每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 李聽 發(fā)自上海    

每經(jīng)記者 李聽 發(fā)自上海

“中國商業(yè)健康保險的支出占全國醫(yī)療總費(fèi)用支出比例只有1.4%，而美國要占到商業(yè)保險、醫(yī)療支出33%，可見這個數(shù)字相差距離很大。”12月1日，中國保險行業(yè)協(xié)會會長金堅(jiān)強(qiáng)的講話“一石激起千層浪”。

事實(shí)上，隨著《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》等一系列政策的落地，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與構(gòu)建“多層次醫(yī)療保障體系”的時機(jī)趨于成熟，諸多保險商也加快了對商業(yè)健康險的布局，力求在2013年“邁出更大的步伐”。

從中國保監(jiān)會公布的前10月保費(fèi)數(shù)據(jù)來看，也顯示了這一重要變化趨勢的“信號”。數(shù)據(jù)顯示，今年前10月，健康險保費(fèi)收入732.6億元，同比增長25%；同時，健康險原保險賠付支出239億元，同比下降23%。而同期壽險原保費(fèi)收入僅增長1.67%，賠付支出則增長12%。

健康險年均增速超25%

“說到健康險市場，中國的商業(yè)健康險市場潛力巨大毋庸置疑。中國商業(yè)健康保險的支出占全國醫(yī)療總費(fèi)用支出比例只有1.4%，這個比例對于保險業(yè)而言是非常遺憾的，但同時又是讓人非常興奮的，說明這個市場的前景很大。”日前，一位保險公司總經(jīng)理室成員在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示。

事實(shí)上，在一系列政策刺激下，中國健康險市場正進(jìn)入快速發(fā)展期，多家保險公司已經(jīng)完成了2013年健康險產(chǎn)品布局的調(diào)研及產(chǎn)品討論。

以上海市場為例，已經(jīng)初步形成了人身險公司與專業(yè)健康險公司共同提供商業(yè)健康險服務(wù)的格局。專業(yè)健康險公司在提出“健康保障+健康管理”的理念基礎(chǔ)上，陸續(xù)推出了涵蓋醫(yī)療、疾病、長期護(hù)理等國際通行的保險產(chǎn)品，完善定點(diǎn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺，引入“健康評估、慢性病管理、家庭醫(yī)生、診療綠色通道”的服務(wù)項(xiàng)目。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在滬上走訪發(fā)現(xiàn)，在加快商業(yè)健康險方面，一些保險公司在市場調(diào)研的基礎(chǔ)上，推出了一系列覆蓋全面并可根據(jù)客戶需求進(jìn)行搭配的健康險產(chǎn)品；另一方面，一些合資公司將其成熟的全球醫(yī)療保險進(jìn)行“中國化”。也就是說，將主要的合作醫(yī)院調(diào)整為中國境內(nèi)醫(yī)院，同時降低部分保障項(xiàng)目保額比例，如此一來，其綜合保費(fèi)便能被中國的中等收入群體所接受，進(jìn)而提高其市場競爭力。

“隨著中國醫(yī)療保險體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，健康險在業(yè)務(wù)量、服務(wù)領(lǐng)域、供給主體、專業(yè)化水平方面有了很大提高。”一位健康險研究專家表示。

從2000年以來十多年的保費(fèi)收入看，商業(yè)健康險保費(fèi)收入從2000年的65.48億元上升到2009年的573.98億元，年均增長速度高達(dá)27.28%，高于同期保費(fèi)收入24.09%、人身險保費(fèi)收入26.48%的年均增長速度，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期名義GDP15.82%的增長速度。

從今年的數(shù)據(jù)來看，在壽險業(yè)務(wù)增速持續(xù)下滑的情況下，前10月健康險保費(fèi)收入依舊逆勢增長，同比增長25%。

“不過，近幾年來，商業(yè)健康險的保費(fèi)雖一直高速增長，但在整個保險業(yè)保費(fèi)收入的占比卻并不高，似乎一直沒有超過5%。”一位保險公司總經(jīng)理表示。

險企加速布局健康險

11月25日，太平洋保險與羅氏制藥、瑞士再保險公司簽署三方合作協(xié)議，力圖通過優(yōu)勢互補(bǔ)，提供更加完備的新一代健康保障產(chǎn)品與健康服務(wù)，以更好地滿足客戶多樣化的健康保障需求。

無獨(dú)有偶，11月初，新華保險投資設(shè)立的新華健康管理中心分別在西安和武漢開業(yè)，加快了其在健康保險領(lǐng)域的整體布局。借助健康管理中心平臺，新華保險完善了其“健康管理+醫(yī)療服務(wù)+護(hù)理服務(wù)”的健康產(chǎn)業(yè)鏈。

太平洋壽險常務(wù)副總經(jīng)理鄭韞瑜表示，從保險市場發(fā)展和政策導(dǎo)向來看，健康險發(fā)展已成為必然趨勢，將推動行業(yè)新一輪的增長。與全球領(lǐng)先的醫(yī)療保健企業(yè)及再保險公司的合作，將有助于提升太平洋保險在健康險領(lǐng)域內(nèi)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)開發(fā)能力、健康服務(wù)能力與風(fēng)險管理能力，實(shí)現(xiàn)從簡單銷售保險產(chǎn)品轉(zhuǎn)向提供綜合產(chǎn)品與服務(wù)的轉(zhuǎn)型。

不過，在《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者的市場調(diào)查中，不少保險公司從業(yè)人士反映，健康保險的風(fēng)險管理是一個“世界性難題”，原因是在醫(yī)療健康保健市場上廣泛存在著道德風(fēng)險和逆向選擇。作為一個非完全競爭的特殊市場，醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)學(xué)保健專業(yè)技術(shù)知識的壟斷性，造成了買賣雙方的信息不對稱。由于道德風(fēng)險偏高、逆向選擇嚴(yán)重、風(fēng)險控制難度較大等原因，健康保險的賠付率一直居高不下。

正是由于上述原因，從上世紀(jì)80年代開始，美國一些較大的傳統(tǒng)壽險公司主動退出了健康保險市場。各國的專業(yè)健康保險公司，如美國的藍(lán)盾、藍(lán)十字公司，無不通過某種機(jī)制安排，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，以最大的干預(yù)和控制醫(yī)療服務(wù)過程。

“在實(shí)踐中，成熟的保險公司在開發(fā)相關(guān)健康險時，都與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了戰(zhàn)略合作協(xié)議，以全程掌握和控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。”一位保險公司理賠部負(fù)責(zé)人表示。

四家專業(yè)健康險公司保費(fèi)井噴

從今年前10月的保費(fèi)收入情況來看，一個引人注意的現(xiàn)象，就是四家專業(yè)健康險公司出現(xiàn)了保費(fèi)井噴，與行業(yè)整體保費(fèi)增幅下滑形成鮮明對比。

數(shù)據(jù)顯示，今年前10月，人保健康實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入69億元，同比增長81%；昆侖健康實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2.47億元，同比增長278%；和諧健康實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1.07億元，同比增長7692%；平安健康實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入1.81億元，同比增長79%。

從2002年保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，到2005年以來人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康（現(xiàn)已更名為和諧健康）四家專業(yè)化健康險公司順利開業(yè)，中國健康保險專業(yè)化經(jīng)營漸入佳境。

盡管如此，賠付率波動較大依然對健康險公司的風(fēng)控體系提出挑戰(zhàn)?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者從一些開辦健康險的保險公司了解到，其健康險多處于收賠相抵、甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達(dá)300%。

“目前，健康保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間的合作多限于 ‘試點(diǎn)醫(yī)院’，理療機(jī)構(gòu)與保險公司‘風(fēng)險共擔(dān)，利潤共享’的激勵機(jī)制尚未建立，也鮮有保險公司自己投資組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更沒有法律上的權(quán)力對醫(yī)院的診療方案和服務(wù)費(fèi)用做出實(shí)質(zhì)性的更改。”針對健康險發(fā)展的一些困境，一位行業(yè)高管在與記者交流時表示：“另外，保險公司對醫(yī)療費(fèi)用的控制手段也比較單一，目前僅有起付線、封頂線、共保比例等手段對醫(yī)療服務(wù)的需求方進(jìn)行限制，而從醫(yī)療源頭上的有效控制比較少。加上精算技術(shù)薄弱、專業(yè)人才匱乏等原因，使得險企的風(fēng)控能力較差。”

對此，另一位保險行業(yè)高管對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“可以嘗試建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，對接保險行業(yè)和醫(yī)療部門兩大信息平臺，以解決風(fēng)控難題。”

而另外一位保險行業(yè)人士則表示：“可以由政府牽頭，包括醫(yī)療衛(wèi)生部門（含醫(yī)保辦）和保險監(jiān)管部門（含保險行業(yè)協(xié)會），嘗試建立相關(guān)信息交流交換和對接制度，包括醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格、非正常醫(yī)療費(fèi)用支出等信息。以上海為例，對接平臺可以由上海人身險綜合信息平臺與上海醫(yī)保平臺基于信息技術(shù)予以實(shí)現(xiàn)。利用信息技術(shù)將全市人身險信息進(jìn)行收益、處理和共享，以達(dá)到風(fēng)控目的。”

“隨著居民人口老齡化進(jìn)程的加速，目前健康險發(fā)展的困境有望打破。例如，以老年護(hù)理保障為例，就是目前社會基本醫(yī)療保險無法承擔(dān)之重。隨著老年人口的增加，致使繳費(fèi)人群減少、享受人數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用增長，這些因素給醫(yī)療保障基金平衡造成了多方面的壓力。這就急需建立多層次的醫(yī)療保障體系。這也為中國商業(yè)健康保險公司的發(fā)展提供了廣闊前景。”一位商業(yè)險公司總裁在接受 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者時表示。

“訂悅2013”—— 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》大征訂活動，訂報有禮。http://www.japandaiwa.com/corp/2013dingyue/index.html