每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 涂穎浩 黃俊玲發(fā)自上海、北京    

每經(jīng)記者 涂穎浩 黃俊玲發(fā)自上海、北京

長期以來，老百姓中流傳著所謂“投保容易、理賠難”的說法，在不少保險業(yè)內(nèi)人士看來，之所以存在這樣的“誤解”，是源于大家對保險產(chǎn)品或投保流程不熟悉。

近日，一則保險理賠新聞廣受關注：山東禹城的李堂民失蹤數(shù)十天后，被發(fā)現(xiàn)已駕車掉入河中溺死。死者生前在五家保險公司投保了意外險，共涉及950萬元的交通意外身故保險金。隨著當事人家屬理賠程序的展開，涉及的山東省5家保險公司中有4家給出了 《拒絕給付通知書》，以投保時客戶“未如實告知真實的財務狀況”、“未如實告知同業(yè)投保情況”兩大理由，聯(lián)合拒賠。

此事一經(jīng)報道便引起了網(wǎng)友廣泛關注和熱烈討論，多數(shù)網(wǎng)友認為保險公司是在“推卸責任”。也有不少人開始擔憂，同樣的事情會不會發(fā)生在自己購買的產(chǎn)品中。

保險公司的上述兩條理由是否站得住腳？客戶買保險是否需要告知保險公司自身財務狀況等資料呢？就此，《每日經(jīng)濟新聞》記者進行了多方調(diào)查。

事件回顧：千萬元理賠拒付風波/

交通事故保險理賠并不鮮見，這個事件之所以成為網(wǎng)絡熱點，主要是當事人購買的多份人身保險理賠總額高達近1000萬元。

據(jù)山東當?shù)孛襟w報道，這起交通事故的當事人名叫李堂民，今年2月26日，李堂民駕駛私家車掉進黃河內(nèi)死亡。對于死亡原因，交警部門和李堂民家人申請的司法鑒定都給出了類似的結論，排除了自殺、他殺及酒后駕駛，最終死因是溺水窒息死亡。死者生前共在5家保險公司投了五份保險，涉及近1000萬的交通意外身故保險金。

對于為何會買5份保險？李堂民的家屬稱，34歲的李堂民做吊車租賃生意，屬于高風險行業(yè)，多買幾份保險是為讓家庭多一份保障。“2013年，他一個同行兼朋友從吊車上跌落，成了植物人。這件事對全家人觸動特別大，都催著他買保險。”2013年年底，李堂民開車在高速公路齊河段發(fā)生交通事故，本人受了很大刺激，所以又買了幾份保險。

據(jù)悉，2003年12月30日~2014年2月13日期間，李堂民陸續(xù)購買了5家保險公司的多份產(chǎn)品，分別為天安人壽保險的《安行天下兩全保險》、泰康人壽保險的 《泰康萬里無憂兩全保險》、太平人壽保險的《太平百萬駕年華兩全保險》和《太平附加百萬駕年華意外傷害保險》、信泰人壽保險的《愛駕寶兩全保險》和國華人壽保險的《國華暢行無憂兩全保險》，保額分別為20萬元、15萬元、30萬元、10萬元及20萬元。

根據(jù)上述保險合同約定，若被保險人交通意外身故時未滿75周歲（有公司規(guī)定70周歲），交通意外身故保險金的數(shù)額為本合同保險金額的10倍。李堂民共在上述5家保險公司投保95萬元，交通意外身故意味著保險公司需賠付950萬元。

然而，在李堂民出險后，隨著當事人家屬理賠程序的展開，涉及的山東省5家保險公司中有4家齊刷刷地給出了《拒絕給付通知書》，并提請有關部門啟動司法調(diào)查程序。

《拒絕給付通知書》陳述的理由有二，一是投保時投保人及被保險人未向保險人如實告知真實的財務狀況；二是投保時投保人及被保險人未向保險人如實告知在同業(yè)保險公司投保情況。

對于“未如實告知真實的財務狀況”，保險受益人——李堂民的家屬說法是“房貸、車貸、工程設備等有可能是貸款，誰知道買保險的時候都要一一說清呢？”

對于保險公司將“未如實告知在同業(yè)保險公司投保”作為拒賠理由，家屬反訴：“買保險的時候，簡單問答幾下就可以完成購買，當你理賠的時候，反而都成了拒賠的依據(jù)？”

事實上，據(jù)媒體報道，此次事件涉及的幾家保險公司在合同中并不是都包含以上兩點提示。在此案涉及的泰康人壽和太平人壽保險合同中，在被保險人告知欄一項中，詢問當事人 “目前是否已經(jīng)購買或正在申請本公司或其他保險公司的人身保險”，保單上為“否”；在財務告知欄里詢問是否有借貸，顯示為“否”。天安人壽保險只有 “同業(yè)告知”一項，其他兩家的保險合同中均未涉及這兩項。

引發(fā)熱議：“告知”成關注焦點/

理賠事件一經(jīng)曝光，引發(fā)民眾廣泛關注和熱烈討論。

“人家投保的時候應提前告訴，錢你也收了出事了就不管了……”有網(wǎng)友發(fā)感慨稱，應當“查清保險拒絕理賠案例的合法性，讓保險條款公平公正透明，公開銷售保險產(chǎn)品，還民眾一份信任。”

北京中高盛律師事務所保險專業(yè)律師李濱在與 《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時認為，山東這個案子可能存在道德風險。他坦言，財務告知、同業(yè)投保情況告知、疾病告知對保險公司而言都是同等重要的，最為關鍵的是看這種未如實告知的情況是否影響到保險公司進行風險判斷，如果其影響到保險公司決定是否是承保、是否加費承保、是否拒保等。他認為，客戶購買保險的保費支出與其家庭年收入應該是有一定比例的（比如不超過家庭年收入的10%或20%）；而客戶的保額也應該是其家庭年收入的一定倍數(shù)（如10倍），如果超過一定的限額就有騙保的可能性。

他舉例稱，一個家庭的年收入為20萬元，但如果其購買的保額是2000萬元的話，自殺的可能性會很大，這種情況下，相信很多保險公司都不會承保的。

業(yè)內(nèi)觀點：兩點告知主要是為防止道德風險/

那么，購買類似兩全及人身意外保險的時候，是否都需要告知保險公司財務狀況或同業(yè)投保情況呢？就此，《每日經(jīng)濟新聞》記者向多位保險業(yè)內(nèi)人士進行了咨詢。

某壽險企業(yè)的張先生在與 《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時坦言，其所在公司每一份保單都會問到客戶的財務情況、在同業(yè)保險公司的投保情況，特別是在同業(yè)保險公司有沒有拒保的情況。此外像投保一些高額的保險時，會進行財務核保。他坦言，主要是為了防止道德風險。

張先生坦言，若客戶沒有告知財務和同業(yè)投保情況，又因為意外身故，而保險公司沒有證據(jù)證明客戶存在騙保的問題的話，保險公司還是要賠的。

北京工商大學保險系主任王緒瑾認為，保險公司要求意外險投保方告知債務情況及財務情況，因為要考慮到風險狀況，主要是防止道德風險，以及防止逃避債務的問題。關鍵在于保險公司有沒有要求客戶告知，如果投保時沒有要求其告知，那么事后就不得追加告知；如果要求告知那就另當別論。

保險代理人劉女士表示，保險合同是最大誠信合同，投保人在投保時有如實告知義務。保險制度沒問題，漏洞最容易出在實際操作上。“一個是投保人本身存在騙保的行為，另外一個可能就是保險營銷員為了獲得傭金，簡化程序，沒有把應該告知客戶的告訴完整，或者不合規(guī)地操作，也會造成最后保險公司拒保。”

記者調(diào)查：網(wǎng)銷意外險投保很容易/

針對購買意外險是否需要告知財務狀況等問題，《每日經(jīng)濟新聞》記者也做了一番調(diào)查。

記者查詢多款淘寶保險上架的交通工具意外險產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)銷意外險投保過程方便、快捷。在登錄淘寶賬戶之后，點擊“立即投保”，輸入投保人、被保險人的姓名，身份證，手機號碼，郵箱等信息，并確保填寫的信息真實有效即可支付保費。

以太保壽險的一款出行綜合A出行交通意外保險為例，保障范圍包含飛機/自駕/地鐵/公交，在365天的保險期限內(nèi)所需保費160元。網(wǎng)站客服人員表示，“如果您同時購買了兩家保險公司的意外險產(chǎn)品，其中有我們公司的產(chǎn)品，我們會按照條款約定的保障范圍給您賠償。”包括中國人壽、平安人壽、新華保險、泰康人壽、生命人壽、昆侖健康、?？等藟?、華匯人壽等數(shù)十家保險公司均表示，多份同類并不沖突，身故的保險金額可以累加賠付。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，也有保險公司在網(wǎng)銷意外險產(chǎn)品介紹中包含“投保人就同一被保險人只可購買一份保障。無論投保人就同一被保險人購買幾份保障，保險人對該被保險人承擔的保險責任以一份為限。”雖然介紹中有提及，但在記者咨詢數(shù)十家保險公司的過程中，僅個別網(wǎng)銷客服主動就此做了提示。如太平養(yǎng)老客服人員表示，不建議購買兩份同類保險產(chǎn)品；另一家保險經(jīng)紀公司客服指出，每名被保險人最多只能購買一份，否則后期理賠不好辦理。也就是說，即使有這項規(guī)定，投保人可能也難以注意到“購買多份同類意外險可能出現(xiàn)理賠難”這一情況。

此外，多家保險公司官網(wǎng)客服在回應《每日經(jīng)濟新聞》采訪時，均表示投保意外險條件寬松?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者致電平安客服問道：“之前我也買了別的公司的交通意外險，如果再投保平安的交通意外險，如果發(fā)生理賠會受影響嗎？”平安客服稱：“意外身故不受影響，可以累加理賠；意外傷害醫(yī)療依據(jù)補償性的原則不能重復理賠。”泰康人壽客服表示：“如果購買本公司的同類產(chǎn)品，系統(tǒng)會根據(jù)保額自動篩選告知能否購買，其他公司同類產(chǎn)品不受影響。”

“我有一些負債，目前在還車貸、房貸，會影響理賠嗎？”對于這一項告知，幾乎所有保險公司客服均否認“需要告知個人負債情況”。如一家公司的客服回應：“個人財務方面與保費、保額需要滿足兩個條件，一個是投保人累計年交保費一般不超過年收入的20%；人身險保額與年收入的關系是小于20倍，但對個人負債，比如車貸、房貸并沒有明確的要求。”

對于記者在網(wǎng)銷渠道了解到的情況，上述險企的張先生表示，一般主要是保險公司個險等渠道會要求告知債務、同業(yè)投保情況，互聯(lián)網(wǎng)保險渠道考慮到客戶的體驗，一般不會要求客戶告知情況，但是都會設置投保限額?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者留意到，一些公司會對客戶在網(wǎng)絡購買意外險的份數(shù)做出限制，比如同類意外保險一次只能購買兩份等。

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記者觀察

信息漏洞出在實際操作環(huán)節(jié)

近千萬的巨額保險理賠案，孰是孰非尚難定論，但保險公司的兩個拒賠理由值得重視。記者采訪發(fā)現(xiàn)，不乏同時購買了多份意外險產(chǎn)品并且從未聽聞須告知債務情況的投保人。

或許李堂民的遭遇只是個例，同時購買好幾份意外險保單的人只是極少數(shù)。那為什么我們要關注這場糾紛呢？關鍵點在于這場糾紛牽扯著的每一個消費者的切身利益——知情權。我們不想直到真正出險的時候，才發(fā)現(xiàn)原來我買的保險理賠還有這樣或者那樣的限制。因為這樣的保險理賠糾紛，之前已經(jīng)太多了。

值得注意的是，在記者的采訪中，包括保險律師、保險從業(yè)人員、專家學者等在內(nèi)的業(yè)內(nèi)人士，都對上述兩條規(guī)定無比熟悉，甚至認為這是非常合理的要求；但是直接利益相關的保險客戶，卻多是茫然，“買個保險還要告知財務狀況？有這樣的事情？”

為何會有這樣明顯的信息偏差？在不少保險業(yè)內(nèi)人士看來，制度沒有問題，漏洞出在實際操作環(huán)節(jié)，因為一些保險代理人在賣保險的時候，為了盡快簽單獲取傭金，對保單的信息填寫往往流于形式。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在暗訪保險代理人時發(fā)現(xiàn)，即使一些保險公司在簽保單時，設置了關于客戶的財務情況、在同業(yè)保險公司投保情況的問卷，但在目前各家保險公司還沒有聯(lián)網(wǎng)的情況下，一般均填寫為“否”，以方便核保通過。因為如有大額債務，核保是很難通過的。而有的保險公司目前還沒有相關的客戶情況問卷。

根據(jù) 《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。北京工商大學保險系主任王緒瑾指出，關鍵在于保險公司有沒有要求客戶告知，如果投保時沒有要求其告知，那么事后就不得追加告知；如果要求告知那就另當別論。

既然有規(guī)可循，那么無論是投保人還是保險公司，如果一開始都嚴格按照規(guī)章來，都信守契約精神，這樣的事情一定會少很多。