每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

近年來，“人傷騙保”引發(fā)業(yè)界廣泛關(guān)注，在車險(xiǎn)理賠案件中，“人傷黃牛”的利益黑鏈條導(dǎo)致涉人傷案件金額畸高，是造成車險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)困境的重要原因之一。根據(jù)上海市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)車險(xiǎn)的主要保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，涉人傷案件數(shù)量大致占車險(xiǎn)總案件數(shù)量的6%左右；而車險(xiǎn)涉人傷案件賠款大致占車險(xiǎn)案件總賠款的30%左右；傷殘賠償金占人傷案件賠款金額約七成。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，在行業(yè)人傷賠付率上升的背景下，一些保險(xiǎn)公司已通過運(yùn)用科技手段介入費(fèi)用索賠與審核等理賠環(huán)節(jié)，以前期定損報(bào)價(jià)為藍(lán)本，可實(shí)現(xiàn)案均減損高達(dá)2000元。以樣本公司的實(shí)際數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2016年~2018年，人傷新發(fā)訴訟占比降低10.7%，人均醫(yī)療費(fèi)降低10.3%，環(huán)節(jié)自動(dòng)化率提高60%。

人傷案件賠付流程

2015年8月，市民王女士在上海浦東新區(qū)騎自行車時(shí)與一輛小客車發(fā)生碰撞，造成其左側(cè)髖臼骨折，小客車承擔(dān)主要責(zé)任。在王女士就診期間，“人傷黃牛”夏某假冒律師主動(dòng)搭訕，并自稱專門從事交通事故理賠業(yè)務(wù)，可為傷者提供墊付醫(yī)藥費(fèi)、安排傷殘鑒定、向保險(xiǎn)公司索賠等“一條龍”服務(wù)。

在夏某的誘導(dǎo)欺騙下，王女士貪圖方便，與之簽訂了交通事故理賠委托代理協(xié)議，約定由夏某為其代理相關(guān)事宜，獲賠的保險(xiǎn)理賠金中2.5萬元?dú)w王女士，超出部分則歸夏某所有。

最終，夏某通過與上海某民營(yíng)鑒定所負(fù)責(zé)人張某串通，由后者在未實(shí)際開展傷殘鑒定的情況下，出具了王女士構(gòu)成十級(jí)傷殘的虛假鑒定書意見；后又通過律師錢某，在錢某未與王女士直接聯(lián)系溝通的情況下，作為王女士的訴訟代理人，憑借偽造的民事訴狀起訴肇事司機(jī)及保險(xiǎn)公司，最終獲賠保險(xiǎn)理賠金12萬元。

在人傷理賠案件中，出險(xiǎn)后當(dāng)事人報(bào)警，交警部門出具道路交通事故認(rèn)定書，保險(xiǎn)公司聯(lián)系傷者進(jìn)行查勘跟蹤。在后期理賠過程中，保險(xiǎn)公司聯(lián)系車主和傷者進(jìn)行調(diào)解，并進(jìn)行賠款處理。如果涉及傷殘需要鑒定的，傷者需要在有相關(guān)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，根據(jù)傷殘等級(jí)主張賠償，保險(xiǎn)公司據(jù)此理賠。但若雙方對(duì)鑒定結(jié)論或賠償金額有爭(zhēng)議的，可以通過民事訴訟進(jìn)行解決。

有業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，在“騙保”案例中，“黃牛”往往能第一時(shí)間得到人傷事故的信息，通過買斷理賠，并設(shè)法阻止傷者與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系。他們給予傷者的賠償金額與傷者一對(duì)一協(xié)商，并將多余的理賠款占為己有，獲利手法較為隱蔽?；诖?，他們也更傾向于直接訴訟，而非調(diào)解。

科技助力，案均減損2000元

不過，保險(xiǎn)公司對(duì)于“人傷黃牛”設(shè)下騙保之局也有應(yīng)對(duì)之策。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，已有包括永安財(cái)險(xiǎn)、利寶保險(xiǎn)在內(nèi)的28家中小型保險(xiǎn)公司上線了智能人傷定損平臺(tái)，試圖解決傳統(tǒng)人傷案件理賠中審批復(fù)雜、流程長(zhǎng)，時(shí)效低等問題。

據(jù)悉，智能人傷定損平臺(tái)通過信息智能化獲取、損失智能化判定，實(shí)現(xiàn)傷情報(bào)價(jià)智能化、人傷成本精細(xì)化管控。

基于人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)的智能人傷定損平臺(tái)是如何發(fā)揮效用的呢？壹賬通保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中心市場(chǎng)總監(jiān)徐陽表示：“在人傷理賠案件處理流程中，平臺(tái)以前期定損報(bào)價(jià)為藍(lán)本，運(yùn)用最新的科技和引擎，對(duì)客戶提交的費(fèi)用索賠進(jìn)行智能識(shí)別與審核，自動(dòng)化審核率超過60%，可實(shí)現(xiàn)案均減損高達(dá)2000元。”

以平安產(chǎn)險(xiǎn)為例，實(shí)際數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，2016年~2018年，公司人傷新發(fā)訴訟占比降低10.7%，人均醫(yī)療費(fèi)降低10.3%，環(huán)節(jié)自動(dòng)化率提高60%。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，由于中小財(cái)險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)量級(jí)不同，加之人傷賠案的結(jié)案周期很長(zhǎng)，尤其是一些高風(fēng)險(xiǎn)案件，時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)100天以上，因此對(duì)賠付數(shù)據(jù)的改善還有待進(jìn)一步的觀察。

上海保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)反欺詐中心負(fù)責(zé)人此前對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“一般從出險(xiǎn)到理賠有一個(gè)很長(zhǎng)的時(shí)間周期。其中，交通事故傷者的治療恢復(fù)需要一定時(shí)間；若涉及傷殘，傷殘鑒定也需要在治療終結(jié)后的三個(gè)月以上方能進(jìn)行。”

此前，一家小型財(cái)險(xiǎn)公司的反滲透案例顯示，該公司一筆人傷賠付的對(duì)象為一位高齡老者，年齡超過70歲，該案件存在診斷的矛盾：人傷案件發(fā)生后無骨折診斷，但6個(gè)月后發(fā)生腰椎骨折評(píng)殘。根據(jù)系統(tǒng)識(shí)別的結(jié)果：傷者高齡，出現(xiàn)壓縮性骨折，需要明確受傷機(jī)制；由于傷者年齡大，且存在多種疾病基礎(chǔ)，需要甄別以傷養(yǎng)病的風(fēng)險(xiǎn)。滲漏統(tǒng)計(jì)為八級(jí)傷殘，意味著超賠30萬元，醫(yī)療費(fèi)超賠約5%。

“保險(xiǎn)公司通過對(duì)傷者病歷、出院小結(jié)、影像資料等的分析，結(jié)合前期在醫(yī)院對(duì)傷者的看望情況，可以對(duì)于鑒定結(jié)論的合理性有一個(gè)初步的判斷，若后期涉及訴訟，也將有一定的準(zhǔn)備。”上述業(yè)內(nèi)人士指出。徐陽也表示：“對(duì)于監(jiān)控到的高風(fēng)險(xiǎn)案例，系統(tǒng)會(huì)及時(shí)提醒查勘人員，定期回訪、固定證據(jù)，以在訴訟中掌握話語權(quán)。”