每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 袁園    

每經(jīng)記者 袁園

這是一個(gè)巨大的悖論：一方面，整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)都非常看好健康險(xiǎn)的前景，因?yàn)檫@是一個(gè)規(guī)模達(dá)萬億元的藍(lán)海市場(chǎng)，未來令人遐想；另一方面，眾多險(xiǎn)企眼看著機(jī)會(huì)擺在面前卻難以下咽，甚至目前已開展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)都陷入持續(xù)虧損，現(xiàn)實(shí)如此尷尬。

總的來看，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)困難，主要是存在三大痛點(diǎn)：第一是產(chǎn)品設(shè)計(jì)上不夠科學(xué)，缺乏大量長(zhǎng)期的發(fā)病率數(shù)據(jù)支撐，以及患病后不同治療方案的效果和費(fèi)用評(píng)價(jià)；第二是單筆健康險(xiǎn)保費(fèi)較小，難以承受高昂的推廣費(fèi)用，目前的人海戰(zhàn)術(shù)并不實(shí)用；第三是有效核保和防止騙保，這需要大量的專業(yè)人員，也將產(chǎn)生巨額的成本。

如何破解三大痛點(diǎn)？近日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者尋訪相關(guān)領(lǐng)域各類企業(yè)，集思廣益。今天的報(bào)道，是來自醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域的建言。

北京大數(shù)醫(yī)達(dá)科技有限公司，是一家專注于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的企業(yè)，目前已與北京、江蘇、廣東等地的多家三甲醫(yī)院合作，用一億多份電子病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并使用深度學(xué)習(xí)等最前沿的人工智能方法，對(duì)常見病的診斷和治療進(jìn)行建模分析。

日前，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡(jiǎn)稱NBD）專訪大數(shù)醫(yī)達(dá)的創(chuàng)始人鄧侃博士，他是美國(guó)卡內(nèi)基梅隆大學(xué)（CMU）計(jì)算機(jī)學(xué)院博士，專攻人工智能和數(shù)據(jù)挖掘，歷任美國(guó)甲骨文公司（Oracle）主任系統(tǒng)架構(gòu)師、百度高級(jí)總監(jiān)主管網(wǎng)頁搜索等職位。針對(duì)健康險(xiǎn)與醫(yī)療大數(shù)據(jù)面臨的問題，鄧侃博士逐一回答了記者提問，并坦率地提出了他的建議。

健康險(xiǎn)面臨“一點(diǎn)三面”問題

NBD：目前很多健康險(xiǎn)公司都是虧損的，您認(rèn)為是什么原因造成的？

鄧侃：首先是保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的問題。保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，有兩個(gè)維度：一個(gè)是產(chǎn)品為用戶提供哪些服務(wù)；另一個(gè)是如何定價(jià)。價(jià)格定高了不行，老百姓買不起，定低了也不行，保險(xiǎn)公司賠不起。

其次是獲客的問題。如何大規(guī)模低成本地在茫茫人海中，找到需要健康險(xiǎn)但又不是逆選擇的用戶？

第三是風(fēng)控的問題。如何有效審單核保和防范騙保？

這三個(gè)方面做不好，健康險(xiǎn)就難以成功。

要做好這三個(gè)方面，必須先做好一個(gè)基本點(diǎn)。這個(gè)基本點(diǎn)是，險(xiǎn)企必須與醫(yī)院結(jié)成共同利益體。如果賠付金額降下來，不僅險(xiǎn)企受益，醫(yī)院也應(yīng)該相應(yīng)受益。反之，如果賠付金額超標(biāo)，不僅險(xiǎn)企受損，醫(yī)院也會(huì)相應(yīng)受損。

這個(gè)基本點(diǎn)是先決條件，也就是說如果先決條件做不到，那么前面說的三個(gè)方面也就很難做到。

從目前看，“一點(diǎn)三面”的問題，似乎都沒有解決好。所以，健康險(xiǎn)沒能做起來。

NBD：為什么“一點(diǎn)”是基本點(diǎn)，是“三面”的前提，而不是平行的四個(gè)方面？

鄧侃：因?yàn)橹挥挟?dāng)險(xiǎn)企和醫(yī)院結(jié)為利益共同體，達(dá)到這個(gè)基本點(diǎn)以后，保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)才更有依據(jù)，獲客的成本更低而且更精準(zhǔn)，風(fēng)控更有保障。

先說保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)。什么樣的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)哪些人有吸引力，人均成本多少，人均收益多少，這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)來說，至關(guān)重要。假如險(xiǎn)企和醫(yī)院結(jié)為利益共同體，假如醫(yī)院幫助險(xiǎn)企設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至醫(yī)院和險(xiǎn)企共同設(shè)計(jì)產(chǎn)品，相信雙方共同智慧的結(jié)晶，會(huì)更成功。

再分析醫(yī)院的獲客能力。每個(gè)城市的中心醫(yī)院，為數(shù)不多。但如果把這幾家為數(shù)不多的中心醫(yī)院就診病人的基本資料，匯總在一起，基本上可以與這個(gè)城市的人口普查相媲美。不過，要注意的是，在用戶沒有主動(dòng)詢問的時(shí)候，主動(dòng)去兜售保險(xiǎn)產(chǎn)品，不僅效率低，而且令人反感。

至于風(fēng)控，更需要醫(yī)院的配合。如果醫(yī)院的利益與險(xiǎn)企的利益脫鉤，醫(yī)院勢(shì)必希望多賣藥，多做檢查，多做手術(shù)，把小病當(dāng)大病治。

所以說，要推行健康險(xiǎn)，首先要制定一個(gè)好的制度，這個(gè)制度把醫(yī)院的利益與險(xiǎn)企的利益綁定。只有先做到這個(gè)基本點(diǎn)，醫(yī)院才會(huì)有內(nèi)在動(dòng)力，協(xié)助險(xiǎn)企把產(chǎn)品設(shè)計(jì)好，找到最合適的用戶，并在醫(yī)療過程中防范騙保行為，而不是在醫(yī)療過程后審查騙保行為。

離開了醫(yī)院的配合，險(xiǎn)企能否把健康險(xiǎn)做好呢？似乎看不到這種可能性。醫(yī)院與險(xiǎn)企的利益綁定，健康險(xiǎn)就大行其道，反之，就門庭冷落。中外各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，正反兩方面的案例都有，都支持這個(gè)結(jié)論。

醫(yī)院積極配合險(xiǎn)企很關(guān)鍵

NBD：醫(yī)院積極配合險(xiǎn)企，這是健康險(xiǎn)成功的充分條件，還是必要條件？換句話說，如果醫(yī)院積極配合險(xiǎn)企，健康險(xiǎn)就一定能成功？

鄧侃：是必要條件，而不是充分條件。換句話說，單靠醫(yī)院的配合，還不能保證健康險(xiǎn)的成功。

比如說獲客。如果一個(gè)人經(jīng)常跑步、經(jīng)常鍛煉，向這種很健康的人推銷重大疾病保險(xiǎn)，他很大程度不會(huì)買。必須在合適的位置，在合適的時(shí)間，跟合適的人，推薦合適的產(chǎn)品。Right timing（對(duì)的時(shí)間）、Right location（對(duì)的地點(diǎn)）、Right people（對(duì)的人）、Right product（恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品），這四個(gè)R，不完全是醫(yī)院能夠做到的。

在病人到醫(yī)院就診的過程中，推銷健康險(xiǎn)，顯然不是對(duì)的時(shí)間，也不是正確的地方。因?yàn)椴∪说结t(yī)院就診，主要的訴求是解決當(dāng)下的病痛，而不是安排未來的財(cái)務(wù)支出。

又如風(fēng)控，即便綁定了醫(yī)院的利益與險(xiǎn)企的利益，但是醫(yī)生的利益，未必與醫(yī)院的利益一致。如何防范醫(yī)生在開處方的時(shí)候，明顯偏向某一家藥廠的藥？

對(duì)此，只有審核診斷和治療全過程，核對(duì)患者的癥狀、化驗(yàn)結(jié)果和檢查報(bào)告，與醫(yī)生的診斷結(jié)果是否一致，與處方是否一致，才能更徹底地防范騙保，落實(shí)風(fēng)控。

NBD：Right timing、Right location、Right people、Right product，針對(duì)獲客的這四個(gè)R，大數(shù)據(jù)能提供什么幫助呢？

鄧侃：不同時(shí)機(jī)，用戶的訴求是不同的。前面說過，病人到醫(yī)院就診，主要的訴求是解決當(dāng)下的病痛，而不是安排未來醫(yī)療支出。購(gòu)買健康險(xiǎn)的最佳時(shí)機(jī)，是用戶有征兆可能會(huì)患病的時(shí)候，而不是已經(jīng)患病了以后。沒有患病的恐懼，就不會(huì)有強(qiáng)大動(dòng)機(jī)去買健康險(xiǎn)。已經(jīng)患了病，再去買保險(xiǎn)，對(duì)于險(xiǎn)企來說，已經(jīng)錯(cuò)過了銷售的最佳時(shí)機(jī)。

用戶有征兆可能會(huì)患病的時(shí)候，用戶會(huì)做什么？醫(yī)療咨詢。在用戶咨詢的時(shí)候，推薦保險(xiǎn)，是Right timing。

用戶在哪里做醫(yī)療咨詢？最方便的地方，是在網(wǎng)上咨詢。所以，在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)大流量的入口，提供免費(fèi)醫(yī)療咨詢，順勢(shì)推薦健康險(xiǎn)，是Right location。

大數(shù)據(jù)如何幫助險(xiǎn)企產(chǎn)品呢？大數(shù)據(jù)能夠提供醫(yī)療咨詢，通過醫(yī)療咨詢，收集用戶的健康狀況和病情，從而精準(zhǔn)推薦健康險(xiǎn)，向Right people 推薦Right product。

醫(yī)療知識(shí)圖譜可實(shí)現(xiàn)高精度風(fēng)控

NBD：大數(shù)據(jù)與醫(yī)療咨詢有什么關(guān)系？

鄧侃：醫(yī)療大數(shù)據(jù)，最重要的數(shù)據(jù)來源，是醫(yī)院的病歷。病歷中不僅記錄著患者的健康狀況和病情，而且記錄著醫(yī)生診斷病因的全過程，而且記錄著治療方案包括用藥處方和手術(shù)方案，而且記錄著病情變化的過程。通過對(duì)病歷做數(shù)據(jù)挖掘，可以整理出體征、癥狀、化驗(yàn)指標(biāo)、影像檢查標(biāo)志物，與疾病之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，與藥品和手術(shù)等治療手段之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。我們把這些關(guān)聯(lián)關(guān)系，稱為醫(yī)療知識(shí)圖譜。醫(yī)療知識(shí)圖譜可以用于醫(yī)療咨詢。

NBD：醫(yī)療知識(shí)圖譜也能用于核保，實(shí)現(xiàn)風(fēng)控嗎？

鄧侃：是的。醫(yī)療知識(shí)圖譜能夠基于患者的體征和癥狀，核對(duì)診斷過程中所做的化驗(yàn)和檢查，是否有過度檢查。也能根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果和影像檢查標(biāo)志物，核對(duì)診斷結(jié)果是否合理，核對(duì)用藥和手術(shù)是否合理。實(shí)現(xiàn)診斷和治療全過程的核保，高精度地實(shí)現(xiàn)風(fēng)控。

NBD：在設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的時(shí)候，也能夠通過大數(shù)據(jù)來提高設(shè)計(jì)質(zhì)量，是嗎？

鄧侃：是的。前面說過，健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，有兩個(gè)維度：一個(gè)維度是提供哪些服務(wù)，另一個(gè)維度是如何定價(jià)。

健康險(xiǎn)提供的服務(wù)，可以包括今年看病的總費(fèi)用，健康險(xiǎn)能報(bào)銷多少，也可以包括單病種的報(bào)銷額度，也就是如果投保人患上某某疾病，健康險(xiǎn)能報(bào)銷多少手術(shù)、藥品、和住院費(fèi)用。在制訂報(bào)銷額度之前，必須測(cè)算在不同的當(dāng)前健康狀態(tài)下，未來罹患某種疾病的概率，以及各類疾病的平均診治費(fèi)用。

從海量病歷中，不僅能夠統(tǒng)計(jì)出各類疾病的平均診治費(fèi)用，而且也能夠通過跟蹤多位患者的病情發(fā)展，統(tǒng)計(jì)出疾病轉(zhuǎn)化的概率。

制度設(shè)計(jì)須兼顧社會(huì)倫理和保險(xiǎn)成本

NBD：從社會(huì)倫理講，險(xiǎn)企是否有權(quán)以甄別逆選擇的名義，查驗(yàn)投保人的病歷？是否有權(quán)根據(jù)投保人的健康狀況和病史，制定不同的健康險(xiǎn)投保價(jià)格？是否會(huì)引起疾病歧視、年齡歧視、性別歧視等等道德爭(zhēng)議？

鄧侃：在設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)制度的時(shí)候，繞不開社會(huì)倫理問題。譬如生命是否無價(jià)？從個(gè)人來講，如果自己的生命面臨危險(xiǎn)，當(dāng)然要不計(jì)成本搶救生命。但從社會(huì)整體來講，很難做到不計(jì)成本地挽救每一個(gè)生命。

在設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)制度的時(shí)候，必須同時(shí)兼顧社會(huì)倫理和保險(xiǎn)成本。如果險(xiǎn)企都破產(chǎn)了，老百姓無處投保，這是更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。

大數(shù)據(jù)能夠精準(zhǔn)測(cè)算各種制度之下，保險(xiǎn)成本和受惠人群，為保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

NBD：醫(yī)院會(huì)把病歷，交給大數(shù)據(jù)公司嗎？如果病歷外泄了，如何保護(hù)患者隱私？同時(shí)，如果大數(shù)據(jù)公司拿到的病歷，僅僅是脫了敏的病歷，不知道患者的聯(lián)系方式，那么大數(shù)據(jù)公司如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)營(yíng)銷呢？

鄧侃：首先得強(qiáng)調(diào)一下，大數(shù)據(jù)公司不需要向醫(yī)院索取病歷。所有病歷，都存放在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的私有云里。大數(shù)據(jù)只不過在醫(yī)院的私有云里，對(duì)病歷進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘。也就是說，大數(shù)據(jù)公司的程序，讀過每一份病歷，但是大數(shù)據(jù)公司的員工，沒有直接接觸病歷。

實(shí)際上，合作的主體，是險(xiǎn)企和醫(yī)院兩家，大數(shù)據(jù)公司只不過提供了數(shù)據(jù)挖掘的能力。

舉例來說，如果有一位用戶購(gòu)買健康險(xiǎn)，如果按制度規(guī)定，險(xiǎn)企有權(quán)審核他的病史。以往調(diào)閱病歷，需要去醫(yī)院的病案室，人力成本和時(shí)間成本都很高。這個(gè)時(shí)候大數(shù)據(jù)技術(shù)的作用就體現(xiàn)出來了。大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠幫助醫(yī)院病案室，在一秒內(nèi)調(diào)閱病人所有既往病歷，甚至可以自動(dòng)讀解這些病歷，整理該病人的病史和判斷他的健康現(xiàn)狀。也就是說，大數(shù)據(jù)技術(shù)提高了醫(yī)院病案室的工作效率。

又比如說，如果有投保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。以往做法，險(xiǎn)企要組織大量人力，人工核查每一份報(bào)銷單。對(duì)險(xiǎn)企來說，工作量巨大。對(duì)投保人來說，報(bào)銷不及時(shí)。這個(gè)時(shí)候大數(shù)據(jù)技術(shù)的作用就體現(xiàn)出來了。大數(shù)據(jù)自動(dòng)地智能地，全面核對(duì)報(bào)銷單與存放在醫(yī)院里的病歷。不僅高精度，而且高效率。

從嚴(yán)格意義上來講，大數(shù)據(jù)只是提高了數(shù)據(jù)處理的效率。但從實(shí)際效果上來講，大數(shù)據(jù)技術(shù)同時(shí)做到了高精度和高效率。以前不可能做到的事情，現(xiàn)在通過大數(shù)據(jù)做到了，大數(shù)據(jù)促成了一場(chǎng)革命。

預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)首批產(chǎn)品上線

NBD：國(guó)外健康險(xiǎn)有哪些先進(jìn)的案例或者合作模式可用來借鑒嗎？

鄧侃：醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)，與各國(guó)國(guó)情密切相關(guān)。美國(guó)各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織安排和財(cái)務(wù)安排，深受醫(yī)保公司影響。甚至很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接隸屬于醫(yī)保公司。英國(guó)的醫(yī)療醫(yī)保制度與美國(guó)不同，日本也不同。各個(gè)國(guó)家各有特色。

譬如美國(guó)重視PBM，Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理。保險(xiǎn)公司從各家醫(yī)院收集各類藥品的需求，然后向藥企團(tuán)購(gòu)，以便獲得批發(fā)優(yōu)惠價(jià)。

但是中國(guó)目前更突出的問題，不是藥品的價(jià)格，而是亂開藥。PBM對(duì)于中國(guó)也很重要，但是似乎并非當(dāng)務(wù)之急。

NBD：國(guó)外在醫(yī)療大數(shù)據(jù)方面還有哪些探索？跟國(guó)外比，中國(guó)在醫(yī)療大數(shù)據(jù)方面的成就如何？

鄧侃：國(guó)外在醫(yī)療大數(shù)據(jù)方面，目前成就比較突出的有三個(gè)企業(yè)。第一個(gè)是IBM Dr Watson。IBM想在癌癥領(lǐng)域，尤其想針對(duì)某幾個(gè)疾病，收集高質(zhì)量的病歷，并對(duì)它們進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，同時(shí)對(duì)相關(guān)論文做智能語義分析。通過雙管齊下的辦法，細(xì)分這幾個(gè)疾病病程，更精細(xì)地推薦各種治療方案。

其次是Google旗下的DeepMind，也就是下圍棋的那個(gè)AlphaGo。他們跟英國(guó)衛(wèi)生部合作，收集了全英國(guó)170萬份病歷，針對(duì)常見病，研發(fā)家庭醫(yī)生電腦助手。英國(guó)整個(gè)醫(yī)療體系中從業(yè)人數(shù)最多的是家庭醫(yī)生，但是家庭醫(yī)生的臨床水平參差不齊，DeepMind想借助家庭醫(yī)生電腦助手，實(shí)現(xiàn)常見病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療。

還有一個(gè)美國(guó)公司叫Flatiron Healthcare，它的主業(yè)是從全球各地收集病歷，目前首要目標(biāo)是收集癌癥病歷。各地各醫(yī)院的病歷，格式不統(tǒng)一，語義用詞不規(guī)范，所以Flatiron想把全球的病歷燙平整理，實(shí)現(xiàn)病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化，實(shí)現(xiàn)全球病歷的互聯(lián)互通。

全球各國(guó)都在嘗試醫(yī)療大數(shù)據(jù)，而且很多大數(shù)據(jù)專家一致看好中國(guó)。因?yàn)橹袊?guó)不僅人口全球第一，而且電子病歷儲(chǔ)量全球第一，所以中國(guó)在醫(yī)療大數(shù)據(jù)有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

另外，中國(guó)政府的行政能力，也是得天獨(dú)厚的。如果中國(guó)在政府引領(lǐng)之下，嘗試醫(yī)療醫(yī)保改革，實(shí)踐基于大數(shù)據(jù)的健康險(xiǎn)，那么很有可能實(shí)現(xiàn)彎道超車。對(duì)于全球各國(guó)來說，醫(yī)療醫(yī)保都是頭痛的問題。如果中國(guó)摸索出醫(yī)療醫(yī)保的新方法新產(chǎn)品，那么賣到國(guó)外去，將會(huì)十分受歡迎。

NBD：看來到目前為止，全球還沒有出現(xiàn)成熟的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)于這些正在探索的企業(yè)，大概需要多長(zhǎng)時(shí)間，才能完善技術(shù)，完善商業(yè)模式，并脫穎而出呢？

鄧侃：常見病的數(shù)量不多，幾百個(gè)而已。常見病的智能診斷和治療系統(tǒng)，無論是面向醫(yī)生的智能臨床助手，還是面向患者的智能自診工具，估計(jì)在12個(gè)月之內(nèi)，會(huì)有第一批產(chǎn)品上線。

把大數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，應(yīng)用到醫(yī)療行業(yè)，實(shí)現(xiàn)智能診斷和治療系統(tǒng)，相關(guān)的研究課題非常多，產(chǎn)品形態(tài)非常多，贏利模式非常多。如果目標(biāo)緊緊盯住幾百個(gè)常見病，縮短戰(zhàn)線，快速?zèng)_刺，12個(gè)月內(nèi)，是能開發(fā)出質(zhì)量令人滿意的產(chǎn)品。面對(duì)藍(lán)海，面對(duì)一望無際的商機(jī)，創(chuàng)業(yè)企業(yè)最大的挑戰(zhàn)，是保持注意力的專注。切忌分兵出擊，處處出擊，處處遭遇阻力。

12個(gè)月內(nèi)，技術(shù)方面會(huì)取得重大突破。接下去，第二個(gè)里程碑，是實(shí)現(xiàn)贏利模式閉環(huán)，尤其是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)、智能診療與健康險(xiǎn)的緊密結(jié)合。有價(jià)值，就有用戶，有用戶，就有贏利模式。相信在未來2~3年內(nèi)，一定會(huì)有若干家公司，探出路子來。

精彩觀點(diǎn)

●只有當(dāng)險(xiǎn)企和醫(yī)院結(jié)為利益共同體，達(dá)到這個(gè)基本點(diǎn)以后，保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)才更有依據(jù)，獲客的成本更低而且更精準(zhǔn)，風(fēng)控更有保障。

●如果醫(yī)院的利益與險(xiǎn)企的利益脫鉤，醫(yī)院勢(shì)必希望多賣藥，多做檢查，多做手術(shù)，把小病當(dāng)大病治。