近期中部某省會(huì)城市數(shù)個(gè)醫(yī)藥代表被相關(guān)部門(mén)調(diào)查,讓藥品回扣再度成為熱議話題。“扣”總難解,藥品回扣如何真正解扣?

回扣出爐記：看操盤(pán)手燒腦計(jì)算

相關(guān)部門(mén)遏制藥品回扣泛濫的努力一直在進(jìn)行，從上世紀(jì)90年代的衛(wèi)生行業(yè)糾風(fēng)治亂專(zhuān)項(xiàng)整治,到2001年修訂實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》時(shí)將“禁止回扣”入法,再到近年來(lái)在醫(yī)院內(nèi)部建立了合理用藥審查制度。

然而,合理用藥審查也擋不住回扣藥,因?yàn)楹侠硎褂玫乃幤芬灿谢乜?。藥品流通環(huán)節(jié)一直被視為回扣的源頭。一名業(yè)內(nèi)人士以某款出廠價(jià)10元、中標(biāo)價(jià)50元的藥品舉例:按照當(dāng)前的市場(chǎng)行情,一般藥企以10元的單價(jià)把藥賣(mài)給代理公司,代理公司加價(jià)37.5元賣(mài)給配送公司。配送公司按中標(biāo)價(jià)50元送到醫(yī)院,只賺到了其中2.5元的配送利潤(rùn)。

這意味著一家規(guī)模上百億的配送企業(yè)，還沒(méi)有代理標(biāo)的幾千萬(wàn)的代理公司賺得多。拿走中標(biāo)價(jià)75%的代理公司,才是藥品回扣的操盤(pán)手。它們要用這筆錢(qián)敲開(kāi)醫(yī)院的大門(mén),還要派出醫(yī)藥代表推動(dòng)醫(yī)生多用藥。

圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

如果都合法合規(guī)操作,代理公司要先交增值稅、企業(yè)所得稅，給醫(yī)生的回扣先得轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶,這得再加一道個(gè)人所得稅。僅這三項(xiàng)稅收就要占去差價(jià)的60%左右,如果再給醫(yī)生中標(biāo)價(jià)30%的回扣,加上其他成本,代理公司肯定要虧本。

“藥品最終售價(jià)最少是出廠價(jià)的4倍,這是代理的最低門(mén)檻。”一家藥企銷(xiāo)售部門(mén)負(fù)責(zé)人告訴半月談?dòng)浾?代理公司需要靠“洗票”(購(gòu)買(mǎi)發(fā)票)把回扣和利潤(rùn)洗出來(lái)。這家公司有一款治療腦血管疾病藥上市,生產(chǎn)成本為9元,加上15%的企業(yè)利潤(rùn),出廠價(jià)為11元左右。企業(yè)找代理商協(xié)商,代理商測(cè)算后得出,這款藥要中標(biāo)需要44元。

但按照市場(chǎng)上同類(lèi)型藥物的價(jià)格核算,這款藥中標(biāo)價(jià)格應(yīng)該在32元至36元之間,達(dá)不到翻4倍的“代理原則”。如按照代理公司意見(jiàn),企業(yè)要通過(guò)降低原材料采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、偷稅漏稅等手段降低成本。后來(lái),這款藥品放棄了走招標(biāo)采購(gòu)的臨床處方用藥市場(chǎng),而是轉(zhuǎn)向農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所、民營(yíng)醫(yī)院等無(wú)需招標(biāo)采購(gòu)的市場(chǎng)。

2017年初,《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)明確要求實(shí)行“兩票制”,也就是說(shuō)以后藥品流通環(huán)節(jié)只認(rèn)兩道發(fā)票:從藥企到配送公司開(kāi)一張票,醫(yī)藥公司把藥給醫(yī)院再開(kāi)一張票。如此一來(lái),代理公司騰挪之術(shù)就難以施展了?

“兩票制可以解決部分問(wèn)題,因?yàn)榈蛊北仨氁嚅_(kāi)一票。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾說(shuō),“兩票制”意味著回扣也要體現(xiàn)在藥企一次性開(kāi)出的發(fā)票中,否則回扣無(wú)法進(jìn)入藥品價(jià)格成本。

然而,江西南昌一家藥企銷(xiāo)售部門(mén)負(fù)責(zé)人告訴半月談?dòng)浾?“兩票制”的前提是每個(gè)藥品消費(fèi)者買(mǎi)藥后都索取發(fā)票,否則非處方藥、社會(huì)藥房、農(nóng)村藥品市場(chǎng)的發(fā)票,將成為代理公司“洗票”的新目標(biāo)。

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解“扣”:管住“一支筆”，撐起一片天

沒(méi)有需求就沒(méi)有市場(chǎng),人們都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,只有讓醫(yī)院、醫(yī)生都拒絕回扣,才能消除回扣藥。那么醫(yī)生和醫(yī)院怎樣才能放棄回扣呢?

2004年,重慶市渝北區(qū)衛(wèi)生局針對(duì)藥品回扣提出“統(tǒng)收統(tǒng)支”,要求經(jīng)銷(xiāo)商把部分藥品利潤(rùn),也就是作為回扣給醫(yī)生的“市場(chǎng)開(kāi)拓資金”,公開(kāi)讓利給醫(yī)院,醫(yī)院降低藥價(jià),給患者讓利。這是地方以“明扣”破解“暗扣”的較早嘗試。

“暗扣”變“明扣”實(shí)際上是把回扣這種非法賄賂變成合法利潤(rùn),同時(shí)最大限度地降低藥價(jià)。一名基層醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示,醫(yī)院將這筆收入納入本單位的績(jī)效考核,有利于管住醫(yī)生手中開(kāi)藥的“一支筆”。

“只有醫(yī)生收受藥品回扣和醫(yī)院的利益相沖突時(shí),醫(yī)院才會(huì)真正花力氣去管。”牛正乾認(rèn)為,取消藥品加成,降低了醫(yī)院賣(mài)高價(jià)藥創(chuàng)收的動(dòng)機(jī)。而《意見(jiàn)》中“將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀?rdquo;的規(guī)定,則把醫(yī)生收受藥品回扣行為擺到了醫(yī)院的對(duì)立面。在這一情況下,醫(yī)生再拿藥品回扣,相當(dāng)于在擠壓醫(yī)院的利益空間。

專(zhuān)家表示,管住醫(yī)生的筆容易,而讓醫(yī)生自覺(jué)不開(kāi)回扣藥,則有賴(lài)于給予醫(yī)生一個(gè)體面的收入，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。

來(lái)源：半月談 記者：高皓亮 楊紹功