每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 黃俊玲 發(fā)自北京

惠及全國10多億人的大病醫(yī)保政策，在8月30日國家六部委的發(fā)令槍響之后，正如火如荼在各地迅速鋪開。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，截至11月9日，已有山東、青海兩省率先公布了各自“地方版本”的大病醫(yī)保相關(guān)細(xì)則，其中青海計(jì)劃于12月1日起，在全省全面鋪開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

記者從相關(guān)人士處獲悉，11月5日保監(jiān)會(huì)又完成了一輪對大病保險(xiǎn)示范條款的意見征集，但目前仍未正式對外公布并實(shí)施。

山東、青海大病保險(xiǎn)方案出爐

10月中旬，山東版的大病保險(xiǎn)細(xì)則率先亮相。根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(試行)》規(guī)定，2013年1月1日起山東省將啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。20類重大疾病首先納入保障范圍，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，補(bǔ)償實(shí)際支付比例不低于50%，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額達(dá)20萬元。

近日，青海省人民政府印發(fā)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（暫行）》，決定自2012年12月1日起，在全省全面鋪開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作?！斗桨浮访鞔_，政府相關(guān)部門將在2012年11月底前完成大病醫(yī)療保險(xiǎn)招投標(biāo)、合同協(xié)議簽訂、考核評估制度制訂等相關(guān)工作；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、承辦服務(wù)能力建設(shè)等工作，為全面開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)做好前期準(zhǔn)備。根據(jù)青海此前發(fā)布的大病保險(xiǎn)的招標(biāo)文件顯示，預(yù)計(jì)參保人數(shù)為419萬人。

除上述地區(qū)外，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者上周從廣西某政府部門人士處獲悉，11月7日廣西相關(guān)部門在討論大病保險(xiǎn)的方案，在討論修改之后最終將形成的大病保險(xiǎn)方案提交政府。該人士表示，希望能在年內(nèi)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，目標(biāo)是明年實(shí)施大病保險(xiǎn)工作。

與此同時(shí)，記者還獲悉，在11月5日，保監(jiān)會(huì)完成了對大病保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入門檻和大病保險(xiǎn)示范條款A(yù)、B款又一輪征求意見。

某險(xiǎn)企陳先生向 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者透露，此次征求意見較此前出臺(tái)的規(guī)定基本上變化不大。

某險(xiǎn)企的張先生透露，保監(jiān)會(huì)對于經(jīng)營大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提出了資質(zhì)要求，但是如何來設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步細(xì)化，不排除保監(jiān)會(huì)還會(huì)對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行多次征求意見。

出現(xiàn)兩種大病保險(xiǎn)保障模式

雖然大病保險(xiǎn)承辦險(xiǎn)企的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和示范條款暫時(shí)還沒有正式對外公布，但這并沒有影響到各地推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的進(jìn)程。

從目前山東、青海公布的情況來看，基本上出現(xiàn)了兩種保障模式，即按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的模式和按病種進(jìn)行報(bào)銷的模式，這與保監(jiān)會(huì)此前的大病保險(xiǎn)示范條款A(yù)、B款的思路完全吻合。

以“山東版”的大病保險(xiǎn)為例，其主要是針對山東省的新農(nóng)合，在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上建立“二次補(bǔ)償”機(jī)制。據(jù)了解，山東省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資15元，對國家確定的20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年度山東省農(nóng)村居民人均純收入8000元以上的合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，其補(bǔ)償比例不低于50%，個(gè)人最高補(bǔ)償限額20萬元。

據(jù)悉，山東省確定的這20種疾病具體包括:兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等。

“青海版”大病保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員為保障對象，保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，籌集標(biāo)準(zhǔn)為年人均50元，個(gè)人不需要再繳費(fèi)。參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元以上時(shí)，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范疇，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%，民政救助對象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%。

據(jù)悉，廣西也將選擇按費(fèi)用的操作模式，據(jù)上述廣西的相關(guān)人士透露，“廣西版”的大病保險(xiǎn)也將會(huì)選擇按費(fèi)用的模式，其將覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保對像，而且也會(huì)設(shè)定起付線標(biāo)準(zhǔn)。比如新農(nóng)合的起付線5000元、7000起，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保10000元、12000元起等，但具體的起付線標(biāo)準(zhǔn)需政府確定。

業(yè)內(nèi)：按病種報(bào)銷或?yàn)檫^渡

某險(xiǎn)企的張先生認(rèn)為，按費(fèi)用的模式可能更實(shí)際一點(diǎn)，按病種最大的挑戰(zhàn)是原來的社保管理模式，按病種可能存在一些不透明的因素，而按費(fèi)用這種模式會(huì)比較透明。

陳先生認(rèn)為，對老百姓來說，如果按費(fèi)用報(bào)銷來說，其老百姓的普惠面會(huì)更大一些，能解決老百姓一部分醫(yī)療保障的問題；如果是大病或者按因病致貧來說的話，按病種會(huì)更好一些。他建言，由于現(xiàn)在中央的細(xì)則還沒有出來，地方政府也很迷茫，如果有一個(gè)相對比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對保險(xiǎn)公司來說會(huì)好一些。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，類似山東版按照病種來報(bào)銷的模式可能是一種過渡模式，其最終會(huì)向按費(fèi)用報(bào)銷過渡。事實(shí)上，此次山東的《意見（試行）》也明確指出，山東大病保險(xiǎn)的基本原則之一是 “堅(jiān)持試行起步，逐步過渡。先從患者負(fù)擔(dān)較重、療效確切、費(fèi)用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫(yī)療費(fèi)用過渡?！彪S著籌資水平不斷提高，將逐步擴(kuò)大保障范圍。

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