(yī)保付費改革。而醫(yī)保付費改革的核心，是用各種打包付費的組合來替代原來占主導地位的按項目付費制度。

而不管是總額預付還是按病種收費，在某種程度上都一樣：只要提供相應的費用和一定的醫(yī)療服務標準，零差率、藥價等細則問題就由醫(yī)院自己確定。在協(xié)定之下，醫(yī)院為了保證已有資源甚至獲得更多資源，必定會各施各法，形成良性競爭機制，從而讓醫(yī)療服務質(zhì)量不斷得到提升，最終受惠于患者。