每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

從去年8月24日起，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度，已經(jīng)周轉(zhuǎn)運(yùn)行了一整年的時(shí)間。

8月24日，曾參與該項(xiàng)政策制定的國(guó)家六部委主要負(fù)責(zé)人、已推出大病醫(yī)保細(xì)則的地方政府機(jī)構(gòu)代表及中國(guó)社科院世界社保研究中心、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)、北京大學(xué)等業(yè)內(nèi)專家齊聚一堂，共商大病醫(yī)保制度的可持續(xù)性發(fā)展前景。

中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，大病醫(yī)保制度在全國(guó)惠及人群已經(jīng)達(dá)到2億人。國(guó)內(nèi)已有27個(gè)省份發(fā)布了針對(duì)大病醫(yī)保制度的細(xì)則文件，地方在中央制度的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出了頗多延展創(chuàng)新。

但是，隨著制度的推進(jìn)，令人“憂心”的一些情況開始顯現(xiàn)，一名曾參與大病醫(yī)保制度制定的國(guó)家部委人士直言：“有些省份只定出17.5元的籌資水平，這以后怎么能進(jìn)行得下去呢？”

他認(rèn)為，合理的籌資水平標(biāo)準(zhǔn)，需要經(jīng)過進(jìn)一步合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y(cè)算，在政策的實(shí)際推進(jìn)過程中，逐步建立起動(dòng)態(tài)的籌資調(diào)節(jié)機(jī)制，才能對(duì)日后的大病保險(xiǎn)實(shí)際效果起到作用。

籌資水平令人“憂慮”

大病保險(xiǎn)作為按照收取保費(fèi)、支付保險(xiǎn)金這一保險(xiǎn)業(yè)基本機(jī)制來運(yùn)行的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，合理而精確的保費(fèi)是關(guān)鍵。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院的一份調(diào)查顯示，按照統(tǒng)籌程度，在已經(jīng)出臺(tái)政策的地方省市，出現(xiàn)兩類情況。

其中一類是全省城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即為達(dá)到城鄉(xiāng)兼顧、比較中和的標(biāo)準(zhǔn)。以湖北、廣西等省區(qū)為代表，除青海省人均籌資額達(dá)到50元外，其他省份所規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)來說并不高。另一類則與城鄉(xiāng)居民區(qū)別對(duì)待。其中，遼寧、安徽、吉林三省將農(nóng)村和城鎮(zhèn)區(qū)別對(duì)待，對(duì)農(nóng)村的標(biāo)準(zhǔn)略有降低。

隨著制度的推進(jìn)，令人“憂心”的一些情況開始顯現(xiàn)，“籌資水平這一項(xiàng)，是我很憂慮的地方”，曾參與大病醫(yī)保制度制定的一位國(guó)家部委人士直言：“有些省份，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額的5%～7%制定籌資標(biāo)準(zhǔn)，還有些地方甚至定出17.5元的籌資水平，這以后怎么能進(jìn)行得下去呢？”

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)認(rèn)為，籌資比例的制定關(guān)乎大病醫(yī)保的推行實(shí)效，需要經(jīng)過嚴(yán)格的測(cè)算，不能過分偏低，也不能一味攀高。

在籌資水平的測(cè)算上，需要考慮逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)以歐債危機(jī)、希臘債務(wù)危機(jī)為鑒，如果給政府部門肩上的石頭壓得過重，“總有一天會(huì)過渡到類似歐債危機(jī)的情況”，因此，應(yīng)該盡快取消“上不封頂”的制度要求。

曾有一名湖南某地人社部門負(fù)責(zé)人告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，如果籌資水平定得過高，財(cái)政系統(tǒng)恐怕難以支撐。

對(duì)此，上述國(guó)家部委人士表示，“有些地方擔(dān)心定高了，以后能不能支撐。鑒于大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸，和基本醫(yī)保密切相關(guān)，在基本醫(yī)保制度設(shè)計(jì)之初就已（鋪墊好），所以，我們能夠支撐大病醫(yī)保的籌資需求”。

動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制待建

作為一項(xiàng)已經(jīng)惠及2億人的醫(yī)療保障政策，如何在未來有針對(duì)性地解決上述已經(jīng)暴露出的問題，在資金籌集、政策銜接上取得可預(yù)期的效果？

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪中獲悉，有專家建議，在籌資機(jī)制的延伸上，可以首先從資金來源方面入手，可以推行專賬管理的方式，有利于確保資金管理的安全性。

以甘肅省為例，已經(jīng)提出“由省級(jí)財(cái)政部門依據(jù)當(dāng)年參保 （合）人數(shù)，按統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助資金中劃轉(zhuǎn)至省級(jí)財(cái)政大病保險(xiǎn)資金賬戶，實(shí)行轉(zhuǎn)賬管理。”

同時(shí)，拓展資金來源，可以將社會(huì)捐助納入其中。例如山西省提出“為穩(wěn)定并不斷放大大病保險(xiǎn)資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金依法接受各種形式的社會(huì)捐助。”

在大病保險(xiǎn)與相關(guān)政策的銜接上，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系不能單一依靠大病保險(xiǎn)，而是要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度三三者相結(jié)合。

在這一點(diǎn)上，部分地區(qū)已經(jīng)意識(shí)到問題所在，福建省就慈善機(jī)構(gòu)共同參與救助作用提出了細(xì)節(jié)性的操作流程規(guī)定。

在大病保險(xiǎn)與相關(guān)政策的銜接上，建立城鄉(xiāng)居民大病保障體系不能單一依靠大病保險(xiǎn)，而是要將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助制度三者相結(jié)合。

在制度可持續(xù)性前景的拓展上，還須協(xié)調(diào)大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的進(jìn)程。城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的制定前提和實(shí)施條件存在差異，不能全盤一概而論。

從目前來看，在全國(guó)范圍內(nèi)施行完全的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)一體化并不現(xiàn)實(shí)，在實(shí)際管理上存在很多困難。較為穩(wěn)妥的做法是，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線以及保障水平上針對(duì)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民作出詳細(xì)區(qū)分。

同時(shí)，為改進(jìn)現(xiàn)時(shí)部分地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用單一的結(jié)算辦法，廣東湛江社保局副局長(zhǎng)提出了可參照的操作模式，即普通疾病報(bào)銷由社保承擔(dān)，大病醫(yī)療補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)；實(shí)行按病種結(jié)算，將高值耗材費(fèi)用單列，建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊病種或重大疾病的報(bào)銷辦法。

而對(duì)于在保費(fèi)和賠付標(biāo)準(zhǔn)上的矛盾以及保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)難題，業(yè)內(nèi)人士指出，應(yīng)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與支付政策的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。