每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳旭    

中成藥一般是由誰(shuí)開出來(lái)的？西醫(yī)還是中醫(yī)？

如果冷不丁被問(wèn)到這樣一個(gè)問(wèn)題，相信多數(shù)讀者的第一反應(yīng)是：這還用問(wèn)嗎？當(dāng)然主要應(yīng)該是中醫(yī)給開的唄。其實(shí)，這恰恰是一個(gè)由常識(shí)造成的“誤會(huì)”——統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，大約70%的中成藥是由西醫(yī)開出。

這樣的現(xiàn)象雖然聽上去略顯有點(diǎn)奇特，但在現(xiàn)實(shí)中也沒(méi)啥特別影響——只要西醫(yī)開出的不是按方抓取、需要熬制的湯藥，患者絕不會(huì)大驚小怪，也早已習(xí)慣接受處方中出現(xiàn)片劑等中成藥。

不過(guò)，這樣的現(xiàn)象未來(lái)是否還會(huì)持續(xù)，則有待觀察。就在上周一（7月1日），國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，這可能給中成藥市場(chǎng)帶來(lái)難以預(yù)估的影響。

通知中指出，對(duì)于中藥，中醫(yī)類別醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則開具中藥處方。而對(duì)于其他類別的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。

據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)城市公立醫(yī)院中成藥年度銷售額為1514億元。而從執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量來(lái)看，全國(guó)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師52.7萬(wàn)人，僅占全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的15.9%。

這也意味著，若政策開始執(zhí)行，很多此前未經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥系統(tǒng)培訓(xùn)的西醫(yī)，將暫時(shí)失去中成藥處方權(quán)，這將對(duì)每年銷售上千億元的中成藥市場(chǎng)帶來(lái)影響。那么，中醫(yī)、西醫(yī)、藥師分別怎么看待上述要求？對(duì)此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者進(jìn)行了采訪。

圖片來(lái)源：新華社

西醫(yī)開具的中成藥多于中醫(yī)

西醫(yī)開中成藥由來(lái)已久。2012年就有媒體報(bào)道指出，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，大約70%的中成藥是由西醫(yī)開出。

這一數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是否靠譜？7月5日，北京某綜合三甲醫(yī)院中藥房主任對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，從其所在醫(yī)院中藥房情況來(lái)看，在中成藥的使用上，確實(shí)是西醫(yī)開得更多。

為何反而是西醫(yī)開具的中成藥更多？

上述中藥房主任表示，首先從綜合醫(yī)院中西醫(yī)大夫比例來(lái)看，西醫(yī)大夫數(shù)量就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中醫(yī)大夫。此外，中醫(yī)師臨床上更多開具的是以湯方（中藥飲片處方）為主，這也是體現(xiàn)中醫(yī)大夫?qū)I(yè)水平的地方，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，中成藥只能算是一個(gè)補(bǔ)充。

從執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量來(lái)看，截至2018年，全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共360.7萬(wàn)人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有57.5萬(wàn)人，僅占整個(gè)群體的15.9%。

北京某三甲中醫(yī)院皮膚科醫(yī)生也對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，其作為中醫(yī)，平時(shí)給患者開藥時(shí)主要開的是湯藥。“中醫(yī)看中的是個(gè)體方案，湯藥的特點(diǎn)是可以根據(jù)個(gè)人情況來(lái)進(jìn)行加減應(yīng)用，是比較靈活的處方方式，而中成藥就無(wú)法做到這點(diǎn)。”她說(shuō)。

西醫(yī)開中成藥的原因，首先在于一些中成藥的確有療效。北京一家三甲醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，他作為西醫(yī)，的確在臨床上會(huì)開中成藥，但只開作用機(jī)制很明確的中成藥，成分是單味的或者幾味的藥品，例如尿毒清、腎衰寧等。

不過(guò)，目前也的確存在中成藥濫用的情況。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院王蓓等針對(duì)省市綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師的“云問(wèn)卷”調(diào)查顯示：74.47%的被調(diào)查者認(rèn)為，中成藥濫用比較常見或非常嚴(yán)重。

在業(yè)內(nèi)看來(lái)，這與部分中成藥相對(duì)安全有關(guān)。根據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告，近年我國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告，中藥占比約為16%左右，化學(xué)藥品占82.8%，生物制品占1.1%。

前述三甲中醫(yī)院皮膚科醫(yī)生舉例說(shuō)，在加工制作中成藥時(shí)，有一些丸藥，里面含有50%的白蜜，其藥性也是比較緩和的，所以中成藥盡管也有風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有像開錯(cuò)西藥那么大，更大的可能性是有些中成藥療效不太好或者不太管用。

此外，部分中成藥也被認(rèn)為是“輔助用藥”，療效不明顯但臨床用量大。值得注意的是，“回扣”問(wèn)題也存在于中成藥企中，并推動(dòng)了中成藥的臨床使用。

例如，據(jù)裁判文書網(wǎng)顯示，2012年，湖北欣安醫(yī)藥有限公司業(yè)務(wù)員董正鈴將益肝靈分散片銷售到公安縣血吸蟲病專科醫(yī)院，承諾該醫(yī)生每開出一盒益肝靈分散片，給醫(yī)生8元回扣。2016年元月，給醫(yī)生的回扣款從每盒8元調(diào)整到10元。截至2016年12月，董正鈴在公安縣血吸蟲病專科醫(yī)院共銷售益肝靈分散片28200盒，共計(jì)送給該醫(yī)院處方醫(yī)生回扣款23.82萬(wàn)元。

中藥注射劑不良反應(yīng)有所抬頭

前述北京三甲醫(yī)院中藥房主任表示，如果西醫(yī)未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)習(xí)就開具中成藥，是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)于這種說(shuō)法，上述腎內(nèi)科醫(yī)生也表示同意。

而前述皮膚科醫(yī)生表示，很多西醫(yī)在開具中成藥時(shí)，主要還是按照說(shuō)明書上的療效來(lái)開，而中醫(yī)實(shí)際上是根據(jù)患者個(gè)體差異來(lái)進(jìn)行辨證施治。

上述中藥房主任也表示，臨床上也出現(xiàn)過(guò)西醫(yī)不合理用藥、藥師進(jìn)行糾正的情況。

比如治療乳腺增生時(shí)，從中醫(yī)來(lái)講就是針對(duì)形成的結(jié)節(jié)，一般治療上會(huì)選擇散結(jié)的藥，包括乳癖消、小金膠囊等。但這兩種藥的使用其實(shí)是有區(qū)別的，中醫(yī)會(huì)進(jìn)行辨證，如果是偏“陰疽”就會(huì)使用小金膠囊這樣的“熱藥”；但如果是偏熱性的結(jié)節(jié)，就用乳癖消。

“但是有些臨床醫(yī)生就不會(huì)去辨證，有時(shí)甚至把兩種寒熱不分的藥放在一起來(lái)治療乳腺增生。發(fā)現(xiàn)這樣的問(wèn)題后，藥師就會(huì)去和醫(yī)生進(jìn)行溝通。醫(yī)生的反饋多數(shù)是：以前確實(shí)不知道有這樣的情況。”上述中藥房主任說(shuō)。

今年3月，中日友好醫(yī)院保健部主任張洪春曾表示，自己在門診中，經(jīng)常遇到患者前來(lái)咨詢用藥是否準(zhǔn)確。一問(wèn)才知道，病人服用西醫(yī)開具的中成藥之后感到身體不適，有包括胃疼、腹瀉等不良反應(yīng)。原來(lái)，這些藥并不適合這名患者的體質(zhì)。

“比如遇到發(fā)熱咳痰的患者，西醫(yī)開西藥的同時(shí)再開一種具有清熱解毒功效的中成藥，這么做看似沒(méi)問(wèn)題，但卻沒(méi)有做到因人而異。”張洪春說(shuō)，中醫(yī)認(rèn)為，正常情況下人體也有偏氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰濕等不同體質(zhì)，因此治病講究“辨證施治”。如果一名患者原本脾胃虛寒，容易拉肚子，那么即使感冒發(fā)燒，也不應(yīng)單獨(dú)使用清熱類中成藥。

需要注意的是，很多中成藥的藥品說(shuō)明書中，有關(guān)藥理毒理、不良反應(yīng)、藥物相互作用、禁忌事項(xiàng)等關(guān)鍵內(nèi)容不全，或以“尚不明確”代替，有的未標(biāo)注有毒成分或西藥成分，容易形成“中藥無(wú)毒副作用”的誤導(dǎo)。

但實(shí)際上，中藥不良反應(yīng)的情況不容忽視。盡管近年在我國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告當(dāng)中，中藥占比約為16%左右，但具體到中藥劑型來(lái)看，中藥注射劑不良反應(yīng)占比呈小幅上升趨勢(shì)。比如在2017年中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑和口服制劑所占比例分別是54.6%和37.6%。此前2015年、2016年，中藥注射劑不良反應(yīng)占比分別為51.3%、53.7%。

上述中藥房主任表示，中藥注射液作為復(fù)方制劑，本身成分復(fù)雜，使得不良反應(yīng)本就偏多。同時(shí)很多中藥注射液主要也是西醫(yī)大夫和一些中西醫(yī)結(jié)合的大夫在開，西醫(yī)大夫在主要基于藥理情況卻又不辨證使用的情況下，也容易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

“其實(shí)很多老中醫(yī)是不太認(rèn)中藥注射液的，因?yàn)樗淖兞擞盟幫緩健?rdquo;上述中藥房主任解釋說(shuō)，盡管可以說(shuō)這是按中藥理論制成的一個(gè)注射劑型，但傳統(tǒng)中醫(yī)用藥都是經(jīng)過(guò)口服從而吸收。直接靜脈注射沒(méi)有經(jīng)過(guò)胃腸的吸收，就改變了用藥途徑。

醫(yī)生：西醫(yī)學(xué)中醫(yī)藥不宜“一刀切”

根據(jù)通知要求，對(duì)于非中醫(yī)類別的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)不少于1年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方。

圖片來(lái)源：新華社

同時(shí)，取得省級(jí)以上教育行政部門認(rèn)可的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的，或者參加省級(jí)中醫(yī)藥主管部門認(rèn)可的2年以上西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班（總學(xué)時(shí)數(shù)不少于850學(xué)時(shí)）并取得相應(yīng)證書的，或者按照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》有關(guān)規(guī)定，跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿3年并取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》的，既可以開具中成藥處方，也可以開具中藥飲片處方。

對(duì)此，華中地區(qū)一家三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)表示，其實(shí)此前西醫(yī)在學(xué)校期間也學(xué)習(xí)過(guò)中醫(yī)，但學(xué)習(xí)的時(shí)間較短，也不夠稱得上“系統(tǒng)性”。而要求西醫(yī)學(xué)習(xí)考核后才能開具中成藥，能夠促進(jìn)與倒逼西醫(yī)多了解中醫(yī)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展也是一種支持。

該院長(zhǎng)表示，西醫(yī)在有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的情況下，再去學(xué)習(xí)中醫(yī)，能夠強(qiáng)化中成藥的合理用藥。

不過(guò)，也有西醫(yī)對(duì)此并不完全理解。上述腎內(nèi)科醫(yī)生表示，“如果因?yàn)橐_藥，就讓西醫(yī)大夫都去學(xué)中醫(yī)，感覺(jué)有點(diǎn)過(guò)了。”他說(shuō)，其實(shí)平時(shí)臨床上使用中成藥時(shí)，用的也都是作用和機(jī)制很明確的藥品。

上述皮膚科醫(yī)生也認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)是在（西醫(yī)）對(duì)中醫(yī)有興趣的情況下，再去進(jìn)行學(xué)科學(xué)習(xí)，這樣才能讓醫(yī)生和患者都受益。但如果是采用“一刀切”的方式，為了要開中成藥而一股腦地都去學(xué)，這樣的效果可能并不會(huì)太好。實(shí)際上西醫(yī)并不一定都要會(huì)中成藥，如果把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都學(xué)習(xí)透徹了，對(duì)治療疾病基本是能夠運(yùn)用自如的。

上述中藥房主任也持相似的立場(chǎng)，認(rèn)為如果采用的是“一刀切”的方式，對(duì)中藥產(chǎn)業(yè)將會(huì)帶來(lái)很大的影響。有很多中成藥原本也是很好的方子，這相當(dāng)于一段時(shí)間內(nèi)對(duì)這些藥品的使用進(jìn)行了限制。

假如中成藥受限，相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)必然會(huì)受到影響，同時(shí)患者的需求也不容忽視。上述腎內(nèi)科醫(yī)生表示，如果既需要用西藥，又需要用中藥，是否患者需要掛兩個(gè)號(hào)？

有中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，目前協(xié)會(huì)對(duì)此也在進(jìn)行討論研究。比如以前是婦產(chǎn)科的一個(gè)大夫，后來(lái)調(diào)到中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)科室。那么調(diào)過(guò)來(lái)后，按理也不能開中成藥處方，這類問(wèn)題都需要探討、解決。

“建議有一個(gè)過(guò)渡期。”前述中藥房主任說(shuō)，讓西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)專業(yè)知識(shí)后再開中成藥，也是為了合理用藥。中醫(yī)藥博大精深，很多中醫(yī)都是在用畢生的精力來(lái)認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，花一兩年就能完全掌握的可能性較小，而且如果對(duì)中醫(yī)藥壓根就不感興趣，也很難去真正理解中醫(yī)藥。所以西醫(yī)學(xué)中醫(yī)不應(yīng)該是強(qiáng)制的“一刀切”，而是從醫(yī)院等多個(gè)方面來(lái)循序漸進(jìn)地推動(dòng)。

該中藥房主任說(shuō)，實(shí)際上現(xiàn)在很多大醫(yī)院也在對(duì)西醫(yī)進(jìn)行中醫(yī)藥方面的培訓(xùn)，同時(shí)藥師的處方點(diǎn)評(píng)也能夠約束不合理用藥行為，建議這些方面都要進(jìn)一步加強(qiáng)。

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