8月3日,記者在江蘇省人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn),門診不能"吊抗生素"了。不僅僅是省人民醫(yī)院,7月1日起,除兒童醫(yī)院外,江蘇省460多家二級以上公立醫(yī)院全面停止靜脈輸注抗菌藥物。

門診不再輸注抗菌藥物,乃至門診叫停輸液,已有先例。從去年起,多地傳出控制門診輸液治療的聲音。安徽、浙江、江蘇、江西等省已明確出臺對門診輸液的限制性措施,不少省份、地市的醫(yī)療機構(gòu)也在逐步明確限制門診輸液的政策,乃至取消。

1問 會耽誤治病嗎

一般病癥不需要 急危重癥可以輸

記者:從醫(yī)學(xué)角度講,過度輸液的危害都有哪些?

浙江省人民醫(yī)院副院長兼腎臟病科主任何強:"能吃藥不打針,能打針不輸液"本是基本的醫(yī)學(xué)常識,也是世界衛(wèi)生組織的用藥原則。在許多發(fā)達國家,輸液是醫(yī)生迫不得已才使用的"最后方式",然而在國內(nèi)的許多醫(yī)院里,輸液往往成了"最簡單快捷"的首選給藥方式和治療常態(tài),早在2009年就有數(shù)據(jù)顯示,每個中國人1年里掛8個吊瓶,遠高于國際上人均2.5—3.3瓶的水平。

靜脈輸液是公認(rèn)的最危險的給藥方式,可能會發(fā)生輸液反應(yīng)、肺水腫、靜脈炎、過敏反應(yīng)、體液平衡紊亂以及醫(yī)源性感染等情況,加之輸液時藥物直接進入血液循環(huán),所以不良反應(yīng)往往出現(xiàn)得更快、更嚴(yán)重。而輸液過程中不溶性微?？赡軐?dǎo)致的栓塞、肉芽腫危害等則又是緩慢的、長期的發(fā)生過程,可引起組織損傷、器官病理改變甚至死亡。

過度輸液還會導(dǎo)致患者嚴(yán)重的耐藥性,抗菌藥物的濫用增加了耐藥細菌的產(chǎn)生,甚至最終演變?yōu)榱钊苏勚兊?超級細菌"。

記者:真正需要輸液的情況有哪些?一禁了之是否耽誤治病?

何強:輸液僅是急救患者、重癥患者和不能進食的患者使用的"最后給藥方式"。因此,有以下情況才可輸液:大出血、休克、嚴(yán)重?zé)齻幕颊?劇烈惡心、嘔吐、腹瀉的患者;不能經(jīng)口進食的患者、吞咽困難及胃腸吸收障礙的患者;嚴(yán)重感染、水腫的患者;外用藥無效時;藥物傷害組織時等。

在判別需要與不需要輸液時,除掌握患者的病情危急程度、明確患者能否耐受口服給藥等病理生理情況之外,還要考慮不同給藥途徑下藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄等情況以及病變部位的血藥濃度等。

江蘇省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處工作人員高鵬:需要輸液治療的一般屬于急危重癥,需要急診甚至住院治療。以抗菌藥物為例,對于輕、中度感染的大多數(shù)患者,應(yīng)予口服治療,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。特殊情況才靜脈或肌內(nèi)注射給藥,如不能口服、消化吸收差、藥品無口服劑型、需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用、病情進展迅速等。

2問 依賴為何難破

患者追求好得快 醫(yī)院想著掙得多

記者:隨意輸液的醫(yī)療行為,在當(dāng)?shù)仄毡閱?如何破解輸液依賴癥呢?

何強:過度輸液源自于患者、醫(yī)生和醫(yī)院的"輸液依賴",一方面患者認(rèn)識有誤區(qū),盲目追求"療效好,治病快",而忽視了輸液的風(fēng)險,結(jié)果就把輸液治療作為了求醫(yī)問藥的最優(yōu)選擇。另一方面,目前的醫(yī)患環(huán)境下醫(yī)生為了迎合患者"快速治好病"的需求,也會被動產(chǎn)生使用輸液治療可以"一勞永逸"或者"猛藥去疴"式的固化思維。另外,以藥補醫(yī)的舊醫(yī)療模式也為過度輸液或多或少提供了滋生的土壤。

江西省衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人:公眾錯誤的用藥觀念根深蒂固,人們往往只看到輸液"好得快"的一面,而對輸液的種種危害與隱患不甚了解;醫(yī)務(wù)人員不合理用藥現(xiàn)象仍然在一定程度上存在;我國輸液門檻較低,適應(yīng)證較寬。

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診部主任徐紅:雖然門診過度輸液的危害一直在提,然而主動要求輸液的病人仍然不少,比如有的老人沒事跑到醫(yī)院,要求醫(yī)生輸液,為疏通血管、活絡(luò)筋骨,而這壓根沒必要。除了病人,門診不輸液,醫(yī)生也有顧慮。尤其是急診、內(nèi)科等容易出現(xiàn)感染的病情,醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心,病人一旦出現(xiàn)感染后果更嚴(yán)重,也擔(dān)心會招致病人或家屬的投訴。

3問 患者不聽咋辦

耐心進行宣傳 嚴(yán)格輸液監(jiān)管

記者:目前在推進限制輸液過程中,都開展了哪些工作?遇到了哪些困難?

何強:我們通過科學(xué)遴選藥品目錄、建立輸液約束機制、完善處方點評制度、加大培訓(xùn)宣教力度等長效機制,推動醫(yī)院在2016年3月,門診除兒科外全面停止抗菌藥物輸液。這一舉措得到平穩(wěn)和有效地實施,醫(yī)院未發(fā)生一起因未在門診輸液而延誤治療的病例。

對于確實需要輸液或者沒能及時住院治療的患者,醫(yī)院開辟了綠色通道讓患者到急診進行輸液治療。個別患者不理解的,醫(yī)生會耐心給予解釋和勸告,說服患者放棄輸液,選擇口服藥物。面對一再堅持的,在充分知情告知的情況下,建議患者選擇急診通道。

江西省衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人:一是加強醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識培訓(xùn),重點加強基層醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液管理;二是加強患者用藥安全宣傳教育,引導(dǎo)患者樹立科學(xué)有效輸液新理念;三是加強門診輸液行為監(jiān)管,從嚴(yán)控制門診輸液尤其是門診抗菌藥物輸液治療指征。

徐紅:我院取消門診靜脈輸液主要分兩個階段。第一階段在2012年,醫(yī)院開始對抗生素的使用進行嚴(yán)格控制,并成立醫(yī)院藥監(jiān)會。門診醫(yī)生不得給病人開具單價金額超過30元的抗生素類靜脈輸液藥物,如果病人實在需要,須向藥監(jiān)會申請使用。第二階段從2013年9月開始,醫(yī)院正式取消門診靜脈輸液,只有急診科和住院部醫(yī)生才有開具靜脈輸液針劑的權(quán)限。

江西省人民醫(yī)院門診部主任張維新:目前控制的主要是門診輸液,急診和住院仍可正常輸液。為進一步減少輸液,醫(yī)院將某些病人安排到門診治療,包括一些慢性病、需要活血化瘀等輔助性治療的病人;病情簡單、不嚴(yán)重,但病情很急的病人等。

高鵬:部分醫(yī)院的具體做法是:在門診大廳張貼政策通知以及輸液危害等的宣傳;對全院醫(yī)護人員進行政策培訓(xùn),做好在診間對患者的宣傳解釋;制定并公布確需輸液救治方案以及應(yīng)急處理方案等。