我國已進入老齡化社會，老年人的醫(yī)療需求日益增加。國務院《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見》提出，到2020年，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源實現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結合服務網(wǎng)絡基本形成。如何實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合，讓老年人病有所醫(yī)？從今日起，我們推出“醫(yī)養(yǎng)結合難在哪”系列報道，以期引起社會的更多關注。

——編 者

醫(yī)生上門“出師無名”

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結合的服務，沒有收費標準和相關規(guī)定，家庭醫(yī)生上門服務存在執(zhí)業(yè)風險

81歲的周大爺住在北京首都體育館附近，每天早上7點半，家里人把他和老伴一起送到甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務中心的日間照料中心。照料中心有早午餐，中午有午睡的房間，下午4點半家屬再來接走。每天，照料中心的工作人員鄭良華都要給老人量血壓，檢查身體，如果老人有需求，護師馬彥華就陪著老人去看病。

周大爺患糖尿病、高血壓多年，老伴眼睛不好，在家最怕做飯，不僅是因為要去買菜，更怕營養(yǎng)不好。“在這里他們照顧挺好的，吃的東西符合糖尿病人的要求，比較科學。還有健康講座，也能鍛煉。有什么問題就問醫(yī)生護士，也可以在這里看病。”

記者發(fā)現(xiàn)，照料中心有監(jiān)測設備，老人家里只要裝了該設備，可以上傳數(shù)據(jù)，有需要時按下按鈕，家庭醫(yī)生就會上門服務。該社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復科有住院病床，有康復需求的老人還可以在這里住院。

據(jù)甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務中心副主任陳永箐介紹，這個日間照料中心開了有3年多，有13張床位、2名專職工作人員。每3個月讓老人到服務中心的醫(yī)養(yǎng)康自助監(jiān)測小屋做一次體檢，一些小病可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心解決；需要轉到大醫(yī)院的，可以轉到合作的三甲醫(yī)院北大人民醫(yī)院或世紀壇醫(yī)院。

國務院《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》明確，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結合，與老年人家庭建立簽約服務關系，為老年人提供連續(xù)性的健康管理服務和醫(yī)療服務。由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的介入，社區(qū)居家老人的養(yǎng)老、醫(yī)療、康復等服務可及性大大提高。同時，實現(xiàn)國家分級診療和全科醫(yī)生制度，為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康管理、慢病管理、家庭病床以及其他公共健康服務，使老年人能夠就近就便獲得公共衛(wèi)生服務，有效緩解醫(yī)療資源緊張問題，減少老人在大醫(yī)院壓床的現(xiàn)象。

但是，這種醫(yī)養(yǎng)結合的服務正面臨尷尬。“社區(qū)居民有70%都是老人，他們對醫(yī)養(yǎng)服務有需求，對上門服務有需求?？晌覀冮_展日間照料服務以來，一直沒有收費的標準和相關規(guī)定，目前只對早餐午餐進行了收費，其余的場地費、水電費、人工費等都是中心補貼的。”陳永箐說。

按照規(guī)定，甘家口社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了家庭醫(yī)生服務。16個家庭醫(yī)生服務團隊覆蓋了所有居委會，每個月到有需求的老人家里隨訪、服務，還為一些多年的老病號輸液、導尿等。這些上門服務遵守了相關規(guī)定，沒有開展診療服務，僅僅是咨詢、簡單的處置，但是因不符合醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)定，存在執(zhí)業(yè)風險。

老年醫(yī)療負擔沉重

65歲以上人口的人均醫(yī)療費用，大約是65歲以下人口的2—8倍?？祻秃妥o理以及就近服務、上門服務等需求都會大幅度上升

未富先老是我國老齡化的特點，而且老齡化發(fā)展的速度還非?？?，平均每年凈增長800萬到1200萬老人，其中高齡老人增速尤其快。截至2014年底，我國60周歲及以上人口超過2.12億，占總人口的比重達到15.5%，超過日本人口總數(shù)，預計沒幾年就要超過美國人口總數(shù)。失能、半失能老年人已達到近4000萬。這意味著，醫(yī)療、護理、康復服務的需求在迅速增加，給我國的養(yǎng)老、醫(yī)療體系帶來了巨大挑戰(zhàn)。

“老齡化對健康管理和醫(yī)療衛(wèi)生服務的挑戰(zhàn)是多元的，比如疾病模式會發(fā)生全面變革，心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負擔。其他如失能、半失能問題和精神健康問題會大量增加，老年人口醫(yī)療費用也會大幅增加。”國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長葛延風說，根據(jù)經(jīng)合組織的估計，65歲以上人口人均醫(yī)療費用大約是65歲以下人口的2—8倍?？祻秃妥o理需求以及就近服務、上門服務等需求都會大幅度上升。

中華醫(yī)學會秘書長饒克勤在中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會年會上指出：“過去20年，中國人疾病負擔類型發(fā)生轉變，腦卒中增加35%，冠心病增加85%，糖尿病增加60%，癌癥更是顯著增加，慢性病占比從1998年的20%上升到2013年的33%。”2014年，我國門診量突破75億人次，住院量突破2億人次。老年人過去10年門診治療利用率從27%增加到49%，住院利用率和護理需求量也在增加。老年人疾病負擔占GDP比例從1993年2.1%增至2013年3.4%，衛(wèi)生總費用占比近50%。

北京大學國家發(fā)展研究院教授李玲說，醫(yī)療支出是老齡人口消費增加的主要原因。“2015年，由年齡結構變化導致的醫(yī)療服務需要量比10年前增長15.2%，醫(yī)療服務費用比10年前增長19.6%，慢病病例數(shù)比10年前上升31.3%。”

有限的醫(yī)療資源難以滿足不斷高漲的需求，尤其是醫(yī)養(yǎng)結合的需求。民政部有關負責人表示，我國各類養(yǎng)老機構達4萬多家，但真正具備醫(yī)療服務能力的只有20%。絕大部分老人都在家養(yǎng)老，并不住在養(yǎng)老機構里，他們能得到的醫(yī)養(yǎng)結合服務少之又少。

醫(yī)養(yǎng)資源無法銜接

與醫(yī)養(yǎng)結合有關的醫(yī)療、養(yǎng)老和醫(yī)保政策受財力限制，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構設置規(guī)劃未能有效銜接，服務能力欠缺

我國醫(yī)療資源比較有限，而醫(yī)養(yǎng)服務又比較緊缺，醫(yī)養(yǎng)服務供給體系的建立備受關注。民政部有關負責人表示，現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展較滯后，存在著一些亟待解決的突出矛盾和問題：

首先是政策保障不足。與醫(yī)養(yǎng)結合有關的醫(yī)療、養(yǎng)老和醫(yī)保政策受財力限制，對高齡、失能老年人的生活護理、醫(yī)療護理保障不夠，很多護理項目不能納入醫(yī)保支付，很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構無力做到、養(yǎng)老機構難以免費做到為老年人提供有效的健康管理和上門護理服務；

醫(yī)養(yǎng)銜接程度不高。養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構設置規(guī)劃未能有效銜接，養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老機構建設不足，護理床位比例偏低，養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療設施功能不完善；

服務能力欠缺。在居家和社區(qū)養(yǎng)老中，老年人最關注日常護理、慢性病管理、健康教育等服務。目前，很多社區(qū)養(yǎng)老服務設施與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務結合不緊密，通常只能提供日間照料服務，不能滿足高齡、失能老年人生活照料和醫(yī)療護理疊加的服務需求。在機構養(yǎng)老中，老年人大多患有多種疾病，對醫(yī)療服務需求強烈，但由于醫(yī)務人員工資待遇低、職稱評聘受限較多等原因，再加上硬件配置不足，醫(yī)療服務能力難以滿足入住老年人需求。這導致養(yǎng)老機構高端企業(yè)管理和護理等專業(yè)人才匱乏，流動性大，機構可持續(xù)發(fā)展程度低。

葛延風認為，目前的健康管理體系難以適應老齡化的挑戰(zhàn)。“公立醫(yī)院改革滯后，過度服務仍普遍存在，費用攀升過快，個人和醫(yī)保負擔沉重，同時也導致了嚴重的健康損害。養(yǎng)老服務模式無論在理念還是操作中都有不少問題，機構養(yǎng)老不應當也不可能成為主導。醫(yī)療衛(wèi)生服務和養(yǎng)老服務協(xié)同配合嚴重不足。” 比如，我國對慢性病的預防防控能力還有待進一步提高；老年人醫(yī)保水平不高，服務可獲得性不足，基層服務能力不夠，政府沒有主動管理干預。

“在可以預見到的相當長時期內(nèi)，絕大多數(shù)老人還會以居家的形式養(yǎng)老，但是社區(qū)資源太少，場地、人員、服務都缺乏，不可能靠社區(qū)力量提供養(yǎng)老服務。”中國社會保障學會副會長童星認為，如今社區(qū)醫(yī)院無法提供滿足老人需求的醫(yī)療，很多老人都想住到醫(yī)院里治療、康復來養(yǎng)老，但實際上不可能。社會上能提供養(yǎng)護的機構有公立的和民營的，公立的收費低但人滿為患，民營的受土地、人員等資源限制，往往收費高，床位大量空置。

專家認為，養(yǎng)老機構由民政部門管理，醫(yī)療機構由衛(wèi)生計生部門管理，醫(yī)保由社保部門管理，分而治之的格局造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源難以整合。中國式健康養(yǎng)老的全新理念尚未形成，實現(xiàn)的機制和框架尚不清晰。另外，長期健康照護保險未進入社會保險的框架、個性化服務模式和盈利的商業(yè)模式存在明顯沖突等因素，也影響醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給質量和水平。（記者 李紅梅）