每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

大病保險正以罕見的速度向前推進(jìn)！

8月30日，由發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱 《意見》），可謂一石激起千層浪。連日來，由各部門牽頭的會議陸續(xù)召開，而在民間，由于大病醫(yī)保的實(shí)施事關(guān)廣大老百姓的最切身利益，也因此引發(fā)了社會各界的強(qiáng)烈關(guān)注。

城鄉(xiāng)居民大病保險保障的 “大病”具體指的是什么？報(bào)銷范圍是什么？針對老百姓關(guān)注的問題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者進(jìn)行了詳細(xì)的了解和采訪。

醫(yī)保新農(nóng)合參保者超10億人

在《意見》正式發(fā)布前的8月24日，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛對江蘇南京江寧區(qū)和蘇州太倉的醫(yī)改情況進(jìn)行了調(diào)研。

據(jù)了解，2011年江蘇太倉通過引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來完善醫(yī)保體系，該地區(qū)已初步形成了具有“基本+補(bǔ)充”的特色大病醫(yī)保模式。即當(dāng)?shù)貜钠溽t(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中提取3%，通過向保險公司招標(biāo)的形式來購買大病保險服務(wù)，而人保健康是最終中標(biāo)承辦該項(xiàng)目的保險公司。

此次大病保險新政針對哪些人？《意見》明確指出，大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長主任在參與中國網(wǎng)訪談時介紹說，我國的醫(yī)療保障制度是從上世紀(jì)90年代開始設(shè)計(jì)和建立，隨后幾次進(jìn)行完善。到上世紀(jì)90年代末，我國建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，俗稱職工醫(yī)保。2002年，出臺了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。2007年針對城市當(dāng)中沒有職業(yè)或者老年人群、學(xué)生兒童等城鎮(zhèn)居民，又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。所以，現(xiàn)在從基本醫(yī)保層面來講主要有三種保險制度，一是職工醫(yī)保，二是新農(nóng)合，三是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。

對于為何此時出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的文件，徐善長介紹說，我國現(xiàn)在的基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例逐年提高，達(dá)到了70%或者70%以上，但是實(shí)際的報(bào)銷比例大概在50%左右，有的地區(qū)略高一些，希望在基本醫(yī)療保險報(bào)銷以后，大病保險再給予50%的報(bào)銷，從而進(jìn)一步解決老百姓大病費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

值得關(guān)注的是，此次《意見》并未提及城鎮(zhèn)職工的保障情況?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者從保險業(yè)人士處獲悉的數(shù)據(jù)是，目前城鎮(zhèn)職工這一塊的報(bào)銷比例大概能達(dá)到80%～90%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷比例相比起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是比較低的。因此，此次醫(yī)保新政的意義就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合較低的報(bào)銷比例，盡量與報(bào)銷比例較高的職工醫(yī)保拉近一些。

大病保險不受病種限制

此次《意見》明確提出，支持保險公司承辦大病保險，地方政府要通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，承辦的商業(yè)保險公司應(yīng)在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)5年以上，以及要對大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算。

事實(shí)上，消費(fèi)者對于保險公司的大病保險并不陌生，人身保險公司在健康險業(yè)務(wù)中占比較高的一款產(chǎn)品就是重大疾病保險。目前來講，保險公司現(xiàn)有重大疾病保險產(chǎn)品都是在投保時通過保險合同約定具體的重大疾病名稱和種類，比如，某些產(chǎn)品保障癌癥、癱瘓等10種、20種、甚至40種更多的重大疾病，只要投保人患了保險合同的具體重大疾病，一經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院確診，保險公司即按合同要求給付保險金，與被保險人住院花費(fèi)多少錢沒有關(guān)系。

那么，此次國家推出的城鄉(xiāng)居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？是否也有具體的病種限制呢？

就此，徐善長在中國網(wǎng)訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”。據(jù)其介紹，文件中沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、返貧。在這里，參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)（食品支出）以后家庭剩余收入后的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧、因病返貧。我們將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出換算成國內(nèi)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民而言，大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時，就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，那我們認(rèn)為它達(dá)到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)，就是我們大病保險的保障內(nèi)容就應(yīng)該給予這些城鄉(xiāng)居民合理的一些報(bào)銷和支出。

將在醫(yī)保之外再報(bào)銷50%

2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，實(shí)際最高支付限額全國平均已分別達(dá)到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎(chǔ)上，大病保險制度還能報(bào)銷多少？

國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛此前接受媒體采訪時說，大病保險的報(bào)銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上，而且對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%，剩余自付費(fèi)用再由大病保險實(shí)際報(bào)銷最少50%。

按照全國平均報(bào)銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元，報(bào)銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當(dāng)年年人均可支配收入，因此至少可以再報(bào)銷50%，達(dá)到2.2萬元左右，加起來共報(bào)銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實(shí)際報(bào)銷比例就可以達(dá)到78%。

《意見》規(guī)定，大病保險的資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。那么，相關(guān)基金是否還有節(jié)余，足以支付商辦大病醫(yī)保的保費(fèi)呢？就此，南開大學(xué)風(fēng)險與保險系朱銘來教授在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，經(jīng)過初步估測，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的節(jié)余大約有500億元，農(nóng)村合作醫(yī)療基金的節(jié)余大約有700億元，兩者加起來大約有1200億元，在全國的情況來看，應(yīng)該足以支付大病醫(yī)保項(xiàng)目給商業(yè)保險公司的保費(fèi)的。當(dāng)然各個地區(qū)的情況不盡相同，這就要求各個地區(qū)在向保險公司購買大病醫(yī)保服務(wù)時，充分考慮其自身的情況。此外，由于其補(bǔ)充的額度暫時還沒有具體明確，所以地方政府在向保險公司購買大病醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目時，要根據(jù)自身的財(cái)務(wù)能力來確定多少的補(bǔ)償額度。

保險公司面臨機(jī)遇和挑戰(zhàn)

大病醫(yī)保項(xiàng)目交給保險公司來辦理，無疑對于保險公司來說是一大利好。據(jù)廣發(fā)證券分析師李聰測算，大病保險給保險公司帶來的保費(fèi)收入，若按太倉模式，城鎮(zhèn)居民每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元大病保費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)總大病保險保費(fèi)收入約為276億元 （城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2.2億人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)8.3億人）。

276億元的年保費(fèi)收入相當(dāng)于再造一個太平人壽！這對保險公司來說無疑是一個巨大的“蛋糕”，那么保險公司能辦好這個項(xiàng)目嗎？

對于大病醫(yī)保項(xiàng)目交給保險公司來承辦，朱銘來認(rèn)為，這樣做有好處，因?yàn)楸ｋU公司是屬于全國垂直管理的，而不像城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保這種地區(qū)碎片化的管理模式，保險公司來辦理的話，對于異地就醫(yī)的情況是有好處的。同時他認(rèn)為，這也將給保險公司帶來挑戰(zhàn)，如保險公司科學(xué)合理定價的問題，保險公司微利是多少的問題，保險公司管理成本的問題等。他希望保險公司承辦這個大病醫(yī)保項(xiàng)目不要辦成交強(qiáng)險那樣的局面。

某險企王先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時坦言，他對保險公司承辦大病醫(yī)保項(xiàng)目的能力有些擔(dān)心，因?yàn)楝F(xiàn)在對這一塊的精算數(shù)據(jù)沒有建立起來，一是社保的數(shù)據(jù)不全面，二是社保不會把這部分?jǐn)?shù)據(jù)給到保險公司。由于沒有全面的精算數(shù)據(jù)，保險公司在產(chǎn)品定價方面會很難做到科學(xué)合理，會導(dǎo)致保險公司可能今年看著這個項(xiàng)目好，出很低的價格，那么經(jīng)營下來之后保險公司發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重虧損，那又調(diào)高費(fèi)率。另一方面保險公司可能會定一個比較高的價格，然后經(jīng)營一段時間之后，政府發(fā)現(xiàn)保險公司獲得了很高的利潤，再回過頭來要求保險公司降低費(fèi)率。此外，保險公司在這一塊的風(fēng)險管控能力也是挑戰(zhàn)，雖然保險公司可以查出掛床、騙取醫(yī)保的情況，但是從制度層面或者是從更加技術(shù)層面來進(jìn)行大病風(fēng)險管理的能力肯定是不夠的。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇表示，他估測過在全國大約有10家左右保險公司具備承辦這個項(xiàng)目的能力。他認(rèn)為，這是政府給保險公司開的一個口子，或許政府會給保險公司更多的承辦項(xiàng)目，保險公司通過參與這個項(xiàng)目來與政府打交道，那么以后可能獲得政府更多的項(xiàng)目，要從長遠(yuǎn)來看。

大病保險要點(diǎn)解答

1：城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是？

答：大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。截至2011年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。

2：運(yùn)作模式？

答：堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)具體承辦。

3：資金從哪兒來？

答：開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

4：保障范圍？

答：大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

5：保障水平如何？

答：以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%。

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