每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

醫(yī)院是靠開藥、做檢查賺錢？幾年前，是的。因為有藥品、耗材加成，有做檢查的利潤，因此，醫(yī)生每開一個檢查和處方，都是一份收入。

但這即將成為歷史。

近期，國家醫(yī)保局等四部門印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市，并明確要求確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

所謂DRG付費，簡單講就是醫(yī)保基金按病種給醫(yī)院打包付費。一種病，無論醫(yī)院做什么檢查和治療，醫(yī)保只支付打包費用。如果醫(yī)院過度治療，成本得醫(yī)院自己負擔。當然，這是從醫(yī)?；鸬慕嵌壤斫?。

那么從醫(yī)院經(jīng)營的角度，DRG付費和以前的按項目付費區(qū)別到底在哪里？醫(yī)院還要考慮哪些因素？DRG付費機制會給醫(yī)院帶來什么挑戰(zhàn)？

按項目付費滋生不合理醫(yī)療費用增長

長期以來，按項目付費是我國醫(yī)保向醫(yī)院支付的主要方式。

DRG資深專家、復旦大學公共管理博士后劉芷辰表示，按項目付費機制下，醫(yī)生開一個檢查、開一個處方，就代表了一項收入，這種支付方式從醫(yī)院管理角度看流程簡化，相對好核算。但從醫(yī)保管理角度來看，比較寬松，容易導致過度醫(yī)療的行為，也容易導致醫(yī)保費用的上升。

數(shù)據(jù)來源：國家醫(yī)保局

2017年，我國已全面取消實施60余年的藥品加成制度，使得醫(yī)藥費用過快增長的勢頭得到初步遏制。2018年，全國已有北京、天津、遼寧、安徽、江西、山東等多地劃定全面取消醫(yī)用耗材加成時間表。此外，北京已在今年6月15日起正式全面取消醫(yī)用耗材加成。

盡管我國公立醫(yī)院藥品和耗材加成的取消一定程度上能夠遏制大處方行為，對降低醫(yī)療費用起到促進作用，但無法忽視的是，醫(yī)療領域回扣的問題尚未解決，利益驅(qū)動使得大處方、大檢查的情況仍然存在，助推了醫(yī)療費用不合理增長。

簡單地說，就是醫(yī)院不再直接在藥品上加錢賣給患者，但是由于回扣的存在，醫(yī)生可以多開某種藥品，而直接從藥企獲得“好處”。

對于這一問題，業(yè)內(nèi)共識是，需要完善補償機制的綜合改革。同時，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院藥學部主任劉世霆表示，還應當進行支付方式改革，這也是提高醫(yī)?；鹗褂寐实挠行Х椒?。

劉世霆表示，在以往按項目收費的機制下，一些安全卻療效不確切、利潤高的藥品在醫(yī)院獲得使用。曾經(jīng)有外科醫(yī)生開了提高免疫力的藥品，表示對患者總是會有些好處的。而藥師在審核處方時與之發(fā)生分歧，但這些藥品的療效本身不確切，所以這類問題很難從專業(yè)層面解決。也正是由于輔助用藥的療效不明確，則存在“假設”用藥需求的空間。

“不論是輔助用藥，還是其他安全無效的藥品，在付費機制發(fā)生改變的時候，這些藥品將自然消失。”劉世霆在第二屆廣東衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展論壇上說。

提高效率促使住院天數(shù)縮短

從醫(yī)保的支出與收入來看，壓力已現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，2018年基本醫(yī)療保險基金總收入21090.11億元，總支出17607.65億元。而這組數(shù)據(jù)上年分別為17932億元、14422億元。醫(yī)?；鹗杖朐鏊龠_17.6%，支出增速達22.1%，支出增速高于收入增速4.5個百分點。

數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局

在此情況下，必須加快改革醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2017年，國務院發(fā)布的《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》要求，到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。并明確提出開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點。

所謂DRG付費，是指依據(jù)患者疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度以及醫(yī)療資源的消耗程度等因素，將住院患者分成若干疾病診斷相關(guān)組，以組為單位制定付費標準。簡而言之是一種打包預付的方式，這與按項目付費也相區(qū)別。

DRG付費能夠改變以往的支付激勵方式。

劉芷辰說，在以往的按項目收費機制下，藥品、耗材、檢驗檢查項目是收入來源，但在DRG付費下每個項目都變成了成本。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院和醫(yī)生都會積極合理控制成本，不再有動力多開項目。例如一個闌尾炎手術(shù)打包付費價格是6000元，那么不管開多少個檢查和處方，治好這個病醫(yī)保只支付6000元，醫(yī)生就要規(guī)范醫(yī)療行為，沒必要的檢查和處方就不會開了。

“醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務效率，才能得到結(jié)余，獲取收益。”劉芷辰說。

規(guī)范醫(yī)療行為，也將對縮短住院天數(shù)起到作用。劉芷辰表示，依托DRG構(gòu)建的支付體系，有助于構(gòu)建改變醫(yī)療服務供方行為的正向激勵機制，使醫(yī)院的收入策略發(fā)生變化。醫(yī)療保險機構(gòu)成為醫(yī)療費用的總體控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了誘導需求，并促使醫(yī)院盡量縮短病人的住院周期。

有研究表明，實行DRG付費后，德國720家試點醫(yī)院的平均住院時間降低了30%。

促進醫(yī)院形成差異化競爭

藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆@也勢必要求醫(yī)院改變以往的運營管理模式。

劉芷辰表示，如果不能盡快適應按病組作為單元進行精細化成本管控的運營模式，醫(yī)院將面臨治療項目越多，虧得越多的風險。

從國外的經(jīng)驗來看，也有不適應DRG支付體系下的醫(yī)院退出市場的情況。例如，美國1987年-1994年倒閉的醫(yī)院有454家，關(guān)閉急性床 22000床。

在看到挑戰(zhàn)的同時，實際上對醫(yī)院的發(fā)展也有機遇。

醫(yī)療咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，醫(yī)院必須要清楚自己在DRG組數(shù)上的分布情況，以及有關(guān)治療效率的各項指標。醫(yī)院可以看到自己的虧損DRG組以及盈利DRG組，從而明確哪些組別對自己的經(jīng)營有利而哪些不利。

“因為基于DRG病組的成本核算，更能反映出醫(yī)院實際消耗資源的情況，也讓醫(yī)院意識到哪些過度服務不賺錢甚至賠錢。在這一導向下，提升醫(yī)院的效率和效益才有可能。”趙衡說。

他表示，在虧損和盈利DRG的結(jié)構(gòu)成本下，醫(yī)院可以看出什么樣的結(jié)構(gòu)導致了這類DRG組別的虧損，從而通過各種成本類別的調(diào)整——如改變藥品、檢查、耗材、服務等成本占比，讓虧損組別改變經(jīng)營狀況。

此外，這也將促進醫(yī)院形成差異化競爭。劉芷辰認為，大醫(yī)院將更加專注疑難雜癥的治療，這樣的病組定價更高。大醫(yī)院可能不再更多的與小醫(yī)院搶奪門診資源，中小醫(yī)院也將會轉(zhuǎn)型到健康管理或康復醫(yī)院等，與大醫(yī)院進行錯位互補和相互協(xié)同合作，醫(yī)聯(lián)體的模式也將得到更好發(fā)展。

封面圖片來源：新華社