每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

試點(diǎn)城市DRG付費(fèi)明年開(kāi)始模擬運(yùn)行，后年正式啟動(dòng)。

這項(xiàng)能引導(dǎo)醫(yī)院合理消耗資源、獲取利潤(rùn)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)制說(shuō)來(lái)就來(lái)了。

距啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)還有不到兩年時(shí)間，在這段時(shí)間里，我們還需要準(zhǔn)備些什么？機(jī)制運(yùn)行起來(lái)又該注意哪些難點(diǎn)？對(duì)于“前人”走過(guò)的路，我們還有哪些“坑”需要躲？

為弄清這些問(wèn)題，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“NBD”）記者跟DRG資深專(zhuān)家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰聊了聊。

圖片來(lái)源：受訪者提供

核心難點(diǎn)是數(shù)據(jù)質(zhì)量差

NBD：DRG付費(fèi)從下發(fā)通知到正式啟動(dòng)還有近兩年，安排這一段探索的時(shí)間，請(qǐng)問(wèn)這其中是有什么難點(diǎn)嗎？

劉芷辰：從其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，推行DRG付費(fèi)的確不會(huì)太快，例如德國(guó)也用了將近10年的時(shí)間來(lái)推進(jìn)并規(guī)范DRG付費(fèi)。而我國(guó)情況更為復(fù)雜。相關(guān)部門(mén)下了很大決心推進(jìn)DRG付費(fèi)，但此前更多還是停留在學(xué)術(shù)研究層面，很多推進(jìn)的前提條件還不具備，這也需要在推進(jìn)中不斷調(diào)整和規(guī)范，所以需要一段時(shí)間探索與落地。

從全球范圍來(lái)看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁(yè)所包含的醫(yī)學(xué)信息，包括診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。根據(jù)醫(yī)學(xué)信息，確定每個(gè)病例歸屬到哪個(gè)DRG組別，根據(jù)成本信息，得出不同DRG組別資源消耗情況，并考慮從成本的角度如何分組。因此，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的收集分析，對(duì)DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。

我國(guó)目前最核心的難點(diǎn)在于數(shù)據(jù)質(zhì)量，目前分組的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，質(zhì)量較差，并且數(shù)據(jù)的可得性也是較大的問(wèn)題。

NBD：請(qǐng)您詳細(xì)講講，數(shù)據(jù)對(duì)DRG付費(fèi)會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？

劉芷辰：原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾提出，要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、統(tǒng)一疾病的分類(lèi)編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作的編碼和統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)。其中編碼方面，要保證編碼準(zhǔn)確，能夠進(jìn)入正確的分組，這樣才能進(jìn)行精準(zhǔn)支付。

但目前我國(guó)仍然存在好幾套編碼，包括原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心發(fā)布的編碼標(biāo)準(zhǔn)、北京推進(jìn)DRG時(shí)的臨床版，同時(shí)我在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多城市的醫(yī)院在試行DRG付費(fèi)，也會(huì)在國(guó)標(biāo)編碼的基礎(chǔ)上，自行添加編碼進(jìn)行標(biāo)注。

就算同一家醫(yī)院，信息來(lái)源也不止一個(gè)。病案首頁(yè)診斷等信息來(lái)源于醫(yī)生工作站和出院記錄，患者基本信息、出入院時(shí)間來(lái)源于護(hù)士工作站，手術(shù)等信息來(lái)源于手術(shù)和麻醉信息系統(tǒng)……，醫(yī)院業(yè)務(wù)條線信息系統(tǒng)聯(lián)通存在一定壁壘。而二級(jí)以下醫(yī)院整體的信息化水平也不高。

此外，病案首頁(yè)格式不統(tǒng)一，醫(yī)院常用的病案首頁(yè)格式是2011版，少部分醫(yī)院使用的是2001版，北京等地區(qū)又新增了部分字段。術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。疾病編碼則有原衛(wèi)生部2011年底發(fā)布的《疾病分類(lèi)與代碼（試行稿）》、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)2016年發(fā)布的《疾病分類(lèi)與代碼》（GB/T14396-2016）、北京DRGs課題組2006年底開(kāi)發(fā)的北京臨床版。

而手術(shù)操作編碼也存在原衛(wèi)生部版、北京版和其他各地方版。臨床人員編碼知識(shí)欠缺，病案室編碼專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量不足，臨床人員根據(jù)診治的先后順序和診斷學(xué)知識(shí)進(jìn)行編碼，與ICD（國(guó)際疾病分類(lèi)）的分類(lèi)維度有差異，難以正確處理主要診斷、次要診斷排序以及相似診斷的歸并，醫(yī)院普遍缺少病案編碼人員，存在信息填寫(xiě)不完整、錯(cuò)誤等情況，編碼的質(zhì)控質(zhì)量不高。

與此同時(shí)，很多疾病名詞術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一，電子病歷中不同醫(yī)生會(huì)根據(jù)自己的習(xí)慣描述疾病，這樣也會(huì)產(chǎn)生不規(guī)范的數(shù)據(jù)，這些都是阻礙疾病診斷分組標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題。

此外，DRG強(qiáng)調(diào)資源消耗相近，這個(gè)層面目前的難度更大。國(guó)外做DRG付費(fèi)是用成本數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行衡量的，但是我國(guó)尚未建立起強(qiáng)制成本核算體系，所以此前如北京等地對(duì)DRG的探索，都是用費(fèi)用數(shù)據(jù)去制定支付標(biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上用費(fèi)用數(shù)據(jù)是失真的，特別是在原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下，藥品存在濫用現(xiàn)象，這也導(dǎo)致一個(gè)病組的費(fèi)用離散度太大。

同時(shí)，我國(guó)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值是被嚴(yán)重低估的，在醫(yī)生價(jià)值沒(méi)有得到體現(xiàn)、藥品耗材價(jià)格又高估的情況下，扭曲的價(jià)格體系下的費(fèi)用本身就是不合理的?；诓粶?zhǔn)確的費(fèi)用數(shù)據(jù)去制定支付標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)有很大問(wèn)題。

高編碼問(wèn)題理論上不可避免

NBD：從其他國(guó)家實(shí)行DRG的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？

劉芷辰：任何一種支付方式的變革都有有利的一面，也有局限性。DRG的不利影響包括高編碼的問(wèn)題、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降或服務(wù)不足、病患轉(zhuǎn)移、費(fèi)用轉(zhuǎn)移等。

以高編碼為例，高編碼是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補(bǔ)償而對(duì)患者的資料進(jìn)行錯(cuò)誤的編碼和分類(lèi)。這種行為會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實(shí)行DRG定額支付后，面對(duì)強(qiáng)加的預(yù)算限制，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)傾向于錯(cuò)誤編碼的情況。

由于醫(yī)療診斷中存在醫(yī)學(xué)問(wèn)題的合理多變以及不確定性，診斷上的細(xì)微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補(bǔ)償?shù)闹卮蠛蠊?。這些醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性造成了醫(yī)院和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)公司的信息不對(duì)稱(chēng)。因此，從這個(gè)意義上說(shuō)，高編碼問(wèn)題在理論上不可避免，不管怎么做，都會(huì)發(fā)生。

美國(guó)在實(shí)施DRG的最初十年，每當(dāng)對(duì) DRG系統(tǒng)做一次修訂之后，就會(huì)出現(xiàn)新一輪的高編碼。有研究發(fā)現(xiàn)，在25%的非營(yíng)利性醫(yī)院和32%營(yíng)利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

許多國(guó)家正在研究抑制這類(lèi)現(xiàn)象的辦法，例如建立獎(jiǎng)勵(lì)制度以鼓勵(lì)醫(yī)院正確編碼。德國(guó)研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生的錯(cuò)誤編碼現(xiàn)象主要集中在“編碼過(guò)低”，為此導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償不足。因此，需要加強(qiáng)編碼準(zhǔn)確性，對(duì)編碼人員持續(xù)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。

北京較早試點(diǎn)DRG時(shí)曾發(fā)生實(shí)際費(fèi)用高于 DRG 標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的情況

綜合來(lái)看，對(duì)于高編碼問(wèn)題，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在長(zhǎng)期博弈的過(guò)程，具體措施包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、費(fèi)用控制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管及成效監(jiān)管等。加強(qiáng)對(duì)編碼的審核，以大數(shù)據(jù)為支撐進(jìn)行監(jiān)管。還可以采取一些獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)不好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予懲罰，以達(dá)到更好的監(jiān)管成效。

NBD：您剛才也提到DRG可能會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)下降，請(qǐng)問(wèn)該如何避免？

劉芷辰：就如同上面提及的一樣，任何一種支付方式都會(huì)有一些激勵(lì)的方向，也會(huì)有一些不利影響。例如按項(xiàng)目付費(fèi)的好處在于能夠提高服務(wù)質(zhì)量，但也容易造成過(guò)度醫(yī)療。而DRG付費(fèi)可能會(huì)使醫(yī)院過(guò)于注重成本控制，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況。

這需要通過(guò)一些措施來(lái)規(guī)范。例如，臨床路徑的規(guī)范就是防止降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好辦法。即臨床路徑已經(jīng)設(shè)計(jì)完備，各項(xiàng)成本也已清晰，醫(yī)療服務(wù)只要按照正規(guī)的臨床路徑來(lái)，就能夠保證質(zhì)量。

NBD：該如何促進(jìn)臨床路徑的規(guī)范？

劉芷辰：做到全國(guó)統(tǒng)一是很難的。這是因?yàn)椴煌尼t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的服務(wù)能力存在差異。未來(lái)的方向是，一個(gè)區(qū)域同層級(jí)醫(yī)院的臨床路徑慢慢趨同。另外就是，一些高層級(jí)醫(yī)院以及大專(zhuān)科，不斷指導(dǎo)低層級(jí)醫(yī)院的臨床路徑，以促進(jìn)趨同。但疑難雜癥方面，大醫(yī)院和小醫(yī)院的差異不可避免。

封面圖片來(lái)源：新華社