每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 李聽(tīng) 發(fā)自上海    

每經(jīng)記者 李聽(tīng) 發(fā)自上海

日前，上海市發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)施意見(jiàn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 《通知》），鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。業(yè)內(nèi)人士表示，這標(biāo)志著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參與設(shè)立上海地區(qū)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、開(kāi)展與社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)合作方面將獲得良好機(jī)遇。

同時(shí)，記者也獲悉，《通知》提出大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，拓展社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)籌資渠道。加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)結(jié)算。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)并鼓勵(lì)探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于延伸健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈具有重大意義。

一位保險(xiǎn)學(xué)者對(duì) 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，保險(xiǎn)行業(yè)參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資或者參與公立醫(yī)院的改革，是很大的進(jìn)步，但從現(xiàn)實(shí)情況看，開(kāi)設(shè)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本非常高，從商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資實(shí)力來(lái)看，目前應(yīng)該有5~7家的保險(xiǎn)公司有能力投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“上海版”醫(yī)改新政解析

從上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的市衛(wèi)生局等十四部門(mén) 《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)施意見(jiàn)的通知》來(lái)看，“上海版”醫(yī)改新政內(nèi)容豐富，不僅包括鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)資本在高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)境外資本舉辦社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；也包括改善社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境等諸多舉措。

在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、賠付率過(guò)高等等問(wèn)題，一直是險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)中面臨的諸多困局。事實(shí)上，在英、德、美等發(fā)達(dá)國(guó)家的健康保險(xiǎn)集團(tuán)經(jīng)營(yíng)中，通過(guò)入股或直接建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)成利益共同體，成為消除過(guò)度醫(yī)療，減少醫(yī)療開(kāi)支的重要舉措。

如從DKV德國(guó)健康保險(xiǎn)公司來(lái)看，該公司從2001年開(kāi)始涉足醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資，投資金額占每年保費(fèi)收入的3%~4%，具體范圍包括門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理三部分。門(mén)診醫(yī)療方面，DKV公司采取建立全資子公司的方式；住院醫(yī)療方面，DKV公司投資德國(guó)兩大醫(yī)院管理集團(tuán)——SANA醫(yī)院集團(tuán)和Mediclin集團(tuán)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)住院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的掌控；長(zhǎng)期護(hù)理方面，DKV公司建立了兩家老年公寓。通過(guò)建立自有醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，DKV公司得以實(shí)現(xiàn)其在風(fēng)險(xiǎn)管理和成本控制上的優(yōu)勢(shì)地位。

業(yè)內(nèi)人士表示，事實(shí)上，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)，此政策在2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)時(shí)就已經(jīng)明確，然而在具體實(shí)施過(guò)程中，一些地方政府仍習(xí)慣于由政府自己辦理各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)，排斥商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與。從“上海版”醫(yī)改新政來(lái)看，《通知》提出，根據(jù)該市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，鼓勵(lì)、支持社會(huì)資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制。

“保險(xiǎn)+醫(yī)療”樣本解析

中國(guó)平安是國(guó)內(nèi)最早布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，也是涉及面最廣的保險(xiǎn)公司：從體檢機(jī)構(gòu)到高端診所，直到參與公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制重組，中國(guó)平安的觸角深入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的方方面面。早在2008年4月16日，中國(guó)平安與國(guó)內(nèi)最大的民營(yíng)體檢機(jī)構(gòu)慈銘體檢達(dá)成戰(zhàn)略合作協(xié)議。

2009年中旬，中國(guó)平安宣布旗下的平安信托與中山大學(xué)合資成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司，雙方分別持有80%和20%的股權(quán)。宜康的初期目標(biāo)是建立華南地區(qū)高端體檢及診斷中心，同時(shí)與珠三角知名醫(yī)院合作建立VIP病區(qū)和門(mén)診部，引進(jìn)香港特色的醫(yī)療服務(wù)，以建立自有的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

另一個(gè)例子是，2010年2月，人保健康北京分公司與北大人民醫(yī)院建立 “北京大學(xué)人民醫(yī)院人保健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”項(xiàng)目。按此項(xiàng)目，雙方在風(fēng)控、數(shù)據(jù)分析、客戶(hù)開(kāi)發(fā)與服務(wù)等多層次開(kāi)展合作。

一位保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作上還停留在初級(jí)階段。借力新醫(yī)改，保險(xiǎn)參股建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎來(lái)了難得的歷史機(jī)遇?！?/p>

從中國(guó)健康險(xiǎn)公司運(yùn)行的實(shí)際情況來(lái)看，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在2012年實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入862.8億元，健康險(xiǎn)賠付支出298.2億元，這在全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出總量中，可謂九牛一毛。

一位保險(xiǎn)公司總裁表示，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè) “世界性難題”，原因是在醫(yī)療健康保健市場(chǎng)上廣泛存在著道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。作為一個(gè)非完全競(jìng)爭(zhēng)的特殊市場(chǎng)，醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)學(xué)保健專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的壟斷性，造成了買(mǎi)賣(mài)雙方的信息不對(duì)稱(chēng)。從各國(guó)的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)看，無(wú)論是美國(guó)的藍(lán)盾和藍(lán)十字，還是德國(guó)的DKV公司，無(wú)不是通過(guò)某種機(jī)制安排，建立與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和合作關(guān)系，最大限度地干預(yù)和控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。未來(lái)，隨著中國(guó)保險(xiǎn)企業(yè)資本實(shí)力的提升，通過(guò)參股或控股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必將是實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保共贏的有效選擇。