每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖 丹    

▲東方IC圖

近日，中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（簡(jiǎn)稱重疾表）修訂工作啟動(dòng)?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，對(duì)于業(yè)內(nèi)探討已久的甲狀腺癌是否全額賠付問(wèn)題，是此次重疾表修訂工作中反復(fù)討論的一個(gè)問(wèn)題。

“由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些重疾在檢出率和醫(yī)療費(fèi)用上確實(shí)已不再是人們?cè)瓉?lái)所認(rèn)知的重疾了，甲狀腺癌就是一個(gè)典型代表。”一位保險(xiǎn)精算師在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示:“患病客戶在獲得補(bǔ)償之余可能會(huì)從中獲益，這也與重疾給付類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)初衷有所偏差，同時(shí)也會(huì)引來(lái)更多逆選擇的客戶。”

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，商保對(duì)于重疾或癌癥的范圍而進(jìn)行定期修訂調(diào)整是合理的。由于香港、臺(tái)灣保險(xiǎn)市場(chǎng)的重疾險(xiǎn)癌癥范圍一般不包含甲狀腺癌，若此后內(nèi)地保險(xiǎn)市場(chǎng)也對(duì)此作出特殊約定，意味著這項(xiàng)商保紅利將消失。

一位保險(xiǎn)業(yè)人士認(rèn)為:“新舊客戶差異無(wú)法避免，但總體不會(huì)影響客戶獲得保障的初衷。”《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，修訂建議通過(guò)提高新增病種的成本與門檻，對(duì)拆分病種、無(wú)實(shí)際意義的擴(kuò)展病種范圍等亂象進(jìn)行約束。

甲狀腺癌商保紅利消失？

世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的世界癌癥報(bào)告稱，我國(guó)2012年甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)占全球新發(fā)病例數(shù)的15.6%，死亡占13.8%。當(dāng)年全球甲狀腺癌新發(fā)病例數(shù)為29.8萬(wàn)例，死亡4萬(wàn)例。在女性最常見的惡性腫瘤排名中，甲狀腺癌排名第八，在男性中則排第18位。

“檢出率高、治療費(fèi)用低”是甲狀腺癌在重大疾病中存在爭(zhēng)議的關(guān)鍵點(diǎn)。

據(jù)了解，目前國(guó)內(nèi)甲狀腺癌的手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)便宜，對(duì)于常見的低度惡性甲狀腺癌，在醫(yī)保報(bào)銷的情況下在萬(wàn)元左右，具體手術(shù)費(fèi)用與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有關(guān)。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識(shí)提高，甲狀腺癌的檢出率不斷提高。有研究顯示，對(duì)于甲狀腺癌，以往很多人是帶癌生存至去世。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，對(duì)于治療效果比較好且費(fèi)用相對(duì)低廉的此類癌癥，若賠付標(biāo)準(zhǔn)與其他大病一致，其實(shí)已經(jīng)喪失了保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊饬x，這與重疾險(xiǎn)的內(nèi)涵保障功能已有相悖。

“這是一個(gè)必然的發(fā)展趨勢(shì)，現(xiàn)在香港地區(qū)的重疾險(xiǎn)一般會(huì)把T1N0M0的甲狀腺癌列為輕癥，只能賠付基本保額的20%左右。”一位核保部門人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者：“甲狀腺癌的輕重程度看病理分型，乳頭狀癌和濾泡狀癌發(fā)現(xiàn)得早，治療以后確實(shí)影響很小，但如果是未分化癌或者髓樣癌，對(duì)以后的生命還是會(huì)產(chǎn)生很大影響。”

由于內(nèi)地的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品還沒有作具體的區(qū)分，只要確診甲狀腺癌就可以獲得100%保額賠付。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在保險(xiǎn)公司2018年的理賠報(bào)告中，發(fā)病率最高的三類重疾基本是惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病。在惡性腫瘤中，甲狀腺癌是不少保險(xiǎn)公司占比最高的病種，一些保險(xiǎn)公司甲狀腺癌的賠付已占到其總體賠付的40%。

一位保險(xiǎn)公司人士坦言：“甲狀腺癌如果可以排除重大疾病的范圍，對(duì)于現(xiàn)在整個(gè)行業(yè)理賠率惡化速度肯定是有很大幫助的，防止劣幣驅(qū)逐良幣。”

對(duì)于消費(fèi)者而言，這是否意味著甲狀腺癌商保紅利消失？上述人士認(rèn)為，新舊客戶差異無(wú)法避免，但總體不會(huì)影響客戶獲得保障的初衷，所以監(jiān)管也會(huì)謹(jǐn)慎推進(jìn)，比如未來(lái)可能會(huì)分步執(zhí)行，先降到輕癥，減少賠付比例，再逐步調(diào)整相應(yīng)的費(fèi)率。據(jù)悉，若剔除甲狀腺癌的重大疾病保障責(zé)任，新產(chǎn)品的保費(fèi)也會(huì)有相應(yīng)的降低。

建議新增輕癥定義

目前，各家保險(xiǎn)公司對(duì)于重疾病種的認(rèn)定，均以我國(guó)現(xiàn)行的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》為基礎(chǔ)，保障范圍應(yīng)當(dāng)包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病6種必保疾病。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，修訂建議中對(duì)重大疾病輕重程度作了區(qū)分，最終體現(xiàn)為上述必保疾病范圍縮小。保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中，對(duì)于承保重大疾病的選擇可以僅包含惡性腫瘤（重度）、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥（重度）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)以及終末期腎病。

在上述必保范圍之外，修訂建議定義輕癥，增加保障范圍。

最典型的是上述甲狀腺癌。據(jù)悉，惡性腫瘤（輕度）包括：TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的乳頭狀或?yàn)V泡狀甲狀腺癌。TMN是國(guó)際上對(duì)腫瘤進(jìn)行分期的系統(tǒng)。T1N0M0表示腫瘤小于三公分，且未侵犯至其他周邊組織；N0表示無(wú)周邊淋巴結(jié)侵犯、轉(zhuǎn)移；M0表示無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。

定義高發(fā)輕癥是未來(lái)重疾險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，此前就有案例顯示，在行業(yè)缺乏輕癥定義下，消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司產(chǎn)生了理賠糾紛。

給疾病分級(jí)，定義輕微腦中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)等高發(fā)輕癥，這在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，有利于削弱信息不對(duì)稱、減少銷售誤導(dǎo)，更好地保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。同時(shí)也應(yīng)注意到，輕癥理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)暴露不充足，相應(yīng)定義尚未經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)。

重疾種類比拼噱頭不再

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)進(jìn)入白熱化，重癥和輕癥的名錄也越來(lái)越多，多次賠付也是未來(lái)重疾險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)，甚至已經(jīng)有提出重疾無(wú)限次賠付。

一位保險(xiǎn)公司人士表示：“商保公司重疾創(chuàng)新放開多是基于數(shù)據(jù)積累和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的，當(dāng)然也不排除個(gè)別公司的大膽嘗試，但通常都會(huì)將總體賠付風(fēng)險(xiǎn)的可控作為前提，但對(duì)消費(fèi)者而言，繁多的重疾種類并不意味著保障的成分也相應(yīng)地增加。”

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，此前保險(xiǎn)公司可以增加規(guī)范以外的其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義，拆分病種、增加罕見病等操作并不少見。

比如，目前不少保障種類繁多的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中，不少都包含埃博拉（一種十分罕見的病毒）的保險(xiǎn)責(zé)任，但這種疾病是發(fā)病率極低的大病。

而修訂建議對(duì)于保險(xiǎn)公司自行增加規(guī)范意外的其他疾病種類，在中國(guó)大陸地區(qū)無(wú)已發(fā)現(xiàn)病例將除外。

在業(yè)界看來(lái)，重疾險(xiǎn)定義完善之下，未來(lái)比拼疾病種類的噱頭營(yíng)銷將不復(fù)存在。據(jù)了解，修訂建議通過(guò)提高新增病種的成本與門檻，對(duì)拆分病種、無(wú)實(shí)際意義的擴(kuò)展病種范圍等亂象進(jìn)行約束。這意味著，目前市場(chǎng)上號(hào)稱覆蓋“百余種”重大疾病的重疾險(xiǎn)，在未來(lái)實(shí)際留存的疾病種類將面臨“縮水”。