本周一8月19日，是第2個中國醫(yī)師節(jié)。圍繞這次醫(yī)師節(jié)，四川瀘州市人民醫(yī)院的一首歌在網(wǎng)絡(luò)上走紅了，歌名叫《醫(yī)生是人不是神》。其中有一句歌詞，估計很多人都記住了：病人太多了，高峰時期，連上個廁所都難，所以醫(yī)生一定要有一顆鐵打的腎。

在這段歌詞中，我們看到醫(yī)生的不容易，可是還有同行出來調(diào)侃吐槽，你們有時間拍這個歌，肯定是工作量還不夠飽和，因為我們每天下了班只能癱在床上。有點比苦的意思，但事實恐怕也正是如此，中國每年的門診量超過80億人次，這龐大的數(shù)字又在向三甲醫(yī)院集中，所以門診時帶尿不濕，這可是發(fā)生在醫(yī)生群落當中的真事兒。

那么能不能分散一下，讓很多好醫(yī)生也能下沉去到我們的小區(qū)周邊開診所呢？你別說這樣的試點今年還真在衛(wèi)健委等5部門的推動下，開始試點了。我們真的將來能一出家門就遇到好醫(yī)生了嗎？高水平的醫(yī)生愿意來到我們家門口嗎？

Part 1 10座城市放開新辦診所審批

在北京CBD里有一家中醫(yī)診所，每到中午，就會有附近的上班族前來，緩解一下久坐后的肩頸酸痛，也有人趁著午休，來問個診，抓個藥。他們選擇這里的原因，主要是方便離得近，不用排隊。

張一蕓，是這個診所的主任。2005年，她從高校退休后，和幾個醫(yī)生朋友一起創(chuàng)辦了這家中醫(yī)診所，一開就是14年。雖然有著多年中醫(yī)系統(tǒng)的管理經(jīng)驗和優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，她的診所在早期依然經(jīng)歷了重重阻礙。

康信苑中醫(yī)診所主任 張一蕓：我在的單位是中醫(yī)的系統(tǒng)，那時候沒有想到那么多流程，那么多要做的工作。跑醫(yī)療機構(gòu)，當時叫衛(wèi)生局，現(xiàn)在是衛(wèi)健委，那個應(yīng)該是六七次，七八次。工商局我記得很清楚，是七次，第七次的時候，把執(zhí)照拿回來的。

從籌備到開業(yè)，用了一年時間，因為沒有醫(yī)保，診所開業(yè)初期客人并不多，前五年虧損，合伙人因為不賺錢退出，張一云不得不借錢買下別人的股份，陸陸續(xù)續(xù)向朋友借了一百多萬，從一個小股東變成了大股東。好不容易解決運營上的困難，年年攀升的房租又成了新問題。

今年5月，國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委、財政部、人社部和國家醫(yī)保局制定了《關(guān)于開展促進診所發(fā)展試點的意見》。其中提到，在北京、上海、成都等10座城市放開新辦診所的審批，此次試點簡化了開辦診所的準入程序，由審批制改為備案制。2019年9月底前，各試點城市需啟動試點工作。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝：我們這一次在試點文件當中，跟以往醫(yī)療機構(gòu)的審批最大的一個不同，就是在于一個是我們實行備案。你可以開辦，你可以先建起來，建起來之后你告知，告知衛(wèi)生行政部門，行政部門覺得你這個符合我的標準了，我就給你發(fā)許可證了，不用再層層的這種審批了。另外，在備案看符不符合標準的時候，最大跟以往的不同是我們更注重他的軟實力軟件，而弱化對于一些設(shè)備設(shè)施的這個要求。

在健康中國的構(gòu)架中，診所應(yīng)該承擔(dān)起分級診療的作用，因此當前我國私人診所的現(xiàn)狀，不是缺少資金生存困難，就是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，環(huán)境差，又沒有好醫(yī)生，老百姓不愿去。針對這一情況，本次《關(guān)于開展促進診所發(fā)展試點的指導(dǎo)意見》鼓勵將診所納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，支持診所規(guī)?；?、集團化發(fā)展。

在英國，門診90%都是在診所，醫(yī)生都是全科醫(yī)生，其中只有10%轉(zhuǎn)診到醫(yī)院和?？漆t(yī)生。但在我國，有數(shù)據(jù)顯示，目前全國共有登記在冊并實際運行的診所近22萬家，但絕大多數(shù)都是規(guī)模較小的中醫(yī)，口腔類的?？圃\所，很少有全科醫(yī)生的私人門診。

好醫(yī)生毫無疑問的會像三甲醫(yī)院這樣的好醫(yī)療機構(gòu)集中，可越是集中，反過來，他們的工作量也就越大，因為患者全往三甲醫(yī)院來，只要是好的醫(yī)生，一上午掛的號都是幾十個?；颊呓?jīng)常抱怨醫(yī)生聆聽他們說的時間太少，可真不是醫(yī)生不愿意聽，一旦在你這時間長了，下一個患者恨不得踹門，顯然這不屬于良性循環(huán)。如果讓好醫(yī)生愿意向外走，能夠多點執(zhí)業(yè)，甚至來到民眾中間創(chuàng)業(yè)，是不是一種改變的方法？醫(yī)生愿意嗎？患者因此能得到什么？

Part2離開體制執(zhí)業(yè)容易嗎？

從微表情中捕獲患者內(nèi)心，聽患者傾訴并能感同身受，在某診所工作近一年的婦產(chǎn)科醫(yī)生牟田，如此這般需要耐心才能經(jīng)營好醫(yī)患關(guān)系的嘗試，于原單位中卻是可遇不可求。

卓正醫(yī)療婦產(chǎn)科醫(yī)生 牟田：我一上午一般可能以前在公立醫(yī)院，要看三十多或者四十個病人，那你算一個上午，我不上廁所不喝水，基本上每個病人攤到身上，時間確實只有5分鐘。這個病人說我的問題還沒問完，他覺得很不開心，后邊病人會覺得我已經(jīng)等了好久好久還沒到我，他也很不開心。

八年制本碩博連讀的牟田是個學(xué)霸，加入過一家三甲公立醫(yī)院，帶著學(xué)以致用心態(tài)的她在這一待就是十年。此間，她很努力地行醫(yī)問診，得到的卻是患者的不開心，這讓牟田有種現(xiàn)實撞擊理想的極大落差。后來，牟田出國當了訪問學(xué)者，發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)師很少把評職稱掛在嘴邊，醫(yī)生水平只在于業(yè)務(wù)好壞。反觀國內(nèi)，公立醫(yī)院的很多人在高強度執(zhí)業(yè)間隙，為了地位、保障和榮耀，拼命走著晉升之路?；貒蟮哪蔡镌俅蚊媾R職業(yè)選擇。

牟田回國后已經(jīng)是一個孩子的媽媽，而父母又年事已高，家庭需要她更多時間來兼顧，體制內(nèi)職稱晉升之路，雖然不適合自己，但顯然有一定誘惑力?？紤]到醫(yī)院高強度的工作擠占了陪伴家人的時間，牟田還是選擇離開體制，一時間，鐵飯碗的各項福利煙消云散。離開了體制，她該去哪兒？2009年以來，國家鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)以及開辦診所，帶來一波又一波醫(yī)生創(chuàng)業(yè)潮，但這對于牟田來說并非易事。

卓正醫(yī)療婦產(chǎn)科醫(yī)生 牟田：周圍很多朋友，可能更多集中在一些，相對需要支撐少一些的科室，比如口腔這些。但是像我們比如說婦產(chǎn)科跟科室，是有關(guān)系的，你需要的支撐會比較多一些，所以可能實施起來就會比較復(fù)雜。

像牟田這樣，囿于各種原因無法真正獨立出來多點執(zhí)業(yè)、開辦診所的并非少數(shù)。對于牟田來說，她依然需要背靠一棵能提供有競爭力薪酬的大樹，同時能滿足她能耐心執(zhí)業(yè)以施展個人理想及兼顧家庭的工作。

卓正醫(yī)療婦產(chǎn)科醫(yī)生 牟田：我們經(jīng)常講求循證醫(yī)療，意思就是說我們的臨床決策是有醫(yī)療證據(jù)支持的。每一個診療過程，溝通這個環(huán)節(jié)是特別重要的，當你只有5分鐘的時候，你可能只能傳達出你的醫(yī)療決策，當你有20分鐘溝通時間的時候，一方面我們主動去獲取（知識），另外一方面，病人總會問你很多（問題）。

少則20分鐘的問診，才能讓醫(yī)患充分溝通，但需要釋放的信息量也急劇擴大，而非之前5分鐘的疲于應(yīng)付，缺失的知識點要及時補足，牟田感受到走出體制后市場帶來的直接壓力和緊迫感。而她和同事們走出體制還要長期接受大眾審視：為何好端端的三甲醫(yī)院不干、是否有醫(yī)師執(zhí)照、藥品是否為真等等，這也成了市場的一部分，他們?yōu)榇酥荒芊e極解釋、做好服務(wù)。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長 焦雅輝：社會辦醫(yī)和公立的醫(yī)療體系之間，不是一個競爭關(guān)系，它們倆是一個錯位發(fā)展互為補充的，比如腫瘤、精神、傳染這些，沒有積極性去辦，或者說是老百姓的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，那它一定是政府辦的公立醫(yī)療服務(wù)體系為主；比如對于兒科的、對于產(chǎn)科的，我們現(xiàn)在有一些中產(chǎn)階級以上家庭，他覺得他可以負擔(dān)起，但這個需求在我們公立體系里邊可能很難滿足，那就得要靠這些社會辦。

想想每年中國80億人次的門診量，就知道醫(yī)療需求有多大，更何況中國還在快速的走向老齡化。而反觀中國360多萬的在冊醫(yī)生，也就知道他們的壓力有多大，當然也證明著對他們的需求有多大。如果多點執(zhí)業(yè)，既幫助了更多的病人，讓優(yōu)秀的醫(yī)療資源能夠下沉，同時還可以讓醫(yī)生多掙一些錢，何樂而不為呢？但現(xiàn)實是：10年過去，我國360多萬在冊醫(yī)生中只有4%左右注冊了多點執(zhí)業(yè)，比例其實并不高，那這一次鼓勵醫(yī)師全職或兼職開診所，會成為醫(yī)生群落當中的熱潮嗎？

Part 3 好醫(yī)生，怎么走下來？

吳國平是北京一家三甲醫(yī)院，航空總醫(yī)院的骨科專家。周五早晨，剛剛忙完兩臺手術(shù)，他就照例到附近的天通苑社區(qū)醫(yī)院出診。每周五來一次，一次半天，不知不覺，他已和科里的醫(yī)生們輪流堅持了兩年多。

出于對三甲醫(yī)院專家的信任，平時門可羅雀的社區(qū)醫(yī)院，短暫熱鬧起來。不少病情急需干預(yù)治療的患者，也由此被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，優(yōu)先安排住進上級醫(yī)院。而這樣的由下至上，推薦轉(zhuǎn)診的程序，在一些發(fā)達國家和地區(qū)幾乎是常態(tài)。比如，在英國，只有10%的門診發(fā)生在醫(yī)院，內(nèi)容大多是一些?？撇『痛笮褪中g(shù)，其余的90%，由遍布各個社區(qū)的醫(yī)生私人診所完成，自然也就沒有了患者擁堵醫(yī)院的煩惱。

航空總醫(yī)院主任醫(yī)師 吳國平：醫(yī)療體系就像一個循環(huán)，基層的醫(yī)療網(wǎng)點就是微循環(huán)，如果微循環(huán)的環(huán)境不好，那整個循環(huán)系統(tǒng)就要出問題。為什么很多一些大醫(yī)院大夫不愿意到基層來？利益受到影響，我在大醫(yī)院看病，我時間放在這個地方，效率是不一樣的。

此次衛(wèi)健委等5部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展促進診所發(fā)展試點的意見》，就是以經(jīng)濟杠桿，來推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。醫(yī)生開辦私人診所，相當于創(chuàng)業(yè)當老板，憑技術(shù)為自己賺錢。心態(tài)轉(zhuǎn)變，積極性也會有所提高。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長 焦雅輝：那么我們這一次試點就是在定制標準的時候，最主要看你醫(yī)生的水平，得達到足夠的能夠獨立處理，你遇到一些突發(fā)或者是意想不到的狀況。你的臨床工作年限不夠的，臨床經(jīng)驗不夠是處理不了這樣情況，對于醫(yī)療質(zhì)量和安全是沒有辦法保證的，所以我們要求你至少有五年，還得是中職職稱臨床經(jīng)驗，你可以開診所。

目前，我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)5年后，即可開始申請中級職稱。這一年齡，恰恰處于他人生體力、精力最充沛，同時臨床經(jīng)驗不斷上升，日趨豐富的黃金階段。是依舊秉持著傳統(tǒng)的發(fā)展路線，晉升職稱、熬資歷，還是另辟蹊徑，開辟新戰(zhàn)場？需要衡量的因素，實在過于沉重：公立醫(yī)院編制意味著鐵飯碗，背后還積聚著大量醫(yī)療資源、技術(shù)、上升通道，而醫(yī)生與醫(yī)院的名氣，往往又存在互相加持。利益環(huán)環(huán)相扣之下，即使有人勇敢做出選擇，公立醫(yī)院的管理者，又能欣然接受嗎？

社科院經(jīng)濟研究所副所長 朱恒鵬：這樣的醫(yī)生，他們?nèi)绻氤鰜?，一般院長是不太支持甚至是反對的。一周五天三天在醫(yī)院上班，兩天自己出去開診所，醫(yī)院管理的復(fù)雜性，內(nèi)部的平衡很難，就是基本是一些要么是明確禁止，要么是一些有形的障礙和壁壘。以后單位你就受歧視了，晉升職稱的機會，進修的機會就沒有了。

此次《意見》提出，試點城市的醫(yī)生可以通過全職、兼職兩種方式開辦診所。相較于完全從公立醫(yī)院辭職，“犧牲”色彩不那么濃重的“兼職”，似乎是一個能夠綜合多方利益的好方法。然而，如同當年醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”一樣，“兼職”也同樣不能避免醫(yī)生與執(zhí)業(yè)單位產(chǎn)生糾紛。在專家看來，這背后折射的是，醫(yī)生在身份上仍屬于“單位人”而不是“自由人”的尷尬困境。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長 焦雅輝：我覺得這個跟我們國家整個對于勞動關(guān)系的管理，這個成熟度也有關(guān)系，那么我們現(xiàn)在要求的就是，你這個醫(yī)生跟主職業(yè)機構(gòu)以這種協(xié)議和勞動合同的方式，通過協(xié)議的方式約定雙方的責(zé)權(quán)利寫清楚，約定了以后那么我其它這個時間，在其它各個機構(gòu)職業(yè)的話，那是我自己的事情。

社科院經(jīng)濟研究所副所長 朱恒鵬：有些人適合在公立醫(yī)院干，有些人適合干診所，有些人適合辦日間手術(shù)中心。我們很難先驗地跟每個人設(shè)計一個最佳路徑，試驗的機會越多，最后找到最適合的模式概率也會越高。不能離開公立醫(yī)院，離開公立醫(yī)院就不能回來了，好多能離開的，也不敢離開了。

360多萬的在冊醫(yī)師看數(shù)量不多，可一旦能夠流動起來，那能量就會增大很多倍。更重要的是，一旦流動起來，就和網(wǎng)約護士一樣，會更靠近人群，讓患者更方便的體驗到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時也會幫助醫(yī)生群體增長收入，要想成為優(yōu)秀的醫(yī)生，需要付出更長時間的校園學(xué)習(xí)，比同齡人一起步就少掙了好幾年錢。而如果平均工資只比社會的平均工資高一點點，性能價格比的確太低了，這也就難怪有很多的青年學(xué)子不愿意學(xué)醫(yī)。而反過來，如果有尊重，有更高的收入，有很大的社會價值，就會有更多的年輕人走進醫(yī)生的行列，成為我們每一個生命的保護者。所以，我們才是好的醫(yī)療改革的真正受益者。

（封面圖片來自攝圖網(wǎng)）