每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 周程程    

◎每經(jīng)記者 周程程

6月6日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)”），要求今年在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開(kāi)展試點(diǎn)。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群。

值得注意的是，為增強(qiáng)簽約服務(wù)的吸引力，《意見(jiàn)》要求，通過(guò)給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。

清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約來(lái)實(shí)現(xiàn)基層首診，這是推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。但在推進(jìn)簽約的同時(shí)，也要著力提高基層醫(yī)生醫(yī)療水平，并加強(qiáng)監(jiān)管。

2020年有望擴(kuò)圍至全人群

開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的首要問(wèn)題是，哪些人可以做家庭醫(yī)生？《意見(jiàn)》顯示，一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。

同時(shí)，鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)梁鴻認(rèn)為，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療模式的重要基礎(chǔ)，其突破口便是實(shí)施符合中國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，《意見(jiàn)》明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，并且要求實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，即家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

目前，多地已經(jīng)試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并取得一定成效。譬如，2013年，江蘇鹽城市大豐區(qū)成為全國(guó)15個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系縣（市、區(qū)），去年，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也參照農(nóng)村模式全部開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

5月下旬，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委前往江蘇鹽城調(diào)研大豐區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，依托衛(wèi)生院健康團(tuán)隊(duì)支撐，大豐區(qū)以村衛(wèi)生室為主體、村醫(yī)為第一責(zé)任人開(kāi)展簽約服務(wù)，以戶為單位，簽約率從第一周期13.3%上升到第三周期的24.1%，平均續(xù)約率達(dá)91%。

《意見(jiàn)》也明確要簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

此外，地方也在積極創(chuàng)新簽約方式。如湖北省武漢市硚口區(qū)衛(wèi)計(jì)委與衛(wèi)生醫(yī)療電子信息企業(yè)合作，開(kāi)發(fā)家庭醫(yī)生電子簽約的APP，居民只需掃描下載該APP，并進(jìn)入轄區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即可選擇家庭醫(yī)生。

《意見(jiàn)》提出的主要目標(biāo)為：到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

預(yù)約掛號(hào)，簽約居民優(yōu)先就診

值得注意的是，《意見(jiàn)》鼓勵(lì)組合式簽約。加強(qiáng)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)接，可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過(guò)渡到基層首診；在組合外就診應(yīng)當(dāng)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

作為率先開(kāi)展簽約服務(wù)的地區(qū)之一，上海對(duì)“1+1+1”模式已有嘗試。數(shù)據(jù)顯示，自2015年11月實(shí)施“1+1+1”以來(lái)，上海市民在該模式組合內(nèi)就診率達(dá)79%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診率達(dá)64%。

地方取得一定成效的同時(shí)，也存在一些問(wèn)題制約了簽約服務(wù)工作的推進(jìn)，主要包括簽約服務(wù)內(nèi)涵有待完善、簽約服務(wù)籌資機(jī)制尚不健全、家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的激勵(lì)不足等。

為增強(qiáng)簽約服務(wù)吸引力，《意見(jiàn)》明確，各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化政策，引導(dǎo)居民有效利用簽約服務(wù)。通過(guò)給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。對(duì)簽約的慢性病患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量等。

曹健表示，在號(hào)源緊張的情況下，一般看病需要前往三級(jí)醫(yī)院掛號(hào)。而家庭醫(yī)生的綠色轉(zhuǎn)診通道，將鼓勵(lì)更多的患者前往家庭醫(yī)生處及基層進(jìn)行首診?；鶎俞t(yī)生看不了再轉(zhuǎn)到二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，利于分級(jí)診療的推進(jìn)，緩解看病難問(wèn)題。

簽約家庭醫(yī)生，也需要付一定的服務(wù)費(fèi)?！兑庖?jiàn)》指出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)計(jì)、人社、財(cái)政、價(jià)格等部門根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。

《意見(jiàn)》要求，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。

但曹健指出，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約及基層首診的同時(shí)，需提高基層醫(yī)生醫(yī)療水平，以防誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還要加強(qiáng)監(jiān)管，以防基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為盈利而故意將病人留在基層看病，不進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

針對(duì)這一問(wèn)題，《意見(jiàn)》明確，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮守門人作用。

《意見(jiàn)》還要求建立定期考核機(jī)制。定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展評(píng)價(jià)考核，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會(huì)代表參與。考核結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。對(duì)于考核結(jié)果不合格、群眾意見(jiàn)突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)懲處機(jī)制。