每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 易啟江    

與“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”等健康險(xiǎn)產(chǎn)品類似，很多保險(xiǎn)公司并不掌握“特藥險(xiǎn)”的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，這就需要依靠再保險(xiǎn)公司給予定價(jià)。

再保險(xiǎn)也叫分保，是保險(xiǎn)的保險(xiǎn)。對(duì)于一家保險(xiǎn)公司和一家再保險(xiǎn)公司而言，雙方通過簽訂再保險(xiǎn)合同，由保險(xiǎn)公司向再保險(xiǎn)公司提供相關(guān)信息供其厘定相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)與定價(jià)，并按定價(jià)支付再保險(xiǎn)費(fèi)用，而再保險(xiǎn)公司則將承擔(dān)相應(yīng)保單帶來的賠付責(zé)任。

作為最大的本土再保公司，在“特藥險(xiǎn)”乃至健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障領(lǐng)域，中再壽險(xiǎn)的目前的總體市場(chǎng)份額占到了半壁江山。作為最有話語(yǔ)權(quán)的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)終極承擔(dān)者，近日，中再壽險(xiǎn)負(fù)責(zé)人接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者專訪，詳細(xì)解讀了經(jīng)營(yíng)“特藥險(xiǎn)”風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)，保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司與TPA之間的賠付責(zé)任劃分等問題。

令人印象深刻的是，對(duì)于近期有市場(chǎng)人士提出的“特藥險(xiǎn)”風(fēng)險(xiǎn)存在層層甩鍋等質(zhì)疑，中再壽險(xiǎn)人士在詳解“特藥險(xiǎn)”創(chuàng)新模式時(shí)對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“健康險(xiǎn)行業(yè)的產(chǎn)品創(chuàng)新必然要與健康產(chǎn)業(yè)融合，融合過程中必然會(huì)面臨這樣的質(zhì)疑問題，如果連這樣的容忍度都沒有，那創(chuàng)新就會(huì)受挫，健康險(xiǎn)又回到“孤芳自賞”的局面。”

行業(yè)是否缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為定價(jià)依據(jù)

NBD：中再壽險(xiǎn)在“特藥險(xiǎn)”領(lǐng)域的市場(chǎng)份額有多少？

中再壽險(xiǎn)：近年來在整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)倡導(dǎo)“保險(xiǎn)姓保”“回歸保障本源”的背景下，以健康險(xiǎn)為代表的保障型產(chǎn)品發(fā)展迅猛，其中尤以重大疾病保險(xiǎn)和報(bào)銷型的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)最為突出。中再壽險(xiǎn)作為中國(guó)境內(nèi)唯一一家專門經(jīng)營(yíng)人壽再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，已與境內(nèi)人身險(xiǎn)公司中的70余家建立合作關(guān)系，客戶覆蓋率90%以上，尤其在健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)保障領(lǐng)域深耕經(jīng)營(yíng)多年，總體市場(chǎng)份額已達(dá)到50%。健康險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展的背后是對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的旺盛需求，中再壽險(xiǎn)合作的保險(xiǎn)公司往往會(huì)在產(chǎn)品開發(fā)之初尋求我們?cè)趧?chuàng)新思路、數(shù)據(jù)分析、定價(jià)承保等方面的支持。

“特藥險(xiǎn)”通常作為重大疾病保險(xiǎn)和百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充升級(jí)，市場(chǎng)上也有獨(dú)立銷售的產(chǎn)品，中再壽險(xiǎn)在業(yè)務(wù)承保上通常與主營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)綜合考慮，同其他創(chuàng)新型健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)一樣占據(jù)市場(chǎng)主要份額。

NBD：如何看待這一健康險(xiǎn)創(chuàng)新產(chǎn)品的意義？

中再壽險(xiǎn)：“特藥險(xiǎn)”是在健康險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展結(jié)合醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)變革的背景下，根據(jù)老百姓當(dāng)下對(duì)先進(jìn)醫(yī)療資源的迫切需求但往往因?yàn)榘嘿F而支付能力有限的痛點(diǎn)而問世的。近年來,癌癥治療中靶向藥、免疫藥等先進(jìn)療法愈發(fā)普及，但成本高昂，一盒藥往往幾萬(wàn)元，普通百姓吃不起，有些在醫(yī)院還開不到。

“特藥險(xiǎn)”是一年之前由中再壽險(xiǎn)與醫(yī)藥公司、藥品福利管理公司、保險(xiǎn)公司等合作伙伴共同研發(fā)完成，讓老百姓以幾十元到上百元左右的成本解決買不到藥、買不起藥的問題。中再壽險(xiǎn)創(chuàng)造了“特藥險(xiǎn)”這款老百姓買得起、生病時(shí)真正用的到的普惠型產(chǎn)品，可以說是健康保障與健康產(chǎn)業(yè)融合創(chuàng)新的典型代表。

NBD：業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)依據(jù)不足，“特藥險(xiǎn)”的定價(jià)是否有足夠的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為支撐？

中再壽險(xiǎn)：作為最大的本土再保公司，我們對(duì)于自身的基因和優(yōu)勢(shì)以及當(dāng)前的差距都有著深刻的認(rèn)知，我們的核心競(jìng)爭(zhēng)力和價(jià)值主張主要體現(xiàn)在數(shù)據(jù)、客戶及資源聚合、產(chǎn)品開發(fā)服務(wù)以及定價(jià)承保能力，為此公司內(nèi)部很早就提出并實(shí)施“數(shù)據(jù)+”戰(zhàn)略，并配備相應(yīng)的人力資源。通過多年經(jīng)營(yíng)，我們積累的自有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以覆蓋國(guó)內(nèi)壽險(xiǎn)行業(yè)90%以上的保單，包括壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等各個(gè)業(yè)務(wù)條線，并且每個(gè)季度持續(xù)更新；我們參與了中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)生命表、重大疾病發(fā)生率表、新殘疾標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)行業(yè)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)和數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目；我們擁有來自醫(yī)、藥、養(yǎng)、護(hù)等行業(yè)外多個(gè)領(lǐng)域的合作伙伴；我們每年與保險(xiǎn)公司一起深入到代理人一線進(jìn)行面對(duì)面調(diào)研；這些對(duì)于我們做產(chǎn)品的創(chuàng)新嘗試以及這個(gè)過程中涉及的定價(jià)、條款設(shè)計(jì)、運(yùn)營(yíng)規(guī)則設(shè)計(jì)、風(fēng)控工具研發(fā)應(yīng)用提供了巨大的支撐。

我們內(nèi)部對(duì)于產(chǎn)品創(chuàng)新的要求非常嚴(yán)格，不能是“無源之水”，必須有數(shù)據(jù)支撐，但是同時(shí)也不能唯數(shù)據(jù)論，因?yàn)橛袝r(shí)產(chǎn)品設(shè)計(jì)考慮不周全會(huì)導(dǎo)致客戶的使用行為發(fā)生變化。“特藥險(xiǎn)”只是產(chǎn)品創(chuàng)新中的其中一個(gè)案例而已，有著扎實(shí)的定價(jià)基礎(chǔ)和相應(yīng)模型。

賠付責(zé)任在市場(chǎng)主體之間如何劃分

NBD：有市場(chǎng)人士提出“再保險(xiǎn)公司在與TPA的合作中存在責(zé)任劃分不清”的現(xiàn)狀，您如何看待特藥險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的問題？

中再壽險(xiǎn)：感謝提出這個(gè)問題，這個(gè)問題實(shí)質(zhì)上已經(jīng)不是產(chǎn)品的問題，而是創(chuàng)新模式的問題。這個(gè)問題也是我們?cè)谘邪l(fā)之初預(yù)料之內(nèi)的，在打通保險(xiǎn)及健康產(chǎn)業(yè)鏈，健康保障與健康管理服務(wù)深度融合的創(chuàng)新之路上一定會(huì)面臨這樣的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

我們認(rèn)為健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新一定是健康保障與健康產(chǎn)業(yè)的深度融合上，包括各種健康管理服務(wù)、醫(yī)藥資源等。行業(yè)一直在倡導(dǎo)“回歸保險(xiǎn)本源”，保險(xiǎn)的本源是什么？保險(xiǎn)這個(gè)金融產(chǎn)品的核心功能是支付，那目前商保在支付功能上發(fā)揮的作用如何?

全國(guó)每年醫(yī)療費(fèi)用總支出已超過4萬(wàn)億，其中大概1.5-2萬(wàn)億是個(gè)人自費(fèi)，2018年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付合計(jì)1700多億，占比不足10%，說明商保的支付功能并沒有充分發(fā)揮出來，也就沒有辦法形成資源的有效配置。另外，隨著人民群眾對(duì)美好幸福生活的需要與向往，老百姓需要的已不僅僅是出險(xiǎn)后的給付，而是希望獲得金錢使用效率的最大化。所以，如果把原本報(bào)銷或者給付的錢變成一個(gè)打包的可以讓患者獲得準(zhǔn)確高效有品質(zhì)的一系列治療及服務(wù)，將會(huì)大大提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力。這樣的好處，一方面保險(xiǎn)和再保去做資源整合的事情會(huì)更有議價(jià)能力，最終是老百姓得到實(shí)惠；另一方面用公司行為代替?zhèn)€人就醫(yī)行為，比老百姓自己去找藥房更放心。另外，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，這個(gè)過程也可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理使用，以及防止將保險(xiǎn)變作套利工具的風(fēng)險(xiǎn)。

NBD：誰(shuí)應(yīng)是“特藥險(xiǎn)”的風(fēng)險(xiǎn)終極承擔(dān)者？再保公司與TPA之間到底是如何簽訂協(xié)議的？

中再壽險(xiǎn)：在風(fēng)險(xiǎn)安排上，再保公司在“特藥險(xiǎn)”這類創(chuàng)新產(chǎn)品所產(chǎn)生的新型風(fēng)險(xiǎn)中往往承擔(dān)主要風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)上是依托發(fā)揮再保雄厚資本金的優(yōu)勢(shì)，分保風(fēng)險(xiǎn)既有比例風(fēng)險(xiǎn)也有巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)還有交易對(duì)手風(fēng)險(xiǎn)等。

在第三方管理機(jī)構(gòu)即TPA的角色上，健康保障與健康管理服務(wù)融合的模式下，TPA更多的是服務(wù)提供方角色，比如特藥險(xiǎn)會(huì)涉及處方審核、墊付直付、藥品供應(yīng)、冷鏈配送、持續(xù)供藥合理性確認(rèn)等等。一方面，我們要求對(duì)于合理的案件，要保證服務(wù)質(zhì)量，不能苛刻賠款或設(shè)置不合理?xiàng)l件；一方面，也要求TPA參與品質(zhì)管理，杜絕濫用浪費(fèi)醫(yī)療資源行為。打通產(chǎn)業(yè)鏈的一個(gè)關(guān)鍵是相關(guān)合作方的利益一致性，因此合作中通常會(huì)涉及對(duì)于TPA進(jìn)行服務(wù)管理的要求和管理效果的獎(jiǎng)懲機(jī)制。這些服務(wù)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)使用的頻率和強(qiáng)度都會(huì)產(chǎn)生影響，如果因?yàn)檫@樣就界定為承擔(dān)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，“甩鍋風(fēng)險(xiǎn)”，未免有戴帽嫌疑，打擊面過大。

我們認(rèn)為，健康險(xiǎn)行業(yè)的產(chǎn)品創(chuàng)新必然要與健康產(chǎn)業(yè)融合，融合過程中必然會(huì)面臨這樣的質(zhì)疑問題，如果連這樣的容忍度都沒有，那創(chuàng)新就會(huì)受挫，健康險(xiǎn)又回到“孤芳自賞”的局面。

NBD：您如何看待“特藥險(xiǎn)”未來賠付率可能上升的風(fēng)險(xiǎn)？

中再壽險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)涉及到使用率和使用強(qiáng)度，前者實(shí)質(zhì)上是發(fā)生率和適用范圍的概念，后者涉及使用周期和成本，這些是最主要的定價(jià)要素。每個(gè)要素都有具體的行業(yè)數(shù)據(jù)或者醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)以及以往自付患者的用藥經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為定價(jià)基礎(chǔ)。當(dāng)然產(chǎn)品本身也存在一定經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，比如適用癥變化的風(fēng)險(xiǎn)、耐藥后過度用藥風(fēng)險(xiǎn)甚至倒藥風(fēng)險(xiǎn)等等，對(duì)此更需要在運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)聯(lián)合TPA一起進(jìn)行管理，讓真正需要用藥的人去使用，這樣才能保證產(chǎn)品的公平性，才可以讓保險(xiǎn)公司放心去擴(kuò)大支付。

我們認(rèn)為健康險(xiǎn)未來一定是在合理必需的前提下盡量擴(kuò)大支付，提高客戶通過保險(xiǎn)的獲得感。目前行業(yè)的問題不在于缺乏創(chuàng)新，中國(guó)市場(chǎng)的創(chuàng)新已經(jīng)很豐富，缺乏的是保險(xiǎn)作為支付方給老百姓帶來的感知，缺乏的是產(chǎn)品與服務(wù)的一體化。這是需要我們從業(yè)人員以及健康產(chǎn)業(yè)鏈條上的合作伙伴需要一起努力的。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)