高原反應是很多游客到西藏的常有現(xiàn)象，而投保意外險能否對高原反應導致的后果擔起保險責任也飽受爭議。而成都中院判決保險公司賠償高原反應導致的投保人身亡一案再一次將高原事故拉回到人們的視線。其中，各方討論的焦點是，身亡的直接原因是高原反應，還是高原反應引發(fā)的高原疾病，也就是“高原病”死亡是否屬于意外傷害。目前尚沒有定論，不過有的保險公司為了避免引發(fā)糾紛，開發(fā)專屬的高原反應保險，有保險專家表示，消費者在前往高原地區(qū)旅游、生活前，一定要了解清楚所購保險是否保障“高原病”。

高原身故拒賠

家住四川省成都市新津縣的袁某準備跟他人到西藏尼瑪縣來多鄉(xiāng)打工。走之前，袁某在中國人壽新津支公司購買了一份意外傷害保險，保險金額為16萬元。

天有不測風云，2016年4月24日晚間，袁某來到尼瑪縣來多鄉(xiāng)。第二天，袁某因不適應高原缺氧氣候，出現(xiàn)嚴重的高原反應綜合征，在來多鄉(xiāng)衛(wèi)生所轉院至縣醫(yī)院搶救途中身故。

袁某家屬認為，袁某遭遇高原反應死亡屬于意外傷害身亡，保險公司應當支付16萬元保險金。

而保險公司則稱，袁某2016年4月2日從成都到西藏，在拉薩待了20多天均沒有高原反應，可見袁某并非因高原反應身故，而是患高原疾病所致。

事實上，高原反應引發(fā)的“高原病”不在少數。有調查顯示，約三成的進藏人員可能產生高原反應，嚴重的還可能患上危害極大的肺水腫和腦水腫等高原病。而因為高原反應引發(fā)的傷亡事件也屢屢發(fā)生。

據了解，2005年69歲的廣東退休教師鄒某在去九寨溝旅游途中，因高原反應導致突發(fā)腦梗塞伴出血，搶救無效死亡。鄒某家屬也將涉事保險公司和旅行社告上法庭，要求兩被告共同賠償12萬元。當時，保險公司也以高原反應是一種疾病，不屬于意外傷害保險的投保范圍為由拒絕賠付。不過,法院兩次判保險公司敗訴。

誘因劃定有爭議

高原反應致人死亡究竟算不算意外事件成為保險公司難纏的事件。

一般而言，保險合同條款所稱的意外事故，是指因遭遇外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預見的客觀事件，并以此為直接且單獨原因導致其身體傷害、殘疾或身故。

北京理格豐律師事務所合伙人郭玉濤認為，案件需要解決的問題其實是兩個，一是被保險人的死亡是不是意外事件，實際上指是否構成保險事故；二是被保險人的死亡是不是因為高原病，實際上指是否存在免賠情形。

保險公司的拒賠原因便是高原反應屬于疾病。而將高原反應定義為高原疾病，保險公司的依據是人民衛(wèi)生出版社出版的《內科學》高等學校教材，其中載明“由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因對高原環(huán)境適應能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病”。

高原反應的條款釋義為急性高原病，是人到達一定海拔高度后，身體為適應因海拔高度造成的氣壓差、含氧量少、空氣干燥等的變化，而產生的自然生理反應。

對此，慧擇保險網副總經理蔣力也認為，高原缺氧下會發(fā)生急速的病變，引發(fā)肺水腫、昏迷、心臟病等并發(fā)癥。從純粹的醫(yī)學角度而言，高原反應歸屬于疾病范疇。保險公司也通常認為，被保險人去高原地區(qū)極易引發(fā)高原反應，其實是可預測的，就無需支付意外傷害保險金，也變成保險業(yè)的拒賠標準。

對于這一案例，很多業(yè)內人士質疑，如果高原反應算意外險責任，那中暑、猝死是不是也應該納入賠付范疇，更有甚者認為，病毒感冒也是外來的、突發(fā)的、非本意的，是不是也應該納入意外險的賠付范圍？

法院判決不一

對于高原反應引發(fā)的死亡事件，法院判決保險公司賠償也不一。

新津法院一審認為，造成袁某死亡的客觀事實是袁某進入空氣稀薄、大氣壓力降低、氧氣含量減少的惡劣高原環(huán)境，隨之發(fā)生的后果均是客觀事件這個原因所引起，比如發(fā)生高原反應，并可能出現(xiàn)一般性頭痛；或出現(xiàn)較為嚴重的情況，如呼吸困難，須立即搶救，甚至因搶救無效或不及時死亡。高原反應只是這個客觀事件所導致的直接后果之一，而這個客觀事實完全符合意外傷害的定義。

新津法院最終判決，保險公司支付袁某家屬16萬元保險金。保險公司不服，上訴至成都中院。

成都中院二審也認為，據死者家屬的陳述可知，袁某在事故發(fā)生前的身體健康狀況為“未因大病住過醫(yī)院”，保險公司也沒有證據證明袁某系因自身內在疾病所致。因而袁某的死亡符合“外來性”、“非疾病性”的定義，因而，袁某的死亡屬于意外傷害的定義，屬于意外傷害致死。為此，成都中院終審維持原判。

但是也有法院在遇到上述情況時，駁回被保險人家屬的訴訟請求。如上述鄒某，年近七旬，旅行社已經告知他有產生高原反應的可能性，他應當知曉這一情況。住院證明書中已寫明：入院診斷為右側大腦半球梗塞，后搶救無效死亡，其死亡原因為大腦梗死伴出血、顱內感染、肺部感染、呼吸系統(tǒng)衰竭，而死者家屬未能舉證鄒某死亡系意外，所以對其家屬提出的訴訟請求不予支持。

高反特定疾病險寥寥

事實上，針對高原反應在不在意外險的承保范圍之內爭議已久。

蔣力建議，為了避免出現(xiàn)上述情況，保險公司應在除外責任中，明確不承保高原反應引發(fā)的多種并發(fā)癥。而投保人投保之時也需要如實告知出行目的地和出行原因。

蔣力表示，高原反應牽出的保險理賠案其實暴露出很多問題，如保險公司要把復雜的條款簡單化；保險公司應該廣泛教育、普及保險知識，讓民眾區(qū)別保險條款中意外的含義（不包含疾病）和現(xiàn)實中理解的意外有所不同。

業(yè)內人士也提醒，工作、旅游需要購買高原反應特定險種，這樣在高原旅游過程中發(fā)生保單承保的疾病，旅游公司及保險公司才會承擔相應賠償責任。

北京商報記者從多家保險公司了解到，高原游引發(fā)的高原反應特定疾病保險鮮有保險公司參與，產品也寥寥無幾。北京商報記者以游客身份致電中國人壽客服，該公司客服人員建議購買意外傷害保險，但是針對高原地區(qū)旅游的沒有登記。

2009年，人保健康險公司向保監(jiān)會備案“高原特定疾病醫(yī)療保險”，88元保費可獲得最高總額為１萬元醫(yī)療費保障。但是據相關人士表示，該產品渠道受限，只能通過業(yè)務人員和柜面去購買，且每人只限購一次，承保范圍也僅限于急性高原腦水腫、肺水腫。

平安產險北分相關負責人也表示，高原反應本身不屬于一般的意外和急性病，而是人的自然生理反應，所以需要投保專門擴展了該責任的保險產品，如“國內旅游-高原旅游”。

對此，蔣力表示，高原險種賠付比例高，保險公司不愿意做，如果把保費提高，消費者缺少購買熱情。如果只有高原工作的那些人會買，對保險公司而言，是高發(fā)生率、高風險的產品，必虧無疑。