每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

大病保險(xiǎn)新政正穩(wěn)步推進(jìn)中！

8月30日，由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），明確將在我國(guó)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。其核心在于：通過(guò)開展大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保已報(bào)銷基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，《意見》同時(shí)明確大病保險(xiǎn)將由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦。

上周末，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險(xiǎn)公司總部獲悉，在國(guó)慶節(jié)前夕，中國(guó)保監(jiān)會(huì)已經(jīng)向部分保險(xiǎn)公司總部下發(fā)了大病保險(xiǎn)的示范條款，并對(duì)其征求意見。據(jù)了解，目前征求意見基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得的條款來(lái)看，此次大病保險(xiǎn)示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對(duì)大病保險(xiǎn)的投保范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等均做出了明確說(shuō)明。

酒駕等六種情況免賠

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險(xiǎn)公司獲悉，在國(guó)慶前夕，保監(jiān)會(huì)已向部分保險(xiǎn)公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業(yè)內(nèi)征求意見。

在記者獲得的產(chǎn)品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保或新農(nóng)合的全部參保人作為被保險(xiǎn)人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關(guān)的保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。

“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。”一保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒(méi)有限定病種，相對(duì)寬泛些。

據(jù)悉，B款中所謂特定疾病，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任可以包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任三項(xiàng)，其中，后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目，依據(jù)政府部門與保險(xiǎn)公司協(xié)議而定；而B款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任僅包括住院責(zé)任、特定門診（可選）責(zé)任兩項(xiàng)。

按規(guī)定，大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于此次A、B兩款大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任差異，上述保險(xiǎn)人士認(rèn)為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些，其保費(fèi)可能相對(duì)高些，對(duì)于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對(duì)于資金相對(duì)緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費(fèi)用較高的重大疾病保起來(lái)。

某險(xiǎn)企的陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，A款只限定的一個(gè)費(fèi)用比例，相對(duì)來(lái)說(shuō)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的責(zé)任要寬泛一些，風(fēng)險(xiǎn)也就要更大一些，而B款雖然是按病種來(lái)分的，但在具體的實(shí)施過(guò)程，地方政府可能會(huì)和保險(xiǎn)公司來(lái)協(xié)商，將一些原來(lái)保險(xiǎn)公司疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中一些除外責(zé)任的病種也納入進(jìn)來(lái)，這樣對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是有一些風(fēng)險(xiǎn)的。他表示，從他目前了解的情況來(lái)看，有的地方政府在與保險(xiǎn)公司合作時(shí)同時(shí)考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時(shí)，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結(jié)束了。

某險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)部張先生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來(lái)，足以為地方政府支付從保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險(xiǎn)公司合作的時(shí)候，可能會(huì)對(duì)示范條款的某些地方進(jìn)行調(diào)整，使其更適合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。

值得注意的是，在A、B兩款產(chǎn)品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。

這六種責(zé)任免除情況包括：1.被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；2.被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷，但被保險(xiǎn)人自殺或故意自傷時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外；3.被保險(xiǎn)人主動(dòng)吸食或注射毒品；4.被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；5.被保險(xiǎn)人在港澳臺(tái)地區(qū)，其他境外國(guó)家或地區(qū)的診療；6.當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險(xiǎn)公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費(fèi)用。

堅(jiān)持保本微利原則

早在大病保險(xiǎn)新政出臺(tái)時(shí)就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過(guò)程中設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金來(lái)平衡年度盈虧。

A、B兩個(gè)示范條款都規(guī)定，大病保險(xiǎn)設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，保險(xiǎn)公司以該指標(biāo)作為定價(jià)及定價(jià)調(diào)整的依據(jù)，并對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險(xiǎn)費(fèi)×（80%-凈賠付率）的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過(guò)90%（含），對(duì)超過(guò)90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當(dāng)?shù)卣块T）補(bǔ)償。

某險(xiǎn)企團(tuán)險(xiǎn)部的張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，設(shè)定這樣的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上起到了保護(hù)保險(xiǎn)公司的作用，因?yàn)檫@是一項(xiàng)新業(yè)務(wù)，如果全國(guó)鋪開的話，有人做過(guò)測(cè)算，每年大約有500億保費(fèi)的規(guī)模，而且這個(gè)領(lǐng)域本來(lái)就與眾不同，所以需設(shè)立這樣的一種機(jī)制。

同時(shí)，示范條款還規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金由保險(xiǎn)公司管理并定期向政府部門報(bào)告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。

大病保險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)有著相似之處，即由政府主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司承辦。從保險(xiǎn)公司承辦交強(qiáng)險(xiǎn)這幾年來(lái)，交強(qiáng)險(xiǎn)每年都被曝出巨虧，去年交強(qiáng)險(xiǎn)虧損92億元。交強(qiáng)險(xiǎn)巨虧有一個(gè)重要的原因，是交強(qiáng)險(xiǎn)在2008年提高了賠償?shù)呢?zé)任限額但其費(fèi)率沒(méi)有調(diào)整，而賠付成本上升，這也是保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為交強(qiáng)險(xiǎn)將面臨更大虧損的原因。

大病保險(xiǎn)如何避免交強(qiáng)險(xiǎn)似的虧損？

記者發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是大病保險(xiǎn)的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個(gè)保險(xiǎn)期限結(jié)束后，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，經(jīng)投保人與保險(xiǎn)公司協(xié)商，可對(duì)下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、產(chǎn)品參數(shù)、保險(xiǎn)費(fèi)率等進(jìn)行調(diào)整。

這意味著大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)公司承辦或可避免交強(qiáng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)連年巨虧的局面。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司可以根據(jù)上一個(gè)保單年度的經(jīng)營(yíng)情況，和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門進(jìn)行協(xié)商對(duì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行必要的調(diào)整。

某險(xiǎn)企的陳先生表示，目前政府對(duì)大病保險(xiǎn)的定義是與保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的交強(qiáng)險(xiǎn)差不多的模式，保險(xiǎn)公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險(xiǎn)公司初步設(shè)計(jì)的綜合成本大約是10%左右，保險(xiǎn)公司會(huì)有幾個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)。陳先生認(rèn)為，如果經(jīng)營(yíng)成本上漲的話，可能保險(xiǎn)公司幾個(gè)點(diǎn)的利潤(rùn)都沒(méi)有了，如果保險(xiǎn)公司虧損太多的話，就會(huì)陷入與交強(qiáng)險(xiǎn)相類似的局面，這將會(huì)影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)積極性。

“訂悅2013”—— 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》大征訂活動(dòng)，訂報(bào)有禮。http://www.japandaiwa.com/corp/2013dingyue/index.html