新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這個(gè)為億萬(wàn)農(nóng)民“兜底”的健康保障，讓廣大群眾降低了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，“因病致貧、因病返貧”漸成過(guò)往。 然而，這份“救命錢”近年來(lái)卻屢陷套取騙局：一張身份證能開(kāi)幾十萬(wàn)元報(bào)銷假材料，住一次院“被出院兩次”，偽造病歷加量檢查……數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的新農(nóng)合基金落入欺詐黑手。 為此，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委決定開(kāi)展新農(nóng)合基金監(jiān)管專項(xiàng)督查，12月將聯(lián)合公安等多部門重拳治理騙保等行為。多部門聯(lián)手，能否讓新農(nóng)合“救命錢”不再跑冒滴漏？ “號(hào)販子”變身“票販子”，報(bào)銷造假讓“救命錢”流失 新農(nóng)合是我國(guó)農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)的重要保障制度，覆蓋97%以上的農(nóng)村居民。 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)顯示，2016年各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到420元，政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。近年來(lái)，隨著新農(nóng)合保障能力不斷提高，這份“救命錢”漸漸成了欺詐套取的“唐僧肉”。 ——不法分子偽造就診資料騙取新農(nóng)合基金。 記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從前徘徊在北京等大城市三甲醫(yī)院門口的“號(hào)販子”，如今不少人已變成“票販子”。他們偽造、販賣新農(nóng)合報(bào)銷手續(xù)、單據(jù)，號(hào)稱“一張身份證能開(kāi)全套報(bào)銷單據(jù)”，幾套新農(nóng)合票據(jù)甚至可報(bào)銷幾十萬(wàn)元。 “票販子”多以團(tuán)伙化、專業(yè)化的形式，偽造異地治療病歷報(bào)銷騙保，從中獲取介紹費(fèi)。有關(guān)部門通報(bào)顯示，2015年以來(lái)，福建省漳州市檢察機(jī)關(guān)共審查起訴詐騙新農(nóng)合資金案件10起28人，均為犯罪分子網(wǎng)購(gòu)虛假省外住院發(fā)票等材料，偽造“一整套”住院票證，假借患重病到外省醫(yī)院治療，利用醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)漏洞騙取醫(yī)保金。 ——個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金。 一些基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院修改患者病歷，偽造增加用藥次數(shù)，將低價(jià)藥換成高價(jià)藥，將不能報(bào)銷的病種偷換成可報(bào)銷病種，或通過(guò)“掛床住院”“頻繁住院”等方式騙保。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委通報(bào)顯示，2016年8月，廣西南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報(bào)通過(guò)“分解住院”等方式套取新農(nóng)合資金，僅2015年12月就有200多人出現(xiàn)“一次住院、兩次記錄”的情況。 ——一些基層村組干部侵吞農(nóng)民醫(yī)保費(fèi)用。 據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委通報(bào)，四川省崇州市江源鎮(zhèn)石魚村一位村干部截留本村村民2014年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)資金5310元，導(dǎo)致一些村民漏保或降檔參保。 此外，根據(jù)財(cái)政部2015年對(duì)全國(guó)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合中央財(cái)政補(bǔ)助資金審核情況，河北、河南等地還出現(xiàn)了參保人員基本信息缺失和重復(fù)參保等問(wèn)題。還有部分農(nóng)民法律意識(shí)淡漠，租借、出讓自己的醫(yī)?？ǎL(zhǎng)了騙取基金行為。 管理有漏洞，騙保鉆空子 隨著新農(nóng)合基金總額增加，以及社會(huì)流動(dòng)性增大、就醫(yī)流向變化，不法分子開(kāi)始鉆新農(nóng)合管理的空子。有關(guān)專家指出，近期出現(xiàn)的案例，反映出新農(nóng)合制度中仍然存在監(jiān)管體系有待加強(qiáng)、制度建設(shè)有待完善、信息化建設(shè)滯后等問(wèn)題。 ——異地就醫(yī)監(jiān)管難。 記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，跨省異地就醫(yī)是新農(nóng)合騙保的慣用伎倆。異地就醫(yī)的參合患者，自行墊付醫(yī)療費(fèi)用出院后，帶著診斷證明、住院病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)依據(jù)等單據(jù)，回所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核報(bào)銷。由于各地付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同、收費(fèi)票據(jù)款式不一，公立醫(yī)院開(kāi)具的財(cái)政監(jiān)制票據(jù)防偽性不強(qiáng)，地方農(nóng)合部門、醫(yī)療部門審核時(shí)較難分辨。 據(jù)了解，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都通過(guò)電話核實(shí)報(bào)銷者是否住院，因就醫(yī)人數(shù)眾多，無(wú)法每個(gè)發(fā)票都查；一些大醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙，無(wú)暇理會(huì)此類詢問(wèn)。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還與不法分子合伙做偽證。 ——統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)尚未建立。 目前，國(guó)家級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)基本建成，國(guó)家信息系統(tǒng)與各省系統(tǒng)逐步互聯(lián)，省級(jí)平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)并未全部聯(lián)網(wǎng)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷曾表示，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，過(guò)去信息化建設(shè)滯后，導(dǎo)致“一個(gè)醫(yī)院一個(gè)信息系統(tǒng)”“一個(gè)醫(yī)院一個(gè)孤島”，犯罪分子鉆了全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)、異地審核難度大的空子。 ——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在違規(guī)行為。 中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心副主任楊立雄表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屢屢發(fā)生小病大治、掛床住院、虛開(kāi)治療費(fèi)用等問(wèn)題，違規(guī)現(xiàn)象頻現(xiàn)。如2015年貴州某市破獲的一起騙取新農(nóng)合基金案件，涉案金額高達(dá)3400余萬(wàn)元，監(jiān)管部門的失位難辭其咎。 全面“醫(yī)保漫游”亟待提速，違法行為必須嚴(yán)查 農(nóng)民“救命錢”屢遭套取、欺詐，損害了農(nóng)民切身利益及對(duì)新農(nóng)合制度的信心，減弱了社會(huì)保障、扶貧工作的實(shí)施力度，降低了群眾的“獲得感”。 為方便近3億農(nóng)民工為代表的流動(dòng)人口異地就醫(yī)問(wèn)題，國(guó)家相繼推出“醫(yī)保漫游”政策。全國(guó)27個(gè)省份省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；遼寧、吉林等8個(gè)試點(diǎn)省份簽署新農(nóng)合跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議，參合患者在出院窗口直接結(jié)算報(bào)銷。聶春雷表示，全面“醫(yī)保漫游”可有效減少新農(nóng)合騙保行為。 專家認(rèn)為，新農(nóng)合是國(guó)家福利和基本保障。一方面需加大宣傳力度，強(qiáng)化參合農(nóng)民誠(chéng)信意識(shí)和守法意識(shí)；另一方面還需對(duì)違法人員嚴(yán)肅排查、嚴(yán)厲追責(zé)。 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社會(huì)保障研究中心主任鄭秉文等專家指出，需嚴(yán)格執(zhí)行審核報(bào)付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的審查，尤其要對(duì)異地就醫(yī)大額發(fā)票加強(qiáng)核查。同時(shí)，健全稽查制度和違規(guī)追責(zé)制度，堵住基金不合理流失渠道，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為要及時(shí)追繳資金，及時(shí)移交司法部門處理。 在長(zhǎng)效機(jī)制方面，專家強(qiáng)調(diào)，杜絕新農(nóng)合資金“跑冒滴漏”必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，還需加快信息化建設(shè)進(jìn)程。2016年5月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委會(huì)同財(cái)政部要求建設(shè)完善全國(guó)新農(nóng)合異地就醫(yī)信息體系，使其具備轉(zhuǎn)診、結(jié)算等管理功能，聯(lián)通定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息共享。專家指出，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)信息化建設(shè)，關(guān)聯(lián)個(gè)人誠(chéng)信檔案，可有效杜絕假發(fā)票等行為。