每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 袁園    

每經(jīng)記者 袁園

“天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往。”資本運(yùn)作從不做賠本的買賣，逐利才是其天性，也正因如此，資本的流向往往是最能反映未來商機(jī)之所在。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，日前，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)獲保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)籌建，成為國(guó)內(nèi)第六家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。同時(shí)，這也標(biāo)志著停滯近兩年的健康險(xiǎn)公司閘門重啟。事實(shí)上，除卻已獲批的復(fù)興聯(lián)合健康保險(xiǎn)，阿里巴巴、康美藥業(yè)、東軟集團(tuán)都都表示計(jì)劃申請(qǐng)專業(yè)健康險(xiǎn)牌照，資本對(duì)健康險(xiǎn)流露出了巨大的熱情。

時(shí)隔多年，資本再度掀起對(duì)專業(yè)健康險(xiǎn)的追求熱情，自然跟業(yè)務(wù)發(fā)展離不開。而業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)和布局“大健康”背后，依托的大市場(chǎng)更是資本涉足保險(xiǎn)的主要?jiǎng)訖C(jī)。從中國(guó)人壽、泰康人壽的等專注大醫(yī)療健康領(lǐng)域的險(xiǎn)企運(yùn)作也可看出，發(fā)展健康險(xiǎn)、完善醫(yī)療體系確實(shí)對(duì)險(xiǎn)企發(fā)展保障型業(yè)務(wù)、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)、創(chuàng)造附加值有著極為重要的作用，也是未來壽險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下一步轉(zhuǎn)型的目標(biāo)。毫不夸張的說，健康險(xiǎn)已成為決定險(xiǎn)企未來發(fā)展的殺手锏。

不過，理想雖然豐滿，但現(xiàn)實(shí)的骨干也不能忽略。從目前獲批的5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況來看，虧損仍舊是主旋律。作為極具專業(yè)性的商業(yè)健康保險(xiǎn),與普通壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)在精算原理、風(fēng)險(xiǎn)控制、經(jīng)營(yíng)模式等方面有明顯不同。相關(guān)產(chǎn)品與健康風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)業(yè)鏈的融合、長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)的資金投入等都考驗(yàn)著入場(chǎng)者的神經(jīng)。可以說，如果沒有做好入局的準(zhǔn)備，最終資本可能會(huì)被反噬。

健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式獨(dú)特

近年來，健康險(xiǎn)對(duì)資本有著巨大的吸引力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從2015年至今，約20家企業(yè)發(fā)公告成立健康險(xiǎn)公司。而成立健康險(xiǎn)的背后離不開產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)和業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型。

一位業(yè)內(nèi)人士分析，資本入局健康險(xiǎn)更多的是看中了大健康這個(gè)產(chǎn)業(yè)，而不是僅僅是抱著“玩票”的心態(tài)，尤其是一些互聯(lián)網(wǎng)科技公司。他們更多的是希望原有主業(yè)與保險(xiǎn)公司形成互補(bǔ)、產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的多元化和持續(xù)穩(wěn)定性，在這一點(diǎn)上，BAT具備先天優(yōu)勢(shì)。另一方面，隨著人口老齡化的到來，大健康領(lǐng)域?qū)?huì)迎來巨大發(fā)展，看中未來的發(fā)展紅利也是原因之一。

但是健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式?jīng)Q定了資本入局這一領(lǐng)域并非易事。

健康險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。因此，相對(duì)于傳統(tǒng)壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)，其保險(xiǎn)技術(shù)和精算技術(shù)都有所不同。

健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是人的身體健康，保險(xiǎn)事故是因疾病、生育、意外事故等造成的身體健康損失及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失；普通人壽保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的生命，保險(xiǎn)事故是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)死亡或期滿生存；意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害造成的死亡或殘疾。健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故包括其他一切人壽保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)不承保的人身危險(xiǎn)事故。而在實(shí)際業(yè)務(wù)中，多數(shù)保險(xiǎn)公司在提供產(chǎn)品時(shí)對(duì)三者并不作區(qū)分。

基于此，國(guó)內(nèi)開展商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式基本有三種：參照壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)模式，按照壽險(xiǎn)的發(fā)展思路來設(shè)計(jì)產(chǎn)品和經(jīng)營(yíng)；參與政府經(jīng)辦業(yè)務(wù)模式，參與到新農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、大額醫(yī)療救助業(yè)務(wù)等社會(huì)基本醫(yī)療保障之中；發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)鏈的業(yè)務(wù)模式，引入第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理。

但是無論哪種模式，其存在的道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐風(fēng)險(xiǎn)都是不能避免的。開發(fā)合適的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)較為容易，而投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人三者之間的利益沖突難以協(xié)調(diào)，管理難度較大，極易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的失控和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)過大。醫(yī)生是否按患者的實(shí)際需要提供診療，患者是否合理進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，是否帶病投保，是否存在詐賠保險(xiǎn)金的道德風(fēng)險(xiǎn)等等。

對(duì)此，保險(xiǎn)公司因存在專業(yè)技術(shù)上的障礙而無法一一核定其合理性，或者努力擴(kuò)大調(diào)查范圍和增加核查人員已核定其合理性，但有會(huì)因此造成經(jīng)營(yíng)成本的不斷攀升。同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理水平滯后。保險(xiǎn)公司受專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的人才的匱乏、精算技術(shù)的落后、核保核賠力量薄弱、專業(yè)化信息管理水平低下等因素的制約，風(fēng)險(xiǎn)管理手段相當(dāng)落后，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)難以控制。

廣發(fā)證券分析稱，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的利益關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。

資料顯示，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)欺詐帶來的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10%。而在我國(guó)，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為這一比例遠(yuǎn)大于10%。這些都是經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)需要面對(duì)的問題。

此外，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也是健康險(xiǎn)區(qū)別于其他險(xiǎn)種的因素之一。健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與人壽和意外傷害保險(xiǎn)相比較易發(fā)生逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)?，一方面健康保險(xiǎn)各環(huán)節(jié)中的技術(shù)問題其結(jié)論往往不是唯一的。另一方面，健康保險(xiǎn)的構(gòu)成環(huán)節(jié)較多，包括被保險(xiǎn)人門診、住院治療、醫(yī)生開藥方出具有關(guān)證明和被保險(xiǎn)人持單索賠，其中任一環(huán)節(jié)都可能發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，為降低逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)的核保要嚴(yán)格得多，對(duì)理賠工作的要求也高得多，同時(shí)也要求精算人員在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及做好計(jì)算保費(fèi)時(shí)，不僅依據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，還要獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的支持。此外，在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格的決定方面保險(xiǎn)人難以控制，也是健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)之一。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80％以上的公司賠付率超過80％，40％左右的公司賠付率超過100％，個(gè)別公司甚至高達(dá)200％，再加之代理費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本，市場(chǎng)面基本處于虧損狀態(tài)。

同樣，專業(yè)健康險(xiǎn)公司也面臨著經(jīng)營(yíng)尷尬。從目前經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的5家專業(yè)公司的經(jīng)營(yíng)狀況來看,持續(xù)虧損幾乎成為常態(tài)。比如以健康險(xiǎn)為主營(yíng)業(yè)務(wù)的人保健康，雖已成立11年，但從未實(shí)現(xiàn)盈利，2015年仍然虧損了1.35億；平安健康則是開業(yè)前三年未開展業(yè)務(wù)，之后的年份均為虧損狀態(tài)，2015年也是虧損一億以上；成立于2014年底的太保安聯(lián)，去年則虧損0.7億元。實(shí)現(xiàn)盈利的僅有和諧健康和昆侖健康，和諧健康經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)是以萬能險(xiǎn)為主，昆侖健康則是靠著2015年的投資收益才扭虧為盈，其余年份均為虧損，虧損最多時(shí)達(dá)2.8億元。

不過，在主業(yè)虧損的局面下，資本市場(chǎng)波動(dòng)難以給公司帶來持續(xù)的盈利增長(zhǎng)，今年上半年，昆侖健康披露的的經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)顯示，其上半年虧損1.6億元。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的細(xì)分，需要借助專業(yè)化力量。以往保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開發(fā)與傳統(tǒng)壽險(xiǎn)結(jié)合在一起，包括精算數(shù)據(jù)，開發(fā)人員都不能達(dá)到要求。在沒有必要技術(shù)條件的支持下，健康險(xiǎn)產(chǎn)品一直在初級(jí)階段徘徊，無法深入到風(fēng)險(xiǎn)控制的核心。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)在數(shù)據(jù)收集和費(fèi)率厘定方面，都應(yīng)借鑒國(guó)外健康險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，真正細(xì)分產(chǎn)品、細(xì)分風(fēng)險(xiǎn)。

業(yè)內(nèi)：這塊“肥肉”并不好吃

由于上述原因，從業(yè)人員對(duì)外來資本進(jìn)入險(xiǎn)企的態(tài)度十分謹(jǐn)慎。再加上，商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)性強(qiáng),與普通壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)在精算原理、風(fēng)險(xiǎn)控制、經(jīng)營(yíng)模式等方面有明顯不同。

“只有相關(guān)產(chǎn)品與健康風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)業(yè)鏈充分融合,形成從治病到預(yù)防的人身健康管理閉環(huán),才能改變目前不賺錢的尷尬局面。”有分析認(rèn)為,健康險(xiǎn)要健康發(fā)展,最根本的問題是要有核心競(jìng)爭(zhēng)力——對(duì)內(nèi)表現(xiàn)為管理水平和精算技術(shù)不斷提升,對(duì)外表現(xiàn)為擁有更多醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用開支方面的話語權(quán)。

“目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮的現(xiàn)實(shí)作用距離人們的預(yù)期還有很大的距離。”泰康在線健康業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人龔巧分析稱，造成這種偏離的原因大致有以下四類：政府態(tài)度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有直接影響；公共醫(yī)療保障體系對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響巨大；醫(yī)療服務(wù)體系框架對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有較大影響；商業(yè)健康保險(xiǎn)的銷售渠道及銷售模式。也正因如此，我國(guó)的健康險(xiǎn)發(fā)展無法簡(jiǎn)單照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，仍需要不斷的探索。 

除卻這些，能否真正扎根健康險(xiǎn)、踏踏實(shí)實(shí)做業(yè)務(wù)也是業(yè)內(nèi)人士所擔(dān)心的。華夏保險(xiǎn)總裁特別助理、營(yíng)銷事業(yè)部總經(jīng)理王林鋒對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，資本通常都喜歡賺快錢，追求快速的投入產(chǎn)出和高回報(bào)率，從這方面來看，健康險(xiǎn)不屬于這個(gè)領(lǐng)域，它的盈利周期很長(zhǎng)，通常為十年或以上，這期間很考驗(yàn)股東的資本實(shí)力和持續(xù)投資能力，而且健康險(xiǎn)考驗(yàn)償付能力，因此進(jìn)入這一領(lǐng)域，也必須是愿意深耕健康險(xiǎn)的。

目前已經(jīng)獲批經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的5家專業(yè)保險(xiǎn)公司，基本都未實(shí)現(xiàn)盈利。“健康險(xiǎn)的投保費(fèi)用不高，每個(gè)保單的利潤(rùn)空間很小，這意味著需要有很大的業(yè)務(wù)量才能攤薄險(xiǎn)企的經(jīng)營(yíng)成本。”某險(xiǎn)企內(nèi)部人員表示，而能有大量成單或者業(yè)務(wù)規(guī)模的都是經(jīng)營(yíng)很長(zhǎng)時(shí)間、有穩(wěn)定客戶資源的險(xiǎn)企，這也是健康險(xiǎn)不能短期內(nèi)產(chǎn)生效益的原因。

業(yè)內(nèi)人士的擔(dān)憂并非空穴來風(fēng)，近兩年，資本確實(shí)很浮躁，從最初的電商到O2O、再到互聯(lián)網(wǎng)金融，資本的腳步都是“來也匆匆，去也匆匆”，在扎堆掘金之后，留下的只有一地雞毛，對(duì)行業(yè)發(fā)展的貢獻(xiàn)了了。

“健康保險(xiǎn)服務(wù)鏈條長(zhǎng)，涉及社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、保健養(yǎng)生等多個(gè)領(lǐng)域，跨行業(yè)特性使風(fēng)險(xiǎn)控制更復(fù)雜，經(jīng)營(yíng)管理難度大，尤其是隨著新醫(yī)改的加快推進(jìn)，大病保險(xiǎn)全面推開，更加需要較高的專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力。”人保健康相關(guān)人士表示，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司以其獨(dú)特的專業(yè)價(jià)值，不僅在一國(guó)的醫(yī)保體系建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用，而且發(fā)展迅猛，展現(xiàn)出強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。希望后進(jìn)入的社會(huì)資本能夠在健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平上下功夫，真正將健康保險(xiǎn)的發(fā)展推向一個(gè)更加寬廣的天地。