每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

明明是個常見病，醫(yī)生開的化驗單卻要從頭“驗”到腳；僅僅是普通治療，患者卻總想去大城市、三甲醫(yī)院……這些你聽說過甚至正在親身經(jīng)歷的事，表面上看是醫(yī)院的運營方式和患者的自我選擇，但它們背后都指向一個共同的關(guān)鍵詞——高企不下的醫(yī)療費用。

高額醫(yī)療費用，對患者而言無疑是增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但你可能沒有想過，這些也對國家的醫(yī)?；鹪斐?ldquo;傷害”。

隨著醫(yī)療水平的提高和人們對美好生活的向往，有限的醫(yī)?；鹂偭颗c民眾對健康醫(yī)療消費的需求及醫(yī)院收入驅(qū)動之間的矛盾日益突出。

如何用有限的醫(yī)保資金解決大眾的看病問題，是國家醫(yī)療保障制度必須要做的“平衡術(shù)”，而這個“平衡術(shù)”的工具之一就是疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費。

近期，國家醫(yī)療保障局公布了30個疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點城市名單。

不僅是DRG付費，全面取消藥品加成、越來越多的省份取消醫(yī)用耗材加成……新醫(yī)改以來的諸多政策都聚焦于醫(yī)療衛(wèi)生費用控制。從近幾年來看，盡管我國衛(wèi)生總費用仍呈現(xiàn)增長態(tài)勢，但漲幅已趨于放緩。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達(dá)57998.3億元，較2017年的52598.3億元同比增長10.3%，但增幅下降了3.2個百分點。

那么，我們究竟該如何看待醫(yī)療費用增長？成本管控給公立醫(yī)院的發(fā)展會帶來什么挑戰(zhàn)？醫(yī)療費用的控制是否意味著治療水平的下降？DRG付費方式將對醫(yī)療控費發(fā)揮哪些作用？

帶著上述問題，《每日經(jīng)濟新聞》（以下簡稱“NBD”）記者在第二屆廣東衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展論壇上專訪了廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長、廣東衛(wèi)生經(jīng)濟研究院常務(wù)副院長、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院研究員鄒俐愛。

醫(yī)療費用增長并不全是壞事

NBD：您如何看待我國近年來衛(wèi)生總費用的增長情況？

鄒俐愛：根據(jù)諾獎獲得者的研究，于全球而言，醫(yī)療費用是會一直增長的，這是不可逆的。這是由于醫(yī)療費用增長中，包含合理增長的部分，對這部分進行盲目控制不符合經(jīng)濟增長規(guī)律。

當(dāng)然，不合理的增長應(yīng)當(dāng)被控制。所以控費要控的是醫(yī)療費用不合理的增長。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，全球有20%~40%的醫(yī)療資源是浪費的。中國也有這樣的問題。醫(yī)療資源的浪費帶來的后果是社會成本、患者成本、醫(yī)院成本的增加。所以，控費的重點在于控制這些不合理的、無效的醫(yī)療費用的增長。

NBD：在您看來，除了不合理增長外，有哪些因素導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長？

鄒俐愛：醫(yī)療費用增加并不全是壞事。醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，會帶來醫(yī)療價格的變化。在我國人口老齡化加劇的情況下，疾病的發(fā)生率和發(fā)生程度近些年也在變化，這都會影響醫(yī)療費用的變化。

此外，經(jīng)濟發(fā)展帶來人均可支配收入的增加，也會影響醫(yī)療費用的增長。例如，過去我國的保障制度尚未完善，有些老百姓經(jīng)濟條件不夠，可能就先拖著不去看病。但是目前我國基本醫(yī)療保險制度的完善，也讓許多人看得起病了，包括現(xiàn)在也在推動把高血壓和糖尿病門診用藥納入醫(yī)保，這樣會有更多人去關(guān)注自己的慢性病問題。

同時，個人收入的變化、經(jīng)濟能力的變化，也會讓老百姓看病地點發(fā)生改變。例如，經(jīng)濟能力好的人，更愿意去更高級別的醫(yī)療機構(gòu)就診，而三級醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)往往高于二級與一級醫(yī)院。

控費壓力考驗醫(yī)院成本管理能力

NBD：如何看待及評價近些年來我國控制醫(yī)療藥品費用的力度與發(fā)展趨勢？

鄒俐愛：從醫(yī)院層面成本管控來看，為了降低醫(yī)療費用，我國近些年也做了很多的改革，包括取消藥品加成、取消耗材加成、降低檢查檢驗價格、按病種分值付費等，這些改革都對醫(yī)院的收入和收入結(jié)構(gòu)、病人的費用和費用結(jié)構(gòu)會有影響。

例如，廣東實施按病種分值付費，在總額控制的情況下，既能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保不穿底，又能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制。再比如目前30個城市試點DRG付費，既能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費用控制，同時還能夠提升醫(yī)院的績效評價管理。

還需注意的是，在控費上，不僅是要控醫(yī)院的終端環(huán)節(jié)，也要控制中間的流通環(huán)節(jié)，比如藥價虛高的問題等。所以說，控制醫(yī)療費用不僅僅是醫(yī)院的責(zé)任，要考慮到多方影響因素下的價格形成機制，譬如“4+7”帶量采購試點、GPO藥品采購等政策的實施也對控費起到作用。在降低醫(yī)療費用總成本方面，需要多方共同探索推進。

NBD：您如何看待目前公立醫(yī)院的成本管控壓力？

鄒俐愛：公立醫(yī)院成本管理面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。以廣東為例，2017年以前，廣東的一些醫(yī)院還有藥品加成、耗材加成的時候，醫(yī)院的收入補償途徑有三個，即服務(wù)收費、藥品耗材加成收入、財政補助。而2017年7月以后，醫(yī)院的補償途徑變成兩個，只有醫(yī)療服務(wù)收費和財政補助了。對醫(yī)院來說，依靠醫(yī)療服務(wù)收費是主要方式。在業(yè)內(nèi)看來，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)進入成本時代。

原來醫(yī)院是在收入時代，醫(yī)院只需要管如何獲得收入就行。但目前醫(yī)療費用的增長實際并不代表醫(yī)療收入的增長，例如取消加成后，耗材與藥品對醫(yī)院來說是成本，甚至是負(fù)效益的，所以費用的增長并不代表醫(yī)院效益的增長。

除了取消藥品和耗材加成外，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格并非意味著都是增收。通常認(rèn)為，在取消藥品和耗材加成的同時，受總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整的影響，實際上部分費用也會體現(xiàn)在調(diào)高服務(wù)價格上。但是要注意的是，醫(yī)療服務(wù)價格并非一味調(diào)高，還有許多服務(wù)項目是調(diào)低的，例如廣東省大部分的檢查檢驗項目價格是調(diào)低的，且調(diào)低的幅度還很大，這對醫(yī)院的影響也較大。

另外，付費方式的改變也將對醫(yī)院的成本管理形成新挑戰(zhàn)。以廣東試行按病種分值付費為例，在總額預(yù)付的情況下，結(jié)合治療方法計算出各病種分值，到第二年才結(jié)算，這也對醫(yī)院的成本管理提出更高的要求。

圖片來源：受訪者提供

在保證質(zhì)量前提下降低采購成本

NBD：從取消藥品和耗材加成，到目前試點DRG付費，是否體現(xiàn)了醫(yī)院由被動控費向主動控費的方向發(fā)展？

鄒俐愛：這是必須的。目前醫(yī)院都在呼吁重視成本管理，是因為醫(yī)療政策環(huán)境發(fā)生了變化。例如，取消了藥品和耗材加成后，醫(yī)院還像以往對藥品和耗材不加以控制，那么成本將非常高。另外，DRG付費，以及廣東推行的按病種分值付費，都要求醫(yī)院不斷探索改變病種結(jié)構(gòu)，從而改變醫(yī)院內(nèi)部的成本結(jié)構(gòu)，控制成本總量。

NBD：在您看來，醫(yī)院該如何進行成本管理？

鄒俐愛：醫(yī)院要在價值醫(yī)療的理念下給患者提供最佳的治療效果。價值醫(yī)療就是要全面提升醫(yī)療質(zhì)量，激勵機制也會發(fā)生改變，原來是服務(wù)量驅(qū)動，現(xiàn)在是價值驅(qū)動。在管理模式上，以往醫(yī)院追求擴張、追求大，但現(xiàn)在要追求質(zhì)量效益的轉(zhuǎn)變。

這也意味著，以往是關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)的成本，現(xiàn)在則需要關(guān)注質(zhì)量管理成本和人力資源成本等更多層面的成本。

基于價值醫(yī)療的成本管理，要關(guān)注這幾個問題。包括在藥品和耗材沒有加成的情況下，應(yīng)在保證質(zhì)量的前提下降低采購成本。在醫(yī)療服務(wù)的管理上，要更科學(xué)的選擇醫(yī)療技術(shù)手段以及治療的藥品結(jié)構(gòu)，尤其在降低醫(yī)療資源浪費上，醫(yī)療服務(wù)管理顯得更為重要。對病人從邁入醫(yī)院到出院，每一個環(huán)節(jié)的成本，都要嚴(yán)格管理。

DRG作用之一是控費

NBD：那您如何看待DRG付費方式，這將在未來的支付體系中發(fā)揮怎樣的作用？

鄒俐愛：DRG付費方式就有兩個作用，一個是控制費用，一個是醫(yī)院績效的評價管理。但是從未來的支付體系來看，DRG付費將在住院中作為一個主流的支付方式，但并不意味著它會代替一切支付方式。因為醫(yī)療體系本身是非常復(fù)雜的，所以未來還是會有按項目付費、按人頭付費等方式來相互補充，仍然會是一個復(fù)合型的付費方式。此外，DRG付費方式對醫(yī)院的自身條件要求比較高，包括行業(yè)信息系統(tǒng)的建立、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等，所以現(xiàn)在一些地方也還在試點階段。

NBD：DRG等付費方式的改變，能夠帶來醫(yī)療費用的降低，但也有人擔(dān)心醫(yī)院會出于控費降成本的需要，降低服務(wù)質(zhì)量或水平，對此您怎么看，該如何避免這樣的情況？

鄒俐愛：首先，醫(yī)療行政管理部門會對醫(yī)院行為規(guī)范進行監(jiān)控，且醫(yī)院內(nèi)部也會從臨床路徑上管控質(zhì)量。同時，醫(yī)院的理念要真正發(fā)生轉(zhuǎn)變，即在價值醫(yī)療的理念下給患者提供最佳的治療效果，才能防止從過度醫(yī)療轉(zhuǎn)換為醫(yī)療不足，或者質(zhì)量下降。當(dāng)然，我們也相信醫(yī)務(wù)工作者也都是想把患者的疾病治好，醫(yī)務(wù)人員還是值得信任的。

封面圖片來源：新華社