每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

當新醫(yī)改進入第六個年頭，全國范圍的醫(yī)改思路，正在以縣級公立醫(yī)院改革為突破點鋪開。

日前，《每日經(jīng)濟新聞》記者從財政部召開的一場會議上獲悉，縣級公立醫(yī)院改革 “將加快推進按病種付費，按人頭付費”。同時“充分發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用。醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償”。很顯然，此輪新醫(yī)改中，最重要的后盾之一無疑是“財政”。付費方式的改革，有望約束不合理醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長。

加快推進付費改革

自2012年后，縣級公立醫(yī)院改革詳盡的思路呈現(xiàn)出來。

記者從5部委4月4日下發(fā)的 《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中獲悉，未來的目標是，2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開。

按照中央財政 “將繼續(xù)按照每個縣300萬元的標準對第一批、第二批試點縣予以補助”的表態(tài)，記者粗略統(tǒng)計，單就這一項來說，中央財政投入將超過30億元。

在上述改革思路的大方向指引下，財政“花錢”的一個重要領域，體現(xiàn)在醫(yī)保投入中。

《每日經(jīng)濟新聞》記者對比2012年財政部負責人當時關于縣級公立醫(yī)院改革的發(fā)言發(fā)現(xiàn)，關于付費方式改革的措辭，產(chǎn)生了明顯的變化。

具體來看，財政部負責人在2012年透露的改革思路是 “積極推進醫(yī)保復合付費方式改革。即將目前實行的按服務項目付費，逐步轉變?yōu)榭傤~預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種方式相結合的復合付費方式，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療行為的激勵約束作用”。

而2014年財政部 《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》出臺后，措辭修改為“充分發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用。醫(yī)保基金通過購買服務對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務予以及時補償。加快推進按病種付費、按人頭付費等支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長”。

從“復合”到更明確的兩種支付方式改革，不難發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院改革的“財政”思路，開始走向精細化。

事實上，決策層運用于基層縣級公立醫(yī)院的醫(yī)保改革思路，在一線城市中已有體現(xiàn)，以北京為例，連續(xù)幾個月來，該市正在探索付費改革方式，其中就包括總額預付與DGR（按病種付費）。

人頭測算需基數(shù)支撐

順著目前的改革思路往下走，如何將財政的錢花到實處，“按人頭付費”是接下來要攻關的一大難點。

在醫(yī)改專家、北京大學中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩看來，為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，目前以總額預付為代表的支付方式，雖然方便在短期內明顯控制醫(yī)療費增長，但事實上，如果長期按照總額測算，很有可能產(chǎn)生單純按照費用指標，獎勵低效醫(yī)療機構，遏制高效醫(yī)療機構的弊端。“解決辦法是改變測算基礎，按人頭測算?！?/p>

中國人民大學醫(yī)改研究中心主任王虎峰曾在接受記者專訪時表示，就醫(yī)人頭測算需求來自兩個方面。一個是量，即就醫(yī)需求；一個是值，即醫(yī)療需求。

從量的角度來說，現(xiàn)在國內醫(yī)院還沒有實行嚴格的首診、分級診療及預約制度，所以對大醫(yī)院就醫(yī)的真正患者需求，不太容易掌握。特別處于一線城市的大的三甲醫(yī)院，患者結構復雜，來自全國各地，要想清晰算出準確的就診人數(shù)很困難。

再從值上來說，雖然這幾年國家一直在推行健康檔案，但是對人群的疾病譜、發(fā)病率等各方面的全面數(shù)據(jù)，還沒有很好地整合、把握，即就醫(yī)人群的醫(yī)療需求缺乏預測。

在上述情況下，測算出來的數(shù)據(jù)就不精確了。以總額預付為例，目前的總額測算大都是基于前3年的情況，測算指標不夠合理。因此，還需要對公立醫(yī)院的績效管理來補正。

再以一線城市北京為例，北京最近正在做一個有益的嘗試，就是在醫(yī)院的績效考核方面以及治療疾病的病種必須標化。另外DRG按病種付費，各醫(yī)院的情況及各種指標之間展開競爭，比如同樣是闌尾炎，讓甲乙丙多家醫(yī)院都拿出來對比，通過競爭性指標來尋找合理點，從而約束不合理醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長。