◎每經(jīng)記者 周程程

家住北京市朝陽(yáng)區(qū)安慧北里逸園的馬女士，家門口不到500米的地方，就是大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是她偏偏向公司請(qǐng)了一天的假，跑到5公里外的安貞醫(yī)院看感冒去了。

對(duì)于這種常見病，為何要跑到大醫(yī)院去？馬女士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者說(shuō)，“萬(wàn)一是流感怎么辦？去大醫(yī)院看了才能放心。”

實(shí)際上，大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就是由安貞醫(yī)院舉辦的。2月22日上午10點(diǎn)半，安貞醫(yī)院的各層掛號(hào)處仍然排著長(zhǎng)隊(duì)，而大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一層大廳等待看診的病人座位，還有近一半的空位。

艾瑞咨詢分析師秦澤西對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)分級(jí)診療中首診的大任。分級(jí)診療在我國(guó)的落地需要分為兩個(gè)階段。第一個(gè)階段重點(diǎn)是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，第二個(gè)階段才是改革醫(yī)保制度，以醫(yī)保支付比例調(diào)節(jié)病患就診流向。

基層服務(wù)能力有限

分級(jí)診療的4基本原則中，“基層首診”被排在第一，凸顯出重要性。

2015年9月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2017年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)診療量占總診療量比例要大于等于65%。而國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的《2014年衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2014年這一占比從2013年的59.1%下降到57.4%。

從數(shù)據(jù)上可以看出，國(guó)家倡導(dǎo)多年的分級(jí)診療建設(shè)效果仍然有限。距離目標(biāo)時(shí)限愈來(lái)愈近，2016年成為推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵一年。

但是像馬女士這樣，生病就往大醫(yī)院跑的人還有很多。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局北京調(diào)查總隊(duì)、北京市統(tǒng)計(jì)局2015年“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示，過(guò)去一年生病卻不愿選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的人主要是對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平不信任。

上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)朱同玉告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備水平在不斷的提高，但卻沒有那么多的病人。

“我到過(guò)全國(guó)很多省市的社區(qū)衛(wèi)生中心考察，在寧夏，發(fā)現(xiàn)一個(gè)小的社區(qū)衛(wèi)生中心有200個(gè)機(jī)器，一天只有30多個(gè)病人。為什么會(huì)有這種現(xiàn)象？我們的病人不去，不是你少給他少一點(diǎn)報(bào)銷，多一點(diǎn)報(bào)銷就可以有改變的。過(guò)去我們沒錢看病，你少收一點(diǎn)就去了，現(xiàn)在大家不差這幾塊錢。五星級(jí)賓館15塊，大排擋12塊，他肯定到五星級(jí)賓館吃，現(xiàn)在沒有那么敏感了。”在朱同玉看來(lái)，這也體現(xiàn)了目前我國(guó)基層醫(yī)生水平相對(duì)有限。

“問題在于基層衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)院沒有好醫(yī)生，我也去過(guò)英國(guó)劍橋周圍的幾個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，它一定是在劍橋培養(yǎng)好之后，做了好多年好的教授醫(yī)生，內(nèi)科、外科搞個(gè)合伙制，搞個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在香港地區(qū)也是一樣，好的醫(yī)生會(huì)自己出去創(chuàng)業(yè)。沒有好醫(yī)生下基層，你怎么能夠?qū)崿F(xiàn)我們的分級(jí)診療？分級(jí)診療的核心，基層醫(yī)生的水平是關(guān)鍵。”

大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的何醫(yī)生談及這個(gè)問題時(shí)面露難色，“現(xiàn)在社區(qū)缺醫(yī)生，人少的話，運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)非常吃力。”

醫(yī)聯(lián)體間轉(zhuǎn)診可優(yōu)先就診

有專家認(rèn)為，在強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力方面，除了加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，政府還可以通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、調(diào)配二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生定期到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行診療指導(dǎo)和支援，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉。

為了解決“下轉(zhuǎn)上”的難題，北京、上海、江西等地探索采用醫(yī)聯(lián)體等多種方式。醫(yī)聯(lián)體由大醫(yī)院牽手小醫(yī)院組成，一般由一個(gè)三級(jí)醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

何醫(yī)生說(shuō)，大屯社區(qū)服務(wù)中心屬于安貞醫(yī)院牽頭的北部醫(yī)聯(lián)體。目前社區(qū)醫(yī)院開設(shè)了安貞醫(yī)院第二門診，并開辟了綠色通道。據(jù)悉，今年底北京將建成50個(gè)醫(yī)聯(lián)體。

此外，何醫(yī)生認(rèn)為，社區(qū)藥品目錄與大醫(yī)院藥品目錄存在差距，不少慢性病患者在大醫(yī)院住院后回到社區(qū)醫(yī)院康復(fù)治療，卻沒有他們所需藥物，只能再回大醫(yī)院開藥，也成了影響患者服務(wù)的重要原因。

對(duì)此，北京市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人近日表示，3月底，這一“難”有望緩解，北京市將統(tǒng)一社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院的藥品目錄，大醫(yī)院的藥在社區(qū)也能開。

拉開醫(yī)保支付比例差距

除了基層還未強(qiáng)大之外，秦澤西認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少協(xié)調(diào)機(jī)制，形成了利益競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在利益沖突，因此雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院也就非常少，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系碎片化。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩亦對(duì)記者表示，一些三甲大醫(yī)院已經(jīng)形成既得利益，對(duì)沿襲多年的醫(yī)療資源配置方式進(jìn)行改革，肯定會(huì)面臨各種阻力。

此外，更讓業(yè)內(nèi)關(guān)注的是有關(guān)醫(yī)保支付的問題?，F(xiàn)在不同等級(jí)醫(yī)院間醫(yī)保報(bào)銷比例級(jí)差較低，也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級(jí)醫(yī)院就診。

目前，各省不同級(jí)別醫(yī)院之間醫(yī)保報(bào)銷比例基本上都在10%左右，而國(guó)外分級(jí)診療制度做得好的國(guó)家其報(bào)銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診，擅自去三級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)保將不予報(bào)銷。

在何醫(yī)生看來(lái)，這一點(diǎn)我國(guó)也可以借鑒國(guó)外的做法?？梢詫?duì)慢性病、常見病采取醫(yī)保定點(diǎn)的辦法，不通過(guò)基層轉(zhuǎn)診，醫(yī)保不予報(bào)銷。同時(shí)，要適當(dāng)拉大報(bào)銷比例的差距，讓病人感受到價(jià)格的落差。