每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 袁 園 每經(jīng)編輯 王可然    

每經(jīng)記者 袁 園 每經(jīng)編輯 王可然

“長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日”，“短期個(gè)人健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％”……11月15日，保監(jiān)會(huì)就《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見。

對(duì)比此次的意見稿和2006年發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，記者發(fā)現(xiàn)，《征求意見稿》首次加入了“健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作”的內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)工作時(shí)的定價(jià)、數(shù)據(jù)安全、醫(yī)患關(guān)系等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范。

“意見稿加入健康管理服務(wù)的內(nèi)容可以鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作。”一家保險(xiǎn)公司人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，從長遠(yuǎn)的發(fā)展來看，管理式醫(yī)療將成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的最終發(fā)展目標(biāo)。同時(shí)，有業(yè)內(nèi)人士也預(yù)測，到2020年，商業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入將達(dá)1.2萬億元。

新增健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作

相比于2006年出臺(tái)的管理辦法，《征求意見稿》對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的一些細(xì)節(jié)進(jìn)行了更明確規(guī)范。

例如，明確“長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利，長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日”，而舊版的猶豫期則是不得少于10日；細(xì)化短期個(gè)人健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％，而舊版則沒有具體的上浮標(biāo)準(zhǔn)。此外，《征求意見稿》還對(duì)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期、賠付條件、定價(jià)等進(jìn)行了更細(xì)化規(guī)范。

值得注意的是，相比于一些細(xì)節(jié)上的變化，《征求意見稿》還在內(nèi)容中新加了“健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作”內(nèi)容，并用單章節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)詮釋。

具體而言：保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失；保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同；健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

在經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，《征求意見稿》還要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)；積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出；積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題；與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益；在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

商保與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將深度融合

“《征求意見稿》新增的第六章核心內(nèi)容可以歸納為一句話：鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，并通過費(fèi)率調(diào)節(jié)等風(fēng)控手段進(jìn)行醫(yī)療控費(fèi)，幫助緩解醫(yī)患矛盾糾紛問題。”某險(xiǎn)企一名副總經(jīng)理表示，商業(yè)健康險(xiǎn)大發(fā)展離不開與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，但是當(dāng)前，保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏深度合作的現(xiàn)狀正制約著健康險(xiǎn)的發(fā)展，特別是與民眾看病就醫(yī)更密切的醫(yī)療險(xiǎn)比例較低。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者也注意到，隨著健康險(xiǎn)的發(fā)展，保險(xiǎn)公司越來越多地參與到健康產(chǎn)業(yè)鏈中，將保險(xiǎn)產(chǎn)品和監(jiān)看管理結(jié)合起來。例如，國壽通過國壽大健康基金已經(jīng)累計(jì)完成多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域龍頭企業(yè)的股權(quán)投資；中國平安旗下“平安好醫(yī)生”在青島開設(shè)了首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；中國太保獲準(zhǔn)投資設(shè)立醫(yī)療健康管理公司。

不過，對(duì)于新興的健康管理，目前市場并沒有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司在參與健康服務(wù)過程中的尺度難以把握，尤其是很多保險(xiǎn)公司工作人員之前并沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。

上述險(xiǎn)企副總經(jīng)理進(jìn)一步解釋道，這種無標(biāo)準(zhǔn)和長期的割裂，對(duì)健康險(xiǎn)的發(fā)展帶來了三個(gè)問題：健康險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)差異化小，普遍覆蓋面窄，多為醫(yī)保補(bǔ)充，蜷縮在醫(yī)保范圍內(nèi)以減少賠付風(fēng)險(xiǎn)，且僅有事后賠付，缺乏事前健康管理；保險(xiǎn)公司與醫(yī)院、醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)合作弱，難以管控醫(yī)療過程和賠付風(fēng)險(xiǎn)，這也進(jìn)一步導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品和服務(wù)供給以及創(chuàng)新方面受到極大制約；醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息數(shù)據(jù)不聯(lián)通，形成信息孤島，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏健康數(shù)據(jù)支持，無法進(jìn)行事前健康管理以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也無法準(zhǔn)確評(píng)估賠付風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行合理定價(jià)及控費(fèi)。

該副總經(jīng)理表示，此次《征求意見稿》新增第六章內(nèi)容主要為解決以上三大問題，在政策上給予了支持。通過鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司引入健康管理內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作帶來產(chǎn)品的差異化，提高保障質(zhì)量和健康水平，同時(shí)助力控費(fèi)，緩解醫(yī)患矛盾，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

“管理式醫(yī)療將成為商業(yè)健康保險(xiǎn)的最終發(fā)展目標(biāo)。商保與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)深度融合，將打通醫(yī)療健康數(shù)據(jù)路徑以及醫(yī)療健康服務(wù)路徑，形成健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，是中國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的一大趨勢。”有業(yè)內(nèi)人士表示，預(yù)計(jì)2020年，商業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)1.2萬億元，將成為繼產(chǎn)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)之后保險(xiǎn)業(yè)第三大支柱板塊，健康險(xiǎn)作為客戶價(jià)值創(chuàng)造的重要支撐，是中國保險(xiǎn)業(yè)下一個(gè)重要發(fā)力點(diǎn)。