每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

全國(guó)范圍內(nèi)的公立醫(yī)院即將迎來一次多維度的改革。

“336項(xiàng)任務(wù)中，公立醫(yī)院改革是其中一項(xiàng)重要任務(wù)。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體制改革司司長(zhǎng)梁萬年在首屆醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)研討會(huì)上表示，公立醫(yī)院改革走到今天已進(jìn)入深水區(qū)。

據(jù)了解，公立醫(yī)院層面的改革分為兩個(gè)層面：縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革。據(jù)梁萬年透露，2015年全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革要全面推開，“這是當(dāng)前的重中之重”。而城市公立醫(yī)院改革的相關(guān)報(bào)告，也將在試點(diǎn)城市政府自評(píng)且監(jiān)管部委現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估之后向社會(huì)公布。

梁萬年還透露，2014年底，國(guó)家發(fā)改委將專門針對(duì)藥品定價(jià)機(jī)制形成文件。此后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也將出臺(tái)關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的文件。

城市縣級(jí)公立醫(yī)院改革縱深化/

針對(duì)公立醫(yī)院的專項(xiàng)改革，決策層的操作思路日趨細(xì)化，且有針對(duì)性。

2012年，國(guó)辦在《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見》的基礎(chǔ)上，在全國(guó)范圍內(nèi)選取了311個(gè)縣進(jìn)行試點(diǎn)。2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等六部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的綜合意見》，開始明確要求縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行綜合改革，系統(tǒng)化提出了一套改革策略、目標(biāo)、原則和要求。并又選擇了700個(gè)縣進(jìn)入第二批試點(diǎn)，最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，總的試點(diǎn)院所達(dá)1011個(gè)，覆蓋了全國(guó)5億以上的人口。

最近，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將組織相關(guān)部門和專家對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)估，探索和形成縣級(jí)公立醫(yī)院改革的基本路子，為明年改革打下基礎(chǔ)。

再?gòu)某鞘泄⑨t(yī)院改革的角度看，決策層曾從三大領(lǐng)域，九個(gè)方面提出了嚴(yán)格的要求。選取了17個(gè)城市作為第一批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，包括北京、上海等一線城市。

今年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又組織專家，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)17個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行了全面評(píng)估，“也就是要求試點(diǎn)城市政府先自評(píng)，然后我們現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，最終形成評(píng)估報(bào)告?，F(xiàn)在這個(gè)評(píng)估報(bào)告還在修改階段，出來以后我們會(huì)向社會(huì)公布”。梁萬年說。

雖然評(píng)估的最終結(jié)果還未面世，但梁萬年透露，根據(jù)現(xiàn)在掌握的情況，“改革的機(jī)制體制和深層次的醫(yī)學(xué)矛盾充分暴露，但是又可以感覺到整個(gè)城市公立醫(yī)院改革迄今為止還沒有形成一套供大家可復(fù)制，可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)同性不夠”。

基于這一點(diǎn)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在原來17個(gè)試點(diǎn)城市基礎(chǔ)上，又選了17個(gè)，34個(gè)試點(diǎn)城市涵蓋了全國(guó)所有省份。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委目前正組織有關(guān)部門研究制定城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，要對(duì)已經(jīng)確定下的34個(gè)城市和部分省份自我確定的試點(diǎn)城市進(jìn)行綜合改革，提出目標(biāo)以及相關(guān)的一些改革要求，力求試點(diǎn)城市結(jié)合實(shí)際，能在體制機(jī)制上破冰，且有所創(chuàng)新。

具體的指導(dǎo)意見，涉及的改革思路將重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“協(xié)調(diào)性的改革”，包括政府和市場(chǎng)的協(xié)同，公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)的協(xié)同，大醫(yī)院和校醫(yī)院的協(xié)同，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同。醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和就醫(yī)人群的有機(jī)協(xié)同，這是改革的總體考慮。

而從微觀上看，下一步的公立醫(yī)院改革，將從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)到補(bǔ)償機(jī)制，到醫(yī)保的激勵(lì)和約束，包括支撐保障，到人事、編制和薪酬制度的改革，到監(jiān)管體系，到藥品流通以及招標(biāo)采購(gòu)等一系列內(nèi)容展開規(guī)劃。

年底出臺(tái)藥品定價(jià)機(jī)制文件/

無論是城市公立醫(yī)院改革，還是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，繞不過去的一個(gè)核心環(huán)節(jié)，在于“切斷藥品耗材和醫(yī)院，尤其是與醫(yī)務(wù)人員之間的任何經(jīng)濟(jì)利益”。

梁萬年透露，目前決策層“最核心的考慮”之一，就在于此。具體來看，關(guān)鍵一步在于 “真正把藥品耗材、虛高價(jià)格給降下來。多出來的回歸社會(huì)，回歸群眾，這是一項(xiàng)最重要的改革，我們稱之為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不從此下手，就很難激發(fā)醫(yī)療系統(tǒng)改革的動(dòng)力、決心和信心”。

為此，多部委將聯(lián)手應(yīng)對(duì)，出臺(tái)一系列細(xì)化措施，比如2014年底國(guó)家發(fā)改委將專門針對(duì)藥品的定價(jià)機(jī)制形成文件。而國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也將出臺(tái)關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的文件。

具體的做法，首先是強(qiáng)化取消藥品加成政策，在此基礎(chǔ)上要進(jìn)一步開展藥品、耗材流通領(lǐng)域的改革，招采制度的改革，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥、用耗材行為規(guī)范的監(jiān)管，并在多個(gè)環(huán)節(jié)上綜合發(fā)力。

事實(shí)上，現(xiàn)有的各級(jí)公立醫(yī)院由于各種原因，其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償在過去的主要來源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后，如何讓公立醫(yī)院正常運(yùn)行，就要求在政府進(jìn)一步履行政府辦公職權(quán)以外，還要拿出一定經(jīng)費(fèi)對(duì)醫(yī)院取消藥品加成進(jìn)行政策性補(bǔ)貼。

更為重要的是，各個(gè)地方應(yīng)盡快推行以價(jià)格為主的補(bǔ)償機(jī)制，扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系扭曲的狀態(tài)，并對(duì)公立醫(yī)院由此產(chǎn)生的一些合理?yè)p失，包括藥品耗材流通領(lǐng)域改革所空出來的經(jīng)費(fèi)空間進(jìn)行調(diào)整。

也就是說，在公立醫(yī)院總運(yùn)行保障的前提下，確保公立醫(yī)院的收入不降低，患者負(fù)擔(dān)不增加。未來的方向是，要大力提高診療、護(hù)理、床日、手術(shù)等真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)情況的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。最終，能形成一種合理的價(jià)格體系。

上述改革成功的重要標(biāo)志就是醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即改變現(xiàn)在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥品、耗材占比70%的狀況，而實(shí)現(xiàn)真正體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)的價(jià)格收入，能達(dá)到醫(yī)院收入的70%，這就是改革的目標(biāo)。

“但是這個(gè)錢從哪里來？”梁萬年說。

事實(shí)上，這個(gè)“錢”的問題，牽涉到多重改革路徑，包括財(cái)政不多拿錢，醫(yī)?？沙惺埽习傩肇?fù)擔(dān)又不增加。目前考慮的改革路徑是，擠出藥品耗材流通領(lǐng)域的水分，同時(shí)，控制醫(yī)生不合理用藥行為，這兩塊將為部委未來的“調(diào)價(jià)”留出充足的空間。

另一項(xiàng)涉及到“錢”的改革，是醫(yī)保的可持續(xù)改革，付費(fèi)方式的改革。目前監(jiān)管層的考慮是，總的改革方向要充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)院，對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)、監(jiān)督和約束機(jī)制。

“必須要通過信息化和體制、機(jī)制的制度安排，使醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦部門乃至社會(huì)都能看到每個(gè)醫(yī)院乃至每個(gè)醫(yī)生的醫(yī)療行為，把相關(guān)的數(shù)據(jù)和結(jié)果以及情況向社會(huì)公布，陽(yáng)光化、透明化來監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為。”梁萬年說。

梁萬年還表示，現(xiàn)階段在中國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院的付費(fèi)方式不能一刀切，不是只規(guī)定采用一種付費(fèi)方式就能解決問題，但是“總的方向依舊是后付變預(yù)付”。