每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 李聽(tīng) 發(fā)自上海    

每經(jīng)記者 李聽(tīng) 發(fā)自上海

保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)軍醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的號(hào)角正式吹響！

6月19日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，要求保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)改，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)并鼓勵(lì)探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士就此表示，保險(xiǎn)公司一旦介入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，對(duì)于延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈具有重大意義。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，目前已有包括中國(guó)平安（601318，SH）、人保健康等個(gè)別險(xiǎn)企業(yè)介入了醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，充當(dāng)行業(yè)的探路先鋒！本周，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》“保險(xiǎn)周刊”的“壽險(xiǎn)大變局”系列報(bào)道將和你一起關(guān)注保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的相關(guān)情況。

“在醫(yī)改的諸多政策中，稅收優(yōu)惠是最大的利好。”一健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人如此表示，“《通知》是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展歷史上最好的一次政策，但具體內(nèi)容需要盡快明確。”

南開(kāi)大學(xué)保險(xiǎn)系主任朱銘來(lái)教授對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，從政策的頂層設(shè)計(jì)來(lái)看，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展無(wú)疑非常有利。如國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中，允許動(dòng)用醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)等，為保險(xiǎn)公司的發(fā)展打開(kāi)了制度屏障。今后保險(xiǎn)公司參與社?；?、新農(nóng)合的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，還有很多事情可以做。朱銘來(lái)表示，保險(xiǎn)行業(yè)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資或者參與公立醫(yī)院的改革，是很大的進(jìn)步，但從現(xiàn)實(shí)情況看，開(kāi)設(shè)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本非常高，從商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資實(shí)力來(lái)看，目前應(yīng)該有5~6家的保險(xiǎn)公司有能力投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體在投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)上怎么定位，還要看不同保險(xiǎn)公司的目標(biāo)群體與區(qū)域選擇。

三大利好尚需細(xì)化

醫(yī)改“十二五”規(guī)劃將給商業(yè)保險(xiǎn)公司帶來(lái)哪些利好？多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，最受關(guān)注的有以下三大利好。

首先，“十二五”規(guī)劃提出要制定稅收等相關(guān)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。其次，在推動(dòng)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)方面，“十二五”規(guī)劃明確提出鼓勵(lì)以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)；積極探索利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn)，有效提高重特大疾病保障水平

第三，要求各保險(xiǎn)公司探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。

存三大難點(diǎn)

不過(guò)，無(wú)論是醫(yī)改“十二五”規(guī)劃還是保監(jiān)會(huì)的《通知》，在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中，都面臨著一些難點(diǎn)。業(yè)內(nèi)人士表示，“還需要政府相關(guān)部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)等共同努力研究解決，使政策利好轉(zhuǎn)化為實(shí)際成效。”

具體而言，存在三大難點(diǎn)。首先，所謂稅收優(yōu)惠的具體內(nèi)容、出臺(tái)時(shí)間等尚不明確。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士就此表示，在養(yǎng)老險(xiǎn)領(lǐng)域，上海的延稅保險(xiǎn)政策也說(shuō)了好幾年了，預(yù)計(jì)今年才能夠出臺(tái)，而在健康險(xiǎn)領(lǐng)域，稅收優(yōu)惠具體內(nèi)容有哪些，哪些險(xiǎn)種能夠享受優(yōu)惠，目前尚不明確，這些問(wèn)題如果不能盡快解決，就會(huì)影響規(guī)劃的實(shí)際執(zhí)行效果。

其次，《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》提出“積極探索利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)商業(yè)大病保險(xiǎn)，有效提高重特大疾病保障水平”，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“目前仍缺乏可操作的規(guī)定和要求”。

與之相類(lèi)似的是，《通知》再次明確鼓勵(lì)以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)，實(shí)際上此政策在2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)時(shí)就已經(jīng)明確，然而在具體實(shí)施過(guò)程中，一些地方政府仍習(xí)慣于由政府自己辦理各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，排斥商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與。此外，什么樣的機(jī)構(gòu)具備經(jīng)辦的“資質(zhì)”，也有待進(jìn)一步明確。

事實(shí)上，目前我國(guó)的壽險(xiǎn)公司都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。根據(jù)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2012年1~5月健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為360.5億元，同期人身險(xiǎn)保費(fèi)為4888億元，健康險(xiǎn)占比僅為7.4％。據(jù)了解，在壽險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不少健康險(xiǎn)是作為其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品的附加險(xiǎn)形式來(lái)銷(xiāo)售的，屬于虧錢(qián)賺吆喝的險(xiǎn)種。另?yè)?jù)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)四家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司中，人保健康險(xiǎn)規(guī)模最大，截至2012年1~5月，人保健康原保費(fèi)收入達(dá)46億元；平安健康險(xiǎn)僅有7175萬(wàn)元，昆侖健康險(xiǎn)為6803萬(wàn)元；和諧健康險(xiǎn)的保費(fèi)為5154萬(wàn)元。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，盡管存在諸多難點(diǎn)，但辦法總比困難多。目前已有包括中國(guó)平安、人保健康等個(gè)別險(xiǎn)企業(yè)介入了醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)，充當(dāng)行業(yè)的探路先鋒，其中，人保平安探索出的三種模式，引人關(guān)注。

·企業(yè)樣本

樣本一 人保“插足”基本醫(yī)保 “湛江模式”推向全國(guó)

新醫(yī)改方案正式實(shí)施以來(lái)，政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社保項(xiàng)目的試點(diǎn)，在全國(guó)一些地區(qū)推廣，其中影響最大的當(dāng)數(shù)人保健康的“湛江模式”。

2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行。為了進(jìn)一步改善“并軌”后醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等狀況，湛江市決定引入商業(yè)手段，攜手人保健康為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)。“湛江模式”最核心的做法，就是從現(xiàn)有的社會(huì)保障基金存量中，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的15%撥出，用于購(gòu)買(mǎi)人保健康的大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)。湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在每人每年同樣交20元保費(fèi)，不用多出一分錢(qián)的情況下，保障額度卻在逐年大幅增加：從2007年的1.5萬(wàn)元，到2009年的5萬(wàn)元，再到2011年的10萬(wàn)元，

據(jù)介紹，“湛江模式”之所以成果顯著，其要義是合署辦公，并駐費(fèi)用審核和醫(yī)療核查等專(zhuān)業(yè)人員。商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)建立實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的信息共享系統(tǒng)和藥品診療目錄系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的有效約束和監(jiān)管，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)就醫(yī)行為的全過(guò)程監(jiān)控，有效控制掛床、小病大治等不合理醫(yī)療行為。由商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)不同醫(yī)院實(shí)行差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比列，以起到引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，促進(jìn)重點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)院資源合理配置的作用。

政協(xié)委員、人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰在2011年、2012年的政協(xié)提案中連續(xù)兩年提及 “湛江模式”。在2011年的提案中，吳焰列舉了“湛江模式”的幾大優(yōu)點(diǎn)，一是實(shí)現(xiàn)了“政府不多花一分錢(qián)、老百姓不多出一分錢(qián)，而居民保障金額大幅提高”，最高保障限額比過(guò)去提高4~5倍；二是極大地方便了群眾看病就醫(yī)，通過(guò)構(gòu)建一體化服務(wù)平臺(tái)，改變了過(guò)去醫(yī)療保障體系運(yùn)行不透明、不陽(yáng)光以及層層審批，環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)的問(wèn)題；三是提高了公共服務(wù)的效率和質(zhì)量；四是有限的醫(yī)療資源得到充分的利用。

“湛江模式”探索了欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)改建設(shè)的新路子，成為商業(yè)保險(xiǎn)參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。不過(guò)，在發(fā)展中也存在難題，保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“湛江模式”對(duì)政府依存度高，推廣力度與地方政府的支持密不可分。對(duì)此，吳焰在2011年的提案中也坦言，由于理念和認(rèn)識(shí)上的差異，“湛江模式”也存在不同的聲音，如個(gè)別政府部門(mén)和少數(shù)地方政府對(duì)引入保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)還存在顧慮，認(rèn)為社會(huì)保障工作是政府的事，應(yīng)由政府主導(dǎo)和具體實(shí)施，其管理和服務(wù)應(yīng)由政府統(tǒng)一承擔(dān)，不必引入社會(huì)資源等。

樣本二 保險(xiǎn)＋藥業(yè) 人保牽手康美藥業(yè)試水健康管理

藥業(yè)和保險(xiǎn)，兩個(gè)完全不搭界的行業(yè)合作，將擦出怎樣的火花？

日前，康美藥業(yè)（600518，SH）的一紙公告揭示了一種“保險(xiǎn)＋醫(yī)藥”的可能模式。6月14日，康美藥業(yè)宣布與人保資本投資管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人保資本）、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)人保健康）簽訂合作協(xié)議，共同成立健康管理公司，由健康公司在全國(guó)建立健康管理服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和健康產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)。

根據(jù)公告顯示，健康公司注冊(cè)資本3000萬(wàn)元，人保資本出資1350萬(wàn)元，占45%股權(quán)；康美藥業(yè)出資1650萬(wàn)元，占55%股權(quán)。健康公司經(jīng)營(yíng)范圍為，提供健康檢測(cè)、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、養(yǎng)生保健、就醫(yī)服務(wù)等健康管理服務(wù)；批發(fā)銷(xiāo)售滋補(bǔ)類(lèi)食品、保健食品、中藥材、中藥飲片、保健器械等健康產(chǎn)品。同時(shí)，隨著健康管理服務(wù)模式和健康產(chǎn)品銷(xiāo)售模式的完善，可適時(shí)擴(kuò)大健康管理服務(wù)項(xiàng)目和健康產(chǎn)品種類(lèi)。條件成熟后，申請(qǐng)直銷(xiāo)經(jīng)營(yíng)許可證。目前選擇北京、廣州兩個(gè)城市設(shè)立健康管理服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，探索健康管理服務(wù)和運(yùn)營(yíng)模式后；在全國(guó)各地設(shè)立健康產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)。根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，逐步建立覆蓋全國(guó)的健康管理服務(wù)和健康產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)。

值得關(guān)注的是，健康公司服務(wù)對(duì)象為人保集團(tuán)及下屬子公司客戶，以及市場(chǎng)上的其他客戶。根據(jù)公告，康美藥業(yè)負(fù)責(zé)為健康公司取得相關(guān)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；為健康公司持續(xù)研發(fā)有針對(duì)性的健康產(chǎn)品；對(duì)健康公司整合醫(yī)療服務(wù)資源及健康管理技術(shù)人員及相關(guān)人員培訓(xùn)提供支持；在同等條件下，優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)人保集團(tuán)下屬子公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品。而人保資本和人保健康將利用現(xiàn)有的分支機(jī)構(gòu)和銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)，對(duì)健康公司建立健康管理服務(wù)和銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)提供支持；協(xié)調(diào)人保集團(tuán)下屬子公司為健康公司開(kāi)展健康管理服務(wù)和銷(xiāo)售健康產(chǎn)品提供支持，在同等條件下，優(yōu)先從健康公司購(gòu)買(mǎi)健康管理服務(wù)和健康產(chǎn)品。此外，合作各方對(duì)健康公司健康管理服務(wù)和健康產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)策劃及品牌宣傳提供支持。

市場(chǎng)人士指出，人保擁有巨大的客戶資源及網(wǎng)絡(luò)渠道，人保與康美藥業(yè)合作可共同發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，主要針對(duì)人保集團(tuán)及下屬子公司客戶，為其提供健康管理服務(wù)，這一商業(yè)模式在國(guó)內(nèi)并不多見(jiàn)，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)藥公司與保險(xiǎn)公司合作的新模式。

樣本三 中國(guó)平安廣東開(kāi)診所 多元布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)

實(shí)際上，中國(guó)平安是國(guó)內(nèi)最早布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，也是涉及面最廣的保險(xiǎn)公司：從體檢機(jī)構(gòu)到高端診所，直到參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組，中國(guó)平安的觸角可謂深入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的方方面面。

早在2008年4月16日，中國(guó)平安與國(guó)內(nèi)最大的民營(yíng)體檢機(jī)構(gòu)慈銘體檢達(dá)成戰(zhàn)略合作協(xié)議，成為繼鼎輝投資之后，慈銘體檢投資者名單上又一個(gè)重量級(jí)的名字。

2009年中旬，中國(guó)平安宣布旗下的平安信托與中山大學(xué)合資成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)——廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)宜康)，目前，該公司投資的多家診所已在廣東地區(qū)開(kāi)業(yè)。

2011年4月，中國(guó)平安旗下的平安信托與深圳龍崗區(qū)政府簽署關(guān)于公立醫(yī)院龍崗中醫(yī)院的合作協(xié)議，中國(guó)平安有望在業(yè)內(nèi)率先參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組。

事實(shí)上，如何通過(guò)介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以控制醫(yī)療成本，一直是專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司面臨的一道難題。通過(guò)合資方式介入健康產(chǎn)業(yè)，不僅可能控制過(guò)度賠付的風(fēng)險(xiǎn)，也不失為開(kāi)拓健康產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)的一服良方。衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，去年全國(guó)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為62.71億人次，入院人數(shù)為1.53億人。2011年公立醫(yī)院門(mén)診人均醫(yī)藥費(fèi)用為180.2元 （其中三級(jí)醫(yī)院人均為231.8元）；公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為6909.9元（其中三級(jí)醫(yī)院人均為10935.9元）。2011年全國(guó)醫(yī)院院均總收入為5786萬(wàn)元，其中醫(yī)療收入2858萬(wàn)元、藥品收入2334萬(wàn)元。

談及中國(guó)平安在醫(yī)療領(lǐng)域的布局。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，這是國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司與國(guó)際接軌的必然之路。以最早的中國(guó)平安與慈銘的聯(lián)姻為例，雙方就屬于雙贏。一方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要保險(xiǎn)公司的強(qiáng)有力的客戶支持；同樣，保險(xiǎn)公司也需要擴(kuò)展業(yè)務(wù)領(lǐng)域，加大對(duì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)覆蓋面。

據(jù)悉，在國(guó)際成熟的醫(yī)療體系模式中，基本采取第三方付費(fèi)的形式：由保險(xiǎn)公司擔(dān)任第三方，代理結(jié)算投保客戶的醫(yī)療費(fèi)用，因此在一定程度上能夠解決部分“看病難看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。在國(guó)內(nèi)尚未完全成熟的醫(yī)療保障體系中，政府大力推動(dòng)以公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的基本社會(huì)保障。但是在社會(huì)基本保障范圍之外的“高層次買(mǎi)單”領(lǐng)域——第三方付費(fèi)的形式近乎空白。“實(shí)際上，國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院人滿為患，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為他們?cè)黾涌驮?。在這種環(huán)境下，這些大醫(yī)院不需要第三方付費(fèi)就能夠解決發(fā)展問(wèn)題，而恰恰像慈銘體檢這樣的市場(chǎng)型的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要保險(xiǎn)公司的支持。”

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