每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳 星    

醫(yī)院是靠開藥、做檢查賺錢？幾年前，是的。因?yàn)橛兴幤?、耗材加成，有做檢查的利潤(rùn)，因此，醫(yī)生每開一個(gè)檢查和處方，都是一份收入。

但這即將成為歷史。

近期，國(guó)家醫(yī)保局等四部門印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市，并明確要求確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

所謂DRG付費(fèi)，簡(jiǎn)單講就是醫(yī)?；鸢床》N給醫(yī)院打包付費(fèi)。一種病，無論醫(yī)院做什么檢查和治療，醫(yī)保只支付打包費(fèi)用。如果醫(yī)院過度治療，成本得醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，這是從醫(yī)?；鸬慕嵌壤斫狻?/p>

那么從醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的角度，DRG付費(fèi)和以前的按項(xiàng)目付費(fèi)區(qū)別到底在哪里？醫(yī)院還要考慮哪些因素？DRG付費(fèi)機(jī)制會(huì)給醫(yī)院帶來什么挑戰(zhàn)？

▲數(shù)據(jù)來源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局等鄒利制圖

按項(xiàng)目付費(fèi)易生不合理費(fèi)用？

長(zhǎng)期以來，按項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)醫(yī)保向醫(yī)院支付的主要方式。

DRG資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰表示，按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)生開一個(gè)檢查、開一個(gè)處方，就代表了一項(xiàng)收入，這種支付方式從醫(yī)院管理角度看流程簡(jiǎn)化，相對(duì)好核算。但從醫(yī)保管理角度來看，比較寬松，容易導(dǎo)致過度醫(yī)療的行為，也容易導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用的上升。

2017年，我國(guó)已全面取消實(shí)施60余年的藥品加成制度，使得醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到初步遏制。2018年，全國(guó)已有北京、天津、遼寧、安徽、江西、山東等多地劃定全面取消醫(yī)用耗材加成時(shí)間表。此外，北京已在今年6月15日起正式全面取消醫(yī)用耗材加成。

盡管我國(guó)公立醫(yī)院藥品和耗材加成的取消一定程度上能夠遏制大處方行為，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用起到促進(jìn)作用，但無法忽視的是，醫(yī)療領(lǐng)域回扣的問題尚未解決，利益驅(qū)動(dòng)使得大處方、大檢查的情況仍然存在，助推了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

簡(jiǎn)單地說，就是醫(yī)院不再直接在藥品上加錢賣給患者，但是由于回扣的存在，醫(yī)生可以多開某種藥品，而直接從藥企獲得“好處”。

對(duì)于這一問題，業(yè)內(nèi)共識(shí)是，需要完善補(bǔ)償機(jī)制的綜合改革。同時(shí)，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部主任劉世霆表示，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支付方式改革，這也是提高醫(yī)保基金使用率的有效方法。

劉世霆表示，在以往按項(xiàng)目收費(fèi)的機(jī)制下，一些安全卻療效不確切、利潤(rùn)高的藥品在醫(yī)院獲得使用。曾經(jīng)有外科醫(yī)生開了提高免疫力的藥品，表示對(duì)患者總是會(huì)有些好處的，而藥師在審核處方時(shí)與之發(fā)生分歧。但這些藥品的療效本身不確切，所以這類問題很難從專業(yè)層面解決。也正是由于輔助用藥的療效不明確，所以存在“假設(shè)”用藥需求的空間。

“不論是輔助用藥，還是其他安全無效的藥品，在付費(fèi)機(jī)制發(fā)生改變的時(shí)候，這些藥品將自然消失。”劉世霆在第二屆廣東衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展論壇上說。

提高效率促使住院天數(shù)縮短

從醫(yī)保的支出與收入來看，壓力已現(xiàn)。數(shù)據(jù)顯示，2018年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21090.11億元，總支出17607.65億元。而這組數(shù)據(jù)上年分別為17932億元、14422億元。醫(yī)保基金收入增速達(dá)17.6%，支出增速達(dá)22.1%，支出增速高于收入增速4.5個(gè)百分點(diǎn)。

在此情況下，必須加快改革醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)保基金使用效率。

2017年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求，到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。并明確提出開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)。

所謂DRG付費(fèi)，是指依據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及醫(yī)療資源的消耗程度等因素，將住院患者分成若干疾病診斷相關(guān)組，以組為單位制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)而言之是一種打包預(yù)付的方式，這與按項(xiàng)目付費(fèi)也有區(qū)別。

DRG付費(fèi)能夠改變以往的支付激勵(lì)方式。

劉芷辰說，在以往的按項(xiàng)目收費(fèi)機(jī)制下，藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目是收入來源，但在DRG付費(fèi)下每個(gè)項(xiàng)目都變成了成本。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院和醫(yī)生都會(huì)積極合理控制成本，不再有動(dòng)力多開項(xiàng)目。例如一個(gè)闌尾炎手術(shù)打包付費(fèi)價(jià)格是6000元，那么不管開多少個(gè)檢查和處方，治好這個(gè)病醫(yī)保只支付6000元，醫(yī)生就要規(guī)范醫(yī)療行為，沒必要的檢查和處方就不會(huì)開了。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生只有合理控制成本，提高服務(wù)效率，才能得到結(jié)余，獲取收益。”劉芷辰說。

規(guī)范醫(yī)療行為，也將對(duì)縮短住院天數(shù)起到作用。劉芷辰表示，依托DRG構(gòu)建的支付體系，有助于構(gòu)建改變醫(yī)療服務(wù)供方行為的正向激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)院的收入策略發(fā)生變化。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療費(fèi)用的總體控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了誘導(dǎo)需求，并促使醫(yī)院盡量縮短病人的住院周期。

有研究表明，實(shí)行DRG付費(fèi)后，德國(guó)720家試點(diǎn)醫(yī)院的平均住院時(shí)間降低了30%。

促進(jìn)醫(yī)院形成差異化競(jìng)爭(zhēng)

藥品、耗材、檢查從收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，這也勢(shì)必要求醫(yī)院改變以往的運(yùn)營(yíng)管理模式。

劉芷辰表示，如果不能盡快適應(yīng)按病組作為單元進(jìn)行精細(xì)化成本管控的運(yùn)營(yíng)模式，醫(yī)院將面臨治療項(xiàng)目越多，虧得越多的風(fēng)險(xiǎn)。

從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來看，也有不適應(yīng)DRG支付體系下的醫(yī)院退出市場(chǎng)的情況。例如，美國(guó)1987年-1994年倒閉的醫(yī)院有454家，關(guān)閉急性床22000張。

在看到挑戰(zhàn)的同時(shí)，實(shí)際上對(duì)醫(yī)院的發(fā)展也有機(jī)遇。

醫(yī)療咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，醫(yī)院必須要清楚自己在DRG組數(shù)上的分布情況，以及有關(guān)治療效率的各項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)院可以看到自己的虧損DRG組以及盈利DRG組，從而明確哪些組別對(duì)自己的經(jīng)營(yíng)有利，而哪些不利。

“因?yàn)榛贒RG病組的成本核算，更能反映出醫(yī)院實(shí)際消耗資源的情況，也讓醫(yī)院意識(shí)到哪些過度服務(wù)不賺錢甚至賠錢。在這一導(dǎo)向下，提升醫(yī)院的效率和效益才有可能。”趙衡說。

他表示，在虧損和盈利DRG的結(jié)構(gòu)成本下，醫(yī)院可以看出什么樣的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了這類DRG組別的虧損，從而通過各種成本類別的調(diào)整——如改變藥品、檢查、耗材、服務(wù)等成本占比，讓虧損組別改變經(jīng)營(yíng)狀況。

此外，這也將促進(jìn)醫(yī)院形成差異化競(jìng)爭(zhēng)。劉芷辰認(rèn)為，大醫(yī)院將更加專注疑難雜癥的治療，這樣的病組定價(jià)更高。大醫(yī)院可能不再更多地與小醫(yī)院搶奪門診資源，中小醫(yī)院也將會(huì)轉(zhuǎn)型到健康管理或康復(fù)醫(yī)院等，與大醫(yī)院進(jìn)行錯(cuò)位互補(bǔ)和相互協(xié)同合作，醫(yī)聯(lián)體的模式也將得到更好發(fā)展。