每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 王可然    

快速增長的保費規(guī)模、千萬級的消費者數(shù)量，百萬醫(yī)療險甫一面世，就逐漸展露出廣闊的市場空間。有機構(gòu)的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2015年~2017年，以“百萬醫(yī)療險”為代表的中端醫(yī)療險市場規(guī)模分別在5億元、12億元和80億元。

與此同時，產(chǎn)品創(chuàng)新基于的短期健康險屬性，注定繞不開市場對“續(xù)保”問題的爭議。近年百萬醫(yī)療險大力宣傳推出后，多數(shù)產(chǎn)品運營不到三年時間，無法續(xù)保、理賠糾紛等問題逐漸暴露。業(yè)內(nèi)人士指出，個別保險公司通過各種手段快速賺取保費、并獲得市場關(guān)注，一旦出問題，將由全行業(yè)承擔(dān)聲譽風(fēng)險。

經(jīng)營風(fēng)險不容小覷

關(guān)于“停售”問題，一些保險公司在條款中明確規(guī)定，發(fā)生“本產(chǎn)品已停售”的情形下，保險合同不再接受續(xù)保。當(dāng)然，也有一些公司未在條款中作此規(guī)定。據(jù)接近監(jiān)管人士的說法，如果某款產(chǎn)品被監(jiān)管部門叫停，實際造成的后果就是無法續(xù)保。

除了監(jiān)管叫停，導(dǎo)致產(chǎn)品停售的另一大原因就是保險公司出現(xiàn)經(jīng)營風(fēng)險?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者了解到，目前多家主力銷售百萬醫(yī)療險的險企均出現(xiàn)了為數(shù)不少的賠付案例。一位大型壽險公司健康險部門人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者：“去年以來百萬醫(yī)療險賠付案例增多，報案經(jīng)公司審核后基本都按條款報銷了，公司也接受客戶第二年繼續(xù)投保。”該人士還透露，目前賠付的客戶數(shù)和金額未超出公司的預(yù)期。

以一家布局百萬醫(yī)療險已兩年的保險公司為例，根據(jù)相關(guān)銷售方透露的數(shù)據(jù)，截至今年5月份，共受理百萬醫(yī)療險案件3229件，涉及客戶2651人，賠付總額3055萬元，事故日期與險種生效日時間間隔176天。其中，單次申請最高賠付20萬元，單人累計最高賠付次數(shù)14次，單人最高累計賠付金額62萬元。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，現(xiàn)在經(jīng)營百萬醫(yī)療險的保險公司基本上是虧損的。以一家發(fā)力百萬醫(yī)療險的互聯(lián)網(wǎng)險企為例，2017年，該公司健康險業(yè)務(wù)（主要為百萬醫(yī)療險）實現(xiàn)保費收入9億元，賠付支出1.8億元，承保虧損8700萬元。他稱，“目前80后、90后客戶在此類公司中占據(jù)相當(dāng)比例，總體賠付情況尚且樂觀，但包括渠道在內(nèi)相關(guān)費用也不低。”

還有一個引發(fā)產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險的就是費率問題。在短期健康險產(chǎn)品條款中，保險公司有權(quán)利調(diào)整費率，如一款百萬醫(yī)療險在其產(chǎn)品條款中稱，“我們每年都會檢視費率，使其反映我們的整體理賠經(jīng)驗和醫(yī)療通脹等一系列因素。將根據(jù)合同計算費率所用的計算基礎(chǔ)與實際情況的偏差程度，決定保險費率是否調(diào)整及調(diào)整額度。”

不過，在5月4日發(fā)布的《人身保險產(chǎn)品專項核查清理工作的通知》中，明確要求禁止短期個人健康險費率浮動范圍超過基準費率的30%。如果百萬醫(yī)療險費率上浮遇到“天花板”，保險公司就會面臨產(chǎn)品經(jīng)營虧損，可能導(dǎo)致產(chǎn)品停售。

近年增長態(tài)勢強勁

百萬醫(yī)療險的經(jīng)營風(fēng)險多少尚難預(yù)測，歷史經(jīng)驗表明，激進銷售往往導(dǎo)致產(chǎn)品脫離保障本質(zhì)、宣傳誤導(dǎo)亂象叢生，此前萬能險就是典型一例。

作為健康險創(chuàng)新產(chǎn)品的百萬醫(yī)療險，近年來增長態(tài)勢強勁。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年~2017年“百萬醫(yī)療險”為代表的中端醫(yī)療險市場規(guī)模分別在5億元、12億元和80億元。這也意味著，三年之間，中端醫(yī)療險市場規(guī)模增長了15倍。而根據(jù)業(yè)內(nèi)人士預(yù)測，到2018年底，這一數(shù)據(jù)有望達到“百億級”。

如果保險公司盲目跟風(fēng)，因為追求規(guī)模的擴張，制造營銷噱頭，在給自身帶來經(jīng)營風(fēng)險的同時，產(chǎn)品停售也會損害消費者利益，不利于行業(yè)長期穩(wěn)定增長。

值得一提的是，已有監(jiān)管部門積極介入，規(guī)范百萬醫(yī)療險的發(fā)展。天津保監(jiān)局此前發(fā)聲，加大對“百萬醫(yī)療”類短期醫(yī)療險監(jiān)管力度，不僅在銷售前端要求厘清“連續(xù)投保”和“保證續(xù)保”的區(qū)別，避免宣傳誤導(dǎo)；同時，在核賠環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)提出監(jiān)管要求，著力于減少百萬醫(yī)療險“理賠標(biāo)準化”達成中可能產(chǎn)生的糾紛。

在互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的百萬醫(yī)療險，一般都沒有保險公司核保環(huán)節(jié)，健康告知部分由客戶自己填寫。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，這可能導(dǎo)致兩方面問題，一是互聯(lián)網(wǎng)上健康告知、投保須知、保險條款等內(nèi)容相對不顯眼而忽視相關(guān)問題；二是在不核保情況下，有的客戶對于一些疾病的認知不同而認為無病、但最后理賠時被拒賠或者存在帶病投保等問題。

而根據(jù)監(jiān)管要求，“在核賠環(huán)節(jié)，通過內(nèi)涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。在理賠環(huán)節(jié)，要做好落地服務(wù)，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準度，做到應(yīng)調(diào)盡調(diào)、應(yīng)賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護被保險人合法權(quán)利，又要避免騙保騙賠。”