每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者王雅潔    

每經(jīng)記者王雅潔

自從十八屆三中全會(huì) “深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的宏觀導(dǎo)向明晰以來(lái)，醫(yī)療健康領(lǐng)域的改革發(fā)展熱度直升，一度體現(xiàn)在資本市場(chǎng)的“跑馬圈地”活動(dòng)中。

當(dāng)包括上市公司、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)乃至醫(yī)院在內(nèi)的多個(gè)主體在醫(yī)療健康領(lǐng)域且行且逐利時(shí)，醫(yī)療健康領(lǐng)域的消費(fèi)終端之一，患者的利益誰(shuí)來(lái)保障？看病貴、看病難的這一原始問(wèn)題何時(shí)才能得到解決？

要探究這一問(wèn)題，自然回歸到為病患提供多樣化醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)供應(yīng)方，也就是醫(yī)院，如何才能不再讓患者感覺看病貴、看病難？

帶著上述問(wèn)題，記者在由《每日經(jīng)濟(jì)新聞》主辦的2014年中國(guó)醫(yī)療改革資本論壇（貴陽(yáng)）召開前夕，先跳過(guò)涉及資本市場(chǎng)的醫(yī)療投資考量角度，轉(zhuǎn)而奔赴多個(gè)醫(yī)療健康領(lǐng)域的專業(yè)研討會(huì)、論壇及其他會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，捕捉業(yè)內(nèi)官員、權(quán)威專家等在不同場(chǎng)合共商醫(yī)改的核心信息，試圖從宏觀政策導(dǎo)向、實(shí)踐探索等多層次，多維度考量改革的必選項(xiàng)之一——醫(yī)院改革，尤其是公立醫(yī)院改革的未來(lái)道路。

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醫(yī)改鏡鑒·國(guó)家需要什么樣的醫(yī)改

公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)新標(biāo)胎動(dòng) 全國(guó)千余醫(yī)院將迎評(píng)估

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

作為新醫(yī)改的重頭戲之一，公立醫(yī)院改革牽動(dòng)人心。新醫(yī)改走到今天，國(guó)家究竟需要什么樣的公立醫(yī)院，高層欲對(duì)醫(yī)院改革如何評(píng)價(jià)？

日前，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪中獲悉，為破解公立醫(yī)院改革的體制機(jī)制問(wèn)題，決策層將從宏觀政策層面推出新政。

5月24日，在由中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)雜志社舉辦的第二屆中國(guó)縣市醫(yī)院論壇現(xiàn)場(chǎng)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年透露：“我們正在研究起草縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，衡量改革是否成功，相關(guān)文件將于近期下發(fā)。”

記者了解到，在縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系出臺(tái)后，國(guó)家部委還將細(xì)致部署有針對(duì)性的核心任務(wù)，而“核心任務(wù)”中的關(guān)鍵一項(xiàng)，是明確區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，為合理分配醫(yī)療市場(chǎng)資源有效發(fā)力。

除了從公立醫(yī)院層面直接入手推動(dòng)改革，引入社會(huì)資本形成多元化辦醫(yī)格局，管控醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)序激增，接下來(lái)，決策層還將大力推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)將出臺(tái)/

長(zhǎng)期以來(lái)，公益性弱化、規(guī)模擴(kuò)張無(wú)序化以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化低水平競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題，貫穿存在于公立醫(yī)院發(fā)展的進(jìn)程中。

為破解上述難題，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在籌劃出臺(tái)一系列最新的綜合改革試點(diǎn)評(píng)估細(xì)項(xiàng)，以期對(duì)公立醫(yī)院，尤其是縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)效作出權(quán)威評(píng)估。

根據(jù)決策層的規(guī)劃進(jìn)度安排，目前國(guó)家正在制定新版縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估體系，未來(lái)將對(duì)1011家試點(diǎn)縣醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括公益性的實(shí)踐程度、醫(yī)藥費(fèi)用的控制程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張的遏制程度、人民群眾的滿意度以及區(qū)域健康水平等。

“從改革的角度來(lái)說(shuō)，要最終評(píng)判的是系統(tǒng)的績(jī)效是否為最佳?，F(xiàn)在的情況是，我國(guó)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和績(jī)效都不錯(cuò)，但是系統(tǒng)的績(jī)效卻很差，出臺(tái)（縣級(jí)公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)指標(biāo)體系）要有效解決這個(gè)問(wèn)題。”梁萬(wàn)年表示。

他著重強(qiáng)調(diào)，新版評(píng)價(jià)體系將追求區(qū)域醫(yī)療系統(tǒng)的最佳績(jī)效，而非單個(gè)醫(yī)院的單體績(jī)效。

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)公立醫(yī)院改革分別從城市公立醫(yī)院和縣級(jí)公立醫(yī)院兩頭并進(jìn)。全國(guó)已經(jīng)有34個(gè)城市分批推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

在此基礎(chǔ)上，梁萬(wàn)年認(rèn)為，接下來(lái)城市公立醫(yī)院改革要在城市區(qū)域范圍內(nèi)，構(gòu)建一個(gè)有效的服務(wù)體系，區(qū)分好政府和市場(chǎng)的責(zé)任，真正形成分級(jí)診療的就醫(yī)新秩序。“同時(shí)，城區(qū)醫(yī)療資源的配置得以優(yōu)化，公共衛(wèi)生的功能得以加強(qiáng)，區(qū)域內(nèi)人群的健康指標(biāo)得到真正的改善，老百姓的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)真正下降，這是評(píng)價(jià)改革的幾項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。我們正在研究制定公立醫(yī)院改革的具體實(shí)施意見，給這34個(gè)試點(diǎn)城市劃定目標(biāo)，包括他們必須要做哪些改革、秉行什么原則。”

而在縣級(jí)公立醫(yī)院改革方面，今年全國(guó)已有超過(guò)50%的試點(diǎn)縣進(jìn)行了改革。2015年，縣級(jí)公立醫(yī)院改革將全部推開。

梁萬(wàn)年直言，此次縣級(jí)公立醫(yī)院改革的一個(gè)核心問(wèn)題是體制機(jī)制的改革，改革成效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性是否回歸，老百姓的健康問(wèn)題是否大部分在區(qū)域內(nèi)解決，醫(yī)護(hù)人員的積極性是否得到了調(diào)動(dòng)。

“改革的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不是看醫(yī)院有多少教授和專家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看縣級(jí)公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度、政府職責(zé)的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度。這和傳統(tǒng)的指標(biāo)有很大差別。”他說(shuō)。

區(qū)域規(guī)劃提上日程/

在即將出臺(tái)新政的同時(shí)，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，決策層對(duì)政策出臺(tái)之后的任務(wù)部署，亦在同步展開。

上述任務(wù)的細(xì)項(xiàng)之一，首先是要明確區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，準(zhǔn)確定位縣級(jí)公立醫(yī)院的功能地位，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)以及縣域內(nèi)的醫(yī)療資源配置。接下來(lái)，監(jiān)管部門將督促地方將政府辦醫(yī)的職責(zé)落到實(shí)處，具體則包括基本建設(shè)、社會(huì)購(gòu)置、學(xué)科建設(shè)、離退休人員的符合國(guó)家政策的補(bǔ)助等。

與落實(shí)政府辦醫(yī)相對(duì)應(yīng)的是，社會(huì)辦醫(yī)的政策環(huán)境亦將持續(xù)放寬，其中包括國(guó)家部委對(duì)商保發(fā)展的支持。

“只有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠發(fā)展起來(lái)，在某種程度上來(lái)說(shuō)，我們的社會(huì)力量辦醫(yī)才能夠得以健康可持續(xù)地發(fā)展。”梁萬(wàn)年認(rèn)為，反過(guò)來(lái)說(shuō)，只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位更加崛起，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能夠健康可持續(xù)。

特別重要的是，要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院，尤其是對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用。梁萬(wàn)年說(shuō)，“這是未來(lái)一個(gè)非常重要的方向。”

記者還了解到，接下來(lái)，公立醫(yī)院的改革要以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，取消藥品加成，以此拉動(dòng)人事分配、管理、評(píng)價(jià)等綜合改革。

在梁萬(wàn)年看來(lái)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在補(bǔ)償機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，“總體來(lái)看，一定要遵循‘總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位’這16字原則，在醫(yī)院總收入保持不變的情況下，真正把藥品、耗材、檢查的費(fèi)用降低，大幅度提升反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，標(biāo)志就是醫(yī)院現(xiàn)在的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。”

權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，現(xiàn)在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，有60%、70%來(lái)自藥品和耗材。“要把這部分收入壓到30%以下，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升到60%以上。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是公立醫(yī)院改革的突破點(diǎn)，其中，增加的費(fèi)用部分要和醫(yī)保支付相銜接，老百姓的負(fù)擔(dān)不增加。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

（實(shí)習(xí)生劉傳奇對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

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醫(yī)改鏡鑒·國(guó)家需要什么樣的醫(yī)院

糾正公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張 醫(yī)療市場(chǎng)資源配置規(guī)劃將出臺(tái)

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

一項(xiàng)專門針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)資源配置的宏觀規(guī)劃即將出臺(tái)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，5月24日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃與信息司司長(zhǎng)侯巖在“發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)療實(shí)踐——21世紀(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)峰會(huì)·2014”參會(huì)過(guò)程中透露，目前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在制定《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015~2020年）》，希望能夠借此優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，指導(dǎo)各地制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，“對(duì)公立醫(yī)院既要合理把控總體規(guī)模，確定千人口公立醫(yī)院床位數(shù)，作為約束性指標(biāo)，又要控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模，糾正盲目擴(kuò)張的趨向。”

資源分布結(jié)構(gòu)不合理

在上述峰會(huì)及其論壇上，不止一位專家和醫(yī)院人士對(duì)記者表達(dá)出醫(yī)療市場(chǎng)資源依舊不夠優(yōu)化，不能滿足患者需求的隱憂。

據(jù) 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解，2004年~2013年，全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年增長(zhǎng)率為1.5%，醫(yī)務(wù)人員的年增長(zhǎng)為4.9%，床位數(shù)增速則是7.34%。同期，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由39.91億人次增加到73.14億人次，將近翻倍，年均增長(zhǎng)率為6.96%；住院人數(shù)由6657萬(wàn)人增加到1.91億人，幾乎增加了2倍，年均增長(zhǎng)率為12.42%。

透過(guò)這組數(shù)字可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源增長(zhǎng)落后于患者需求的現(xiàn)象非常明顯。侯巖直言，我國(guó)醫(yī)療資源總量不足，質(zhì)量有待提高，而且資源分布結(jié)構(gòu)不合理。而且公立醫(yī)院無(wú)序的規(guī)模擴(kuò)張也令人頭疼。她認(rèn)為，公立醫(yī)院的擴(kuò)張主要表現(xiàn)在床位規(guī)模和大型設(shè)備配置兩方面，在國(guó)際上沒有這種情況。

“2010年，在全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院中，擁有1000張床位的醫(yī)院是45家，到2012年已經(jīng)達(dá)到112家。”侯巖透露。

事實(shí)上，“無(wú)序擴(kuò)張只是一種現(xiàn)象”，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，“在很大程度上與利益機(jī)制有關(guān)，公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)沒有建立起合理的補(bǔ)償機(jī)制，正是改革各方需要面對(duì)的問(wèn)題，也是需要深層次改革來(lái)破解的問(wèn)題。”

根據(jù)侯巖的預(yù)估，到2020年，我國(guó)居民平均年就診次數(shù)將達(dá)到5.5~6次，住院率將達(dá)到14%~16%，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾將進(jìn)一步加??；而且隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)、老齡化程度的不斷加劇以及生育政策的調(diào)整，部分地區(qū)資源不足的矛盾將更加突出，康復(fù)、老年護(hù)理、婦幼等薄弱環(huán)節(jié)將更為凸顯。

“今后的發(fā)展思路應(yīng)立足于宏觀調(diào)控下適度有序發(fā)展，重在調(diào)整結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)整合，促進(jìn)均衡。”侯巖指出，為了優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在制定 《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要 （2015~2020年）》。在醫(yī)療資源總體布局上，在不同的屬地層級(jí)實(shí)行資源梯度配置，地市級(jí)及以下，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生按照人口規(guī)模和服務(wù)半徑均優(yōu)化布局，省級(jí)和國(guó)家級(jí)分區(qū)域、按需求重點(diǎn)布局。更重要的是，在首都經(jīng)濟(jì)圈、長(zhǎng)三角、珠三角等具備一體化發(fā)展條件的地區(qū)，未來(lái)將探索打破行政區(qū)劃的限制，跨區(qū)域統(tǒng)籌設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

將進(jìn)行人事薪酬改革

在推動(dòng)醫(yī)院資源構(gòu)建以及合理優(yōu)化的基礎(chǔ)上，身處醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系當(dāng)中的醫(yī)生，其改革亦不能忽視。

黨的十八屆三中全會(huì)曾特別提出，“要建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事、薪酬制度。”

根據(jù)記者在采訪中獲悉的信息，目前，有關(guān)部委正在研究推行編制備案制度，即從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進(jìn)能出、能上能下。在此基礎(chǔ)上，要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會(huì)保障體系，逐漸讓醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會(huì)人，讓醫(yī)生的自由流動(dòng)有強(qiáng)大的保證。因?yàn)槿耸轮贫鹊母母锊煌苿?dòng)，其他改革就很難推動(dòng)起來(lái)。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年透露，目前，相關(guān)部門正在制定醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革。目前各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預(yù)算管理等。從院長(zhǎng)層面來(lái)說(shuō)，今后公立醫(yī)院的院長(zhǎng)要推行聘用制、職業(yè)化和現(xiàn)代化。

“總體要求是要讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)。他們有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，才能有尊嚴(yán)。醫(yī)生薪酬制度改革是改革的重要環(huán)節(jié)，必須要承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的特殊性，要承認(rèn)醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高情感、終身學(xué)習(xí)、要求硬的行業(yè)。醫(yī)務(wù)人員的薪酬必須要適當(dāng)?shù)靥岣?，要和行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、貢獻(xiàn)相適應(yīng)。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

隨著改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院院長(zhǎng)、醫(yī)生的評(píng)價(jià)也將發(fā)生變化。梁萬(wàn)年稱，評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的最核心標(biāo)準(zhǔn)是公益性的程度，老百姓的滿意度以及醫(yī)療費(fèi)用的控制，“評(píng)價(jià)院長(zhǎng)的最核心指標(biāo)是看他對(duì)政府職責(zé)的實(shí)現(xiàn)程度，要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。對(duì)于評(píng)價(jià)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一定要擯棄拿技術(shù)性工作來(lái)單獨(dú)評(píng)價(jià)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。”

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醫(yī)改鏡鑒·醫(yī)生需要什么樣的醫(yī)院

醫(yī)生眼中的職業(yè)改革：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)釋放更多資源

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

在謹(jǐn)慎嘗試推進(jìn)醫(yī)生人才流動(dòng)方面的宏觀政策之時(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以及探索自由職業(yè)醫(yī)師在國(guó)內(nèi)已然出現(xiàn)。

上海沃德醫(yī)療中心首席血管專家、和睦家血管外科專家張強(qiáng)，即是探索自由職業(yè)的一位醫(yī)生。

在醫(yī)生眼中，他們又需要什么樣的醫(yī)院？5月24日，張強(qiáng)在“發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)療實(shí)踐——21世紀(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)峰會(huì)·2014”上，通過(guò)自身的創(chuàng)新職業(yè)模式，為國(guó)內(nèi)日后探索醫(yī)師這一醫(yī)療市場(chǎng)資源的流動(dòng)提供范本。

從體制內(nèi)出走之后/

縱觀近幾年的新醫(yī)改進(jìn)程，如何準(zhǔn)確詮釋新醫(yī)改中的自由團(tuán)隊(duì)價(jià)值？透視張強(qiáng)的經(jīng)歷，或可發(fā)現(xiàn)個(gè)中邏輯。

2013年1月1日，張強(qiáng)正式探索自由職業(yè)。“說(shuō)句實(shí)在話，當(dāng)時(shí)還是下了很大的決心，我覺得自由職業(yè)一定是中國(guó)未來(lái)醫(yī)療方面，醫(yī)生的一個(gè)選擇，是作為人生的一個(gè)探索。”

張強(qiáng)最早的一份簽約，對(duì)象是上海沃德醫(yī)療中心。2013年下半年，他同時(shí)又簽約了北京和睦家醫(yī)院。

放棄體制內(nèi)的工作模式，并沒有降低或者減少?gòu)垙?qiáng)的工作量。今年4月，他又和上海和睦家醫(yī)院簽署多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，簽約后的第二天就在上海和睦家醫(yī)院做了兩臺(tái)手術(shù)。

“手術(shù)時(shí)大家配合非常好，這是我的職業(yè)背景。而且和睦家醫(yī)院發(fā)展非?？欤∪嗽鲩L(zhǎng)非常迅猛。”張強(qiáng)對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。

其脫離體制內(nèi)走向自由執(zhí)業(yè)的具體流程，大致如下：脫離體制內(nèi)、簽約醫(yī)院、自建團(tuán)隊(duì)、選擇醫(yī)院。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，目前“張強(qiáng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，已經(jīng)和傳統(tǒng)意義上的公立醫(yī)院有了明顯區(qū)別。在這些公立醫(yī)院，每個(gè)人都是將來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)者，上升通道只有一條，所以在工作職責(zé)上，存在一定的沖突。

而張強(qiáng)脫離體制后構(gòu)建的團(tuán)隊(duì)，擁有一個(gè)專家醫(yī)生，一個(gè)醫(yī)生助理，每個(gè)專家有一個(gè)秘書，24小時(shí)跟病人保持聯(lián)系。病患不用擔(dān)心，病人難以找到或者找不著醫(yī)生的狀況。術(shù)前術(shù)后都有專門的秘書來(lái)完成，給醫(yī)生充分的專業(yè)工作時(shí)間，實(shí)踐證明，這種探索帶來(lái)了非常高的團(tuán)隊(duì)效率。

如果放在全球范圍來(lái)看，醫(yī)生的角色和職業(yè)形式，實(shí)際上比較豐富。傳統(tǒng)形式是，過(guò)去在國(guó)內(nèi)，大部分的醫(yī)生只是一種形式，在獲得醫(yī)生執(zhí)照之后，可以開私人診所。再者是，選擇簽約醫(yī)生集團(tuán)，相當(dāng)于醫(yī)生的經(jīng)紀(jì)公司，幫助醫(yī)生打理醫(yī)院之外的事情，這是在國(guó)際上比較流行的做法。還有一部分醫(yī)生選擇受雇于私立醫(yī)院，當(dāng)他獲得一個(gè)充分收入的時(shí)候，他會(huì)非常忠誠(chéng)。

最后一種就是社會(huì)公立醫(yī)院，目前這在中國(guó)是主流，在西方國(guó)家可能是相對(duì)比較少的。“現(xiàn)在再回顧我自己以前做雇員時(shí)候的照片，我們更像流水線上的工人，而現(xiàn)在自由職業(yè)的我，更需要自己的品牌。”張強(qiáng)回憶道。

自由職業(yè)的嘗試，給他帶來(lái)的變化，還體現(xiàn)在私人生活中。張強(qiáng)認(rèn)為，只有家庭才是持續(xù)而強(qiáng)大工作的動(dòng)力，如果家庭管理不好，怎么管理病人，所以這是一個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變。除了家庭成員的照片，在他的辦公室里，還有他的病人畫給他的漫畫。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)關(guān)鍵所在/

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪新醫(yī)改的過(guò)程中獲悉，目前，自由職業(yè)只是作為一種專業(yè)從業(yè)創(chuàng)新形式存在，并無(wú)詳實(shí)的法規(guī)支撐，和業(yè)內(nèi)通俗意義上的“走穴”有異曲同工之妙。

正如張強(qiáng)所言：“我們?cè)谧杂陕殬I(yè)這個(gè)市場(chǎng)土壤里，目前還不是很好的時(shí)候，可以通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式來(lái)釋放一些勞動(dòng)力。”

最直觀地說(shuō)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將改變病人的看病模式，如果醫(yī)生這種市場(chǎng)資源流動(dòng)起來(lái)，醫(yī)療市場(chǎng)供不應(yīng)求的狀況就能得到緩解，病人半夜排隊(duì)，為了一個(gè)專家號(hào)苦苦守候的狀況亦隨之得以緩解。

在釋放醫(yī)生這種醫(yī)療市場(chǎng)資源之后，進(jìn)一步被優(yōu)化配置的醫(yī)師，將有機(jī)會(huì)參與到患者體驗(yàn)主導(dǎo)的模式中來(lái)，更多地為病人著想。

中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南亦認(rèn)為，醫(yī)學(xué)專家若能夠在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)，一定程度上可以化解醫(yī)療資源分布不均帶來(lái)的看病難問(wèn)題。

但是目前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是，中國(guó)醫(yī)生身份是“單位人”，而不是“社會(huì)人”，這是自由流動(dòng)的最大障礙。只有讓醫(yī)生逐漸由 “單位人”過(guò)渡到“社會(huì)人”，才能使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落到實(shí)處。

具體來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)主要依靠用人單位的投入，政府的投入是以單位為基礎(chǔ)實(shí)施的。教學(xué)、科研資源主要集中在大型公立醫(yī)院。醫(yī)生在學(xué)術(shù)圈中的地位與所在醫(yī)院的影響力密切相關(guān)。

醫(yī)生的成長(zhǎng)離不開醫(yī)院的平臺(tái)，醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)自優(yōu)質(zhì)的人力資源。因此，多年來(lái)醫(yī)院一直把醫(yī)生視為自己的資產(chǎn)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如果全面鋪開，醫(yī)院將面臨核心競(jìng)爭(zhēng)力分流的風(fēng)險(xiǎn)。

除了單位壓力，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)也是繞不開的難點(diǎn)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，?？漆t(yī)生做完手術(shù)后，其他環(huán)節(jié)有專人負(fù)責(zé)善后。而中國(guó)的主刀醫(yī)生要從頭至尾負(fù)責(zé)一名住院病人，中間哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都要承擔(dān)責(zé)任。

據(jù)了解，由于財(cái)政投入不足，部分公立醫(yī)院一度未曾給醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)療賠償時(shí)，多數(shù)醫(yī)院采取醫(yī)院和科室分擔(dān)制，科室承擔(dān)費(fèi)用大部分由責(zé)任醫(yī)師埋單。這種情況下，很多醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)心存顧慮。

醫(yī)療質(zhì)量如何保證？醫(yī)療責(zé)任誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？這些都是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵問(wèn)題，需要有關(guān)部門盡快從政策層面作出細(xì)致規(guī)定。蔡江南在今年全國(guó)兩會(huì)期間對(duì)記者表示，同時(shí)需要在人事編制制度上改革，這樣醫(yī)生這種市場(chǎng)資源才能真正流動(dòng)起來(lái)，進(jìn)而緩解醫(yī)療市場(chǎng)上的供需矛盾。

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醫(yī)改鏡鑒·院長(zhǎng)需要什么樣的醫(yī)院

院長(zhǎng)眼中的醫(yī)院改革：明確定位 搭建高水平醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

正當(dāng)部委規(guī)劃宏觀層面的調(diào)控改革新政時(shí)，換個(gè)角度來(lái)探究問(wèn)題，身為被改革的主體，包括部分公立醫(yī)院在內(nèi)的大型綜合公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人，又需要什么樣的醫(yī)院？

中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管醫(yī)院院長(zhǎng)、心血管重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、國(guó)家心血管疾病臨床研究中心主任、衛(wèi)生計(jì)生委心血管疾病再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、法國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士胡盛壽在5月24日專門就大型綜合醫(yī)院改革問(wèn)題，從實(shí)踐操作的角度提出自己的改革建言。

隨著國(guó)家醫(yī)保水平的提升，以及日益激增的病人頻頻涌入大醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象出現(xiàn)，胡盛壽認(rèn)為，在這種情勢(shì)下，業(yè)內(nèi)必須反思這部分大型綜合性醫(yī)院的功能定位究竟是什么。

而且，進(jìn)一步從臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度探究，未來(lái)有關(guān)部門大范圍的干預(yù)、預(yù)警預(yù)測(cè)以及制度的研究是未來(lái)中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)要解決的問(wèn)題。

創(chuàng)新研究機(jī)制/

長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)療資源一直達(dá)不到有效下沉的愿景。根據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者此前采訪的信息，即使推出多年的醫(yī)聯(lián)體，截至目前，亦在躑躅中前行，尚未形成規(guī)?；姆旨?jí)診療體制。通俗地講，這一問(wèn)題，直接導(dǎo)致了大醫(yī)院“人滿為患”的尷尬局面。

為求破解之道，首先應(yīng)該回溯本源，追問(wèn)大型公立醫(yī)院究竟應(yīng)該如何發(fā)展。

事實(shí)上，公立醫(yī)院的天職，一個(gè)非常重要的核心目標(biāo)就是確?；踞t(yī)療服務(wù)的供給，所以各級(jí)各類公立醫(yī)院最核心的目標(biāo)是基本醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)然包括公共衛(wèi)生。

在上述基礎(chǔ)上，不同級(jí)別，不同類型的公立醫(yī)院，可能有其他的附加責(zé)任，比如一些大型公立醫(yī)院可能有教學(xué)、科研、人才培養(yǎng)等職責(zé)。

正如梁萬(wàn)年日前所言，“如果公立醫(yī)院上下通吃、包打天下，從基本到特殊全部吞下去，那這樣定位肯定不明晰。定位不明晰，政府的職能很難說(shuō)清楚。另外遇到社會(huì)資本辦醫(yī)，也很難有空間讓它健康可持續(xù)發(fā)展，這是非常重要的一點(diǎn)。”

在明確大型綜合性醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)上，接下來(lái)就是深入構(gòu)建大醫(yī)院本應(yīng)有的科研領(lǐng)頭者功能。

胡盛壽從一名專業(yè)人士的角度建言，如果要想構(gòu)建高水平的醫(yī)學(xué)研究，必須創(chuàng)新目前的機(jī)制。

一個(gè)主要的問(wèn)題在于，目前大醫(yī)院科室過(guò)度的細(xì)化，導(dǎo)致了分散局面的產(chǎn)生，各自為政，缺乏交叉融合，針對(duì)這一點(diǎn)，胡盛壽從實(shí)踐層面作出了一個(gè)探索，也就是嘗試把小規(guī)模的科室進(jìn)行整合，形成一些重點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué)研究中心，進(jìn)而形成了在科研和臨床相輔相成這樣一個(gè)基本的工作關(guān)系。

而且，關(guān)鍵還要保證這種中心能夠?qū)嵤?，進(jìn)一步開始探索實(shí)行雙軌制，也就是病房和中心之間區(qū)分清楚，病房主任是醫(yī)療工作的第一責(zé)任人。而大醫(yī)院最重要的工作還在醫(yī)療上，中心主任是學(xué)科發(fā)展的第一責(zé)任人，分清其責(zé)任，將二者進(jìn)行有效區(qū)分，在資源配置，準(zhǔn)確預(yù)估將來(lái)可能面臨的問(wèn)題，比如不同科室對(duì)硬件設(shè)施以及醫(yī)學(xué)設(shè)備的投資要求等，將起到事半功倍的效果。

反過(guò)來(lái)看，如果不探索上述雙軌制，每一個(gè)教授都去要設(shè)備要場(chǎng)地，身為最高管理層的院長(zhǎng)就很難作出決策，所以須在這兩者之間展開有效的區(qū)分。

調(diào)整人才布局/

“簡(jiǎn)單說(shuō)中國(guó)的醫(yī)改對(duì)國(guó)家級(jí)、省級(jí)研究中心，定位和目標(biāo)非常明確。我們這里的體會(huì)，科研文化兩棲人才建設(shè)是國(guó)家醫(yī)學(xué)研究中心的一個(gè)關(guān)鍵。就我們的目標(biāo)而言，應(yīng)該講任務(wù)蠻艱巨，但是任重而道不遠(yuǎn)。”

進(jìn)一步細(xì)化探究，在功能定位這一系列大方向明確的基礎(chǔ)上，持續(xù)的實(shí)踐探索還要深究至人才機(jī)制構(gòu)建的層面上。

在實(shí)踐推進(jìn)雙軌制和大醫(yī)院科室中心整合制的基礎(chǔ)上，接下來(lái)應(yīng)該重點(diǎn)培養(yǎng)所謂的兩棲人才，也就是兩棲復(fù)合型人才。胡盛壽拆分闡釋道，從醫(yī)師類型來(lái)看，一個(gè)老大夫，不一定是一個(gè)好的學(xué)科帶頭人，以后加大力度培養(yǎng)所謂復(fù)合型人才才是必須。

而在過(guò)去幾年當(dāng)中，依舊以阜外的實(shí)踐探索為例，已經(jīng)培養(yǎng)出了一批45歲以下的醫(yī)師隊(duì)伍。這部分醫(yī)師臨床性很強(qiáng)，學(xué)科研究又有一定功底，這些人來(lái)作為將來(lái)專業(yè)領(lǐng)域帶頭人較為合適。

根據(jù)學(xué)科的發(fā)展需要，大醫(yī)院需要制定出針對(duì)性的計(jì)劃。“比如說(shuō)在阜外醫(yī)院，我缺的是心血管學(xué)者代謝異常，或者細(xì)胞代謝異常，就需要 （引進(jìn)這方面的人才）。”胡盛壽認(rèn)為，有針對(duì)性地引進(jìn)一些人才，強(qiáng)化所謂的資源配置和激勵(lì)機(jī)制，以期夯實(shí)孵化器的作用。

從醫(yī)保基金的使用成效上來(lái)看，專業(yè)基金應(yīng)該重點(diǎn)提供給相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)科帶頭人，并倡導(dǎo)所謂的自主研究和國(guó)家層面的一些基金去自主申請(qǐng)。“畢竟實(shí)施一項(xiàng)資源配置就要對(duì)應(yīng)拿出一樣?xùn)|西，否則這個(gè)資源就要浪費(fèi)。”

以阜外的實(shí)踐考量為例，接下來(lái)，在調(diào)整布局和人才結(jié)構(gòu)搭建方面，將實(shí)行重點(diǎn)轉(zhuǎn)移的路線。

“比如像內(nèi)分泌科室，我們探索將心血管和糖尿病聯(lián)系在一起，專門搞了有針對(duì)性的團(tuán)隊(duì)，去做對(duì)應(yīng)的疾病前期干預(yù)，使得少得冠心病和不得病。”胡盛壽直言，目前在這種操作模式上，相對(duì)缺乏專業(yè)型的人才。

另外，在資源標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)上，考慮到現(xiàn)在疾病愈加朝著所謂的視頻化來(lái)發(fā)展，未來(lái)需要建高水平的分子診療中心。而分子診療醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多大的科學(xué)中心都已經(jīng)建立起了所謂的高通基因檢測(cè)。

結(jié)合中國(guó)的實(shí)踐情況來(lái)看，阜外已經(jīng)建立起了中國(guó)心血管的中心，接下來(lái)，就要繼續(xù)結(jié)合目標(biāo)人群，針對(duì)性開展臨床研究，充分發(fā)揮所有資源的優(yōu)勢(shì)，才能真正為大醫(yī)院未來(lái)準(zhǔn)確的功能定位及良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。