圖片來源：攝圖網(wǎng)

事出反常必有妖。

一個人在一年內(nèi)住了三次院，申請了40多次保險理賠；一個地方，半個村子都得了腦中風……這些蹊蹺事件的背后，是一個千億級的“市場”。

近年，保險欺詐正向高頻化、專業(yè)化發(fā)展，涉身其中的醫(yī)院、保險公司，正步步陷入僵局。

一年3次住院42次保險理賠

臉色黝黑、身形微胖的毛利德看起來有點局促，沉默地坐在河南某村村委辦公室，眼神不時飄向坐在一旁的“表弟”毛利民。這一幕被保險調(diào)查員劉洪看進眼里。

“您還有沒有在其他保險公司買過保險？”劉洪問。毛利德是其最近調(diào)查的一起保險賠案的報案人，35歲，前不久因為意外摔傷住院治療41天。

聽到劉洪問話，毛利德停默了片刻，眼神又飄向了“表弟”，得到示意后回復(fù)說，只買了一家保險公司產(chǎn)品，除此之外，“再沒有在任何保險公司購買意外保險產(chǎn)品了”。

但劉洪包里的資料顯示，2018年7月-2019年3月，毛利德連續(xù)在26家保險公司投保了意外險，并在2018年9月、2019年5月和2019年7月三次因“意外傷”住院治療，分別住院19天、21天和41天。

問及這次是什么原因住院，毛利德稱是晚上騎車去親戚家時摔倒受傷。劉洪追問“找的是哪個親戚”時，毛利德再一次看向“表弟”并小聲詢問“我那時是去哪個親戚家？”

在前兩次出險中，毛利德共計向保險公司報案超50次，申請理賠46次，實際獲得賠付42次。最近的這次41天住院中，他再次向8家公司進行了出險報案。

往常這種住院醫(yī)療型和津貼型的理賠案，保險公司審核比較寬松，被保險人只需要郵寄資料或者網(wǎng)上申請，幾天甚至幾小時就可以到賬。但毛利德短時間高頻度出險和多次理賠的異常情況引起了保險公司的注意。被反復(fù)申請理賠的保險公司，有一些啟動了調(diào)查，劉洪便是調(diào)查受托人。

“很多‘津貼黨’就是躺在醫(yī)院賺錢，住院一次花費幾百上千元，但一次理賠就可以達到數(shù)萬元甚至10余萬元。”劉洪說。

例如，他代理的一個被保險人兩次住院，共計自費約1700元，但通過多次理賠，這個人最后拿到了23萬元的理賠款，其中醫(yī)療費近5萬，津貼近19萬。

奇怪的“表弟”

在與毛利德的接觸中，劉洪發(fā)現(xiàn)這個男人木訥寡言，但另一個人引起了他的注意。

“這個表弟有點奇怪。”劉洪觀察，毛利民對保險流程相當熟悉，在劉洪與毛利德溝通過程中，毛利德回答每個調(diào)查人員提出的細節(jié)問題時，都要將目光轉(zhuǎn)向毛利民并等待后者的提示。他懷疑毛利民有保險從業(yè)經(jīng)歷，并在毛利德的理賠案件中發(fā)揮不小作用。

果然，劉洪從中國銀保監(jiān)會官網(wǎng)查詢和與保險公司同業(yè)人士交流后發(fā)現(xiàn)，毛利民是一家保險中介公司的業(yè)務(wù)員，他自己也有購買多份意外險和單次住院多次理賠經(jīng)歷。

根據(jù)劉洪經(jīng)驗，很多三四線城市以及農(nóng)村騙保案中，被保險人本身是很老普通的老百姓，往往并沒有騙保的意愿和能力，他們常常是被一些對保險理賠流程熟悉的人或者組織推動參與，最終成為騙保的實施主體。很多騙保案中都有“內(nèi)鬼”指點的身影。

“保險公司每年接到大量理賠案件，審核時不可能對每件案子平均用力，對于不足萬元的賠案，有的公司甚至都不需要理賠材料，通過APP就可以直接申請，這給騙保的人提供了便利。”劉洪告訴記者。

按道理講，保險公司對保險欺詐應(yīng)該保持“零容忍”，但現(xiàn)實卻未必。抱有騙保目的的人，一旦得不到理賠，往往會投訴保險公司，這就抓住了保險公司怕投訴的命門：保險公司不愿意為了單筆幾千塊錢的賠付去增加一起投訴。

另一個保險公司不愿意追查到底的原因則是，一旦查出“內(nèi)鬼”，保險公司自己的聲譽將受到嚴重影響，很多時候它們寧愿“捂蓋子”。

“幾乎每個案子的背后，都或多或少暴露出保險公司的內(nèi)部問題。最典型的就是內(nèi)控不足，出現(xiàn)醫(yī)院與保險公司內(nèi)部人員勾結(jié)，或者不法分子與保險公司內(nèi)部人員勾結(jié)；二是操作不合規(guī)，給人鉆了空子。”北京一家公估公司保險調(diào)查員告訴記者，他碰到過有客戶通過“釣魚”行為誘導(dǎo)保險公司的人出錯，并以此為由投訴，而這些釣魚的手法，內(nèi)部人最為了解。

醫(yī)院的“三不趕原則”

毛利德和毛利民申請的都是意外險醫(yī)療費和住院津貼。按照保險理賠原則，醫(yī)療費是實報實銷，住院津貼則是按天補貼，住院時間越長，補貼越多。

三甲理賠聯(lián)盟創(chuàng)始人周海從事保險調(diào)查工作已經(jīng)十多年。他說這兩年調(diào)查的很多案件都有類似特征，以套取醫(yī)療費、住院津貼、輕癥重疾理賠金為主，單次賠案小，但理賠頻度高。“羊毛黨”、“津貼黨”也成為當前保險調(diào)查圈的一個流行詞匯。

例如，此前河南某縣曾出現(xiàn)了多起申請“意外住院津貼”案件，被保險人均就診于該縣中醫(yī)院，傷情并不嚴重，但住院時間均超過20天，預(yù)估賠款均超過1萬元。

一般情況下，醫(yī)療結(jié)算單僅有一張。但在毛利德在此前的46次理賠申請中，至少20份都是結(jié)算單原件。劉洪需要排查結(jié)算單的真實性，以及是否存在醫(yī)患勾結(jié)導(dǎo)致小病大養(yǎng)的情況，這類情況在以前的騙保案中并不少見。

與毛利德見面的當日，劉洪帶著材料走訪了毛最近一次住院的縣醫(yī)院。幾番寒暄之后，該醫(yī)院醫(yī)保處負責人打開了話匣子。他對毛利德印象很深。“他來了好多次，都是打印結(jié)算單原件。”但他說，醫(yī)院并不清楚保險理賠的要求，毛利德說自己購買了多份保險，需要多打印幾份結(jié)算單原件時，醫(yī)院行了方便。

被問毛利德病情是否存在“小病大養(yǎng)”問題時，醫(yī)教科負責人則倒了一肚子苦水。

“如果醫(yī)院拒絕病人的住院要求，有的病人就會通過衛(wèi)生部門投訴醫(yī)院，這樣會嚴重影響到醫(yī)院的考核。對于少數(shù)不符合住院指征的患者，如果病人強烈要求住院，醫(yī)院沒辦法了也會正常收住。”

隨著聊天的進行，這位醫(yī)教科負責人向劉洪透露了在當?shù)蒯t(yī)院一個公開的秘密。他告訴劉洪，有三種人群提出住院要求時，醫(yī)院一般不會“趕人”：一是交通事故中受傷的人；二是打架斗毆中受傷的人；三是對醫(yī)院說自己購買了商業(yè)保險的人。前兩種情況要等待責任劃分清楚；第三種則是有保險公司來支付費用。

一直以來，保險公司都想和地方衛(wèi)計委合作，推動醫(yī)院幫助控費，但操作難度很大。醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系本來就緊張，加上院里對投訴的管理嚴格，因此并沒有動力去勸退病人。

孫程越是北京中科睿見科技有限公司的聯(lián)合創(chuàng)始人，這幾年隨著健康險欺詐越來越多，求助他幫忙做大數(shù)據(jù)核保的公司也越來越多。在孫程越看來，反欺詐之所以難做，和數(shù)據(jù)不足有很大的關(guān)系。社?？刭M這個環(huán)節(jié)只有一線城市才有，在三四線城市，社保數(shù)據(jù)更新嚴重滯后，有的地方半個月不更新，有的地方的社保局甚至不采集醫(yī)院的重要數(shù)據(jù)。

劉洪說，這個案子已經(jīng)引起了行業(yè)人士的密切關(guān)注，目前高度懷疑這不是一起個案，而是有組織有策劃的保險詐騙案件，相關(guān)調(diào)查仍在繼續(xù)。

“半個村子的人都得了腦中風”

“津貼黨”的單次單個案件金額雖小，但這類案件以“聚集”態(tài)勢爆發(fā)出來時，足以引起相關(guān)產(chǎn)品、相關(guān)地區(qū)的保險產(chǎn)品賠付率失衡，繼而引發(fā)保險公司改變行為，而為此買單的，則是大量正常買保險的人。

證券時報記者了解到，當保險公司發(fā)現(xiàn)自身產(chǎn)品存在被鉆空子的情況時，便會發(fā)動反擊，措施包括上收理賠權(quán)限、更新條款、停售產(chǎn)品等。記者在采訪中了解到，近年一款保障包含輕微腦中風產(chǎn)品遭遇聚集式理賠便是典型案例。

“真是一款很好的產(chǎn)品，可惜現(xiàn)在買不到了。”一家大型壽險公司工作人員告訴記者。

這是某壽險公司在2016年推出的一款重疾險產(chǎn)品。條款保險責任涵蓋輕癥“輕微腦中風”，即發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)。

根據(jù)當時的條款要求，被保險人只需要提供頭顱斷層掃描 （CT）、核磁共振（MRI）等影像學檢查證實存在對應(yīng)病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，即可獲得輕癥給付。這樣的要求對于真實的“輕微腦中風”患者來說，無疑是非常便利的。

但在2017年，該公司發(fā)現(xiàn)一些地區(qū)爆發(fā)了聚集式的針對“輕微腦中風”的理賠申請。一位了解情況的保險行業(yè)人士告訴記者，由于當時“輕微腦中風”的理賠條件只需要一張CT或者MRI，某地曾發(fā)生一個村超過一半的人都申請“輕微腦中風”理賠的盛況，有的家庭幾乎全部成人“腦中風”，“爺爺、伯伯、大姑都中風。”

記者從上述保險行業(yè)人士處了解到，保險公司發(fā)現(xiàn)理賠率直線上升，且出險地區(qū)、出險醫(yī)院非常集中，便在次年進行回溯調(diào)查，此后再申請理賠的人員要么進行復(fù)檢，要么需要到公司指定醫(yī)院進行檢查。

該公司在次年發(fā)布的2018版重疾險產(chǎn)品對該條款進行了進一步細化。其將“輕微腦中風”的定義變更為為：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。

其給付條件較2017版進一步細化為，疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：(1)一肢或一肢以上肢體機能部分喪失，其肢體肌力為Ⅲ級，或小于Ⅲ級但尚 未達到腦中風后遺癥的給付標準；(2)自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的一項或二項。

這些要求較此前要嚴格得多，對后續(xù)投保人而言，一款好產(chǎn)品就這樣消失了。

類似情況并不少見。證券時報記者從一份保險公司預(yù)警提示中看到，當營業(yè)部賠付率高于100%時，取消該營業(yè)部業(yè)務(wù)員的電子化處理權(quán)限，當?shù)刭r案需要到上一級理賠室現(xiàn)場辦理。對于賠付率超300%的營業(yè)部，取消相關(guān)醫(yī)療險銷售資格，同時取消自動化理賠。

證券時報記者從另一家大型壽險公司省分公司發(fā)布的通知中看到，由于健康險業(yè)務(wù)增長，同時逆選擇、過度醫(yī)療、騙保騙賠現(xiàn)象逐漸增多，對于鉆石級、白金級及非理賠黑名單代理人之外的人員暫時關(guān)閉秒賠權(quán)限。并對重點代理人及其重點客戶住院，安排專人實施駐點查房。

除了這些應(yīng)急手段，最極端的便是將騙保嚴重的醫(yī)院或者地區(qū)納入拒保范圍。

逐漸擴大的“拒保”地圖

被保險公司打上印記的醫(yī)院遍及全國各地。

證券時報記者統(tǒng)計了主流保險公司在網(wǎng)上銷售的人身險保單近百份，找出26份保單上明確寫著當客戶在某地區(qū)或某醫(yī)院就診的，不予理賠。

這些條款向外界揭示了一張中國保險公司的“拒保地圖”。從北往南走，東北三省、北京的平谷密云、河北、河南，福建、四川、廣西等地方全部或者部分醫(yī)院，都上了保險公司的關(guān)注名單。

例如，亞太財險的“亞太百萬人生綜合意外險”，排除的縣市區(qū)多達10個，包括河北青縣、河北青龍縣、河北東光縣、廊坊市固安縣、河南信陽、山東禹城、北京平谷區(qū)、密云區(qū)、江蘇徐州、江蘇南通、遼寧鐵嶺、四川宜賓市的所有醫(yī)療機構(gòu)。

被這份保險單獨點名的，還有四川雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院、山東金鄉(xiāng)縣的所有醫(yī)院、河南新鄉(xiāng)市中醫(yī)院、吉林省四平市第一人民醫(yī)院、吉林省四平市梨樹縣第一人民醫(yī)院、吉林省四平市中醫(yī)院、山東省萊州市人民醫(yī)院、萊州市中醫(yī)院、萊州市郭家店中心衛(wèi)生院、山東濱州市中心醫(yī)院、河北省邯鄲市館陶縣人民醫(yī)院。

北京平谷地區(qū)是被保險公司提及最多，也是最早被寫進除外醫(yī)院的地區(qū)。26份保單都寫了“北京市平谷區(qū)所有醫(yī)院的就醫(yī)均不給予理賠。”

這是騙保團伙和保險調(diào)查博弈的結(jié)果。當保險公司發(fā)現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)異常，自身無法避免被欺詐，只能將這個地區(qū)的就診全部除外，讓客戶換個地方確診或者再檢查一遍。

隨著近年福建、廣西等南方省份地區(qū)加入，保險公司拒保醫(yī)院的地圖不斷擴大，一些產(chǎn)品的客戶體驗越來越不好。對于這些地區(qū)正常買保險的人來說，家門口的醫(yī)院出具的診斷證明不能被保險公司信任，保險的用處會大打折扣。

保險反欺詐僵局與出路

保險欺詐的存在，導(dǎo)致保費貴了10%-20%，這是很多業(yè)內(nèi)人士的一個估算。2019年前11月，保險行業(yè)理賠指出1.15萬億，用10%來計算，保險欺詐是一個上千億的“市場”。據(jù)保守估計，我國車險行業(yè)的欺詐滲漏占理賠金額的比例至少達到20%，對應(yīng)每年損失超過200億元。

保險欺詐不光帶來經(jīng)濟損失，更有騙保案的背后還藏有刑事案件。12月24日，天津男子泰國普吉島“殺妻騙保”案的被告張某凡被判處無期徒刑。

2018年10月，張某和妻子在泰國游玩時妻子離奇死亡。張某曾以自己和妻子的名義，在11家不同保險公司購買大額保單，保額近3000萬元，被保人顯示均為受害人，而受益人均指向張某本人，險種涉及11種。

目前對于意外險的欺詐情況并無詳細統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但不少業(yè)內(nèi)人士預(yù)估，如果不重視和管理各類欺詐手段，其將成為意外險發(fā)展重大風險隱患。

目前對于重大投保和賠案，我國保險行業(yè)逐步建立一定的預(yù)警和防范機制。例如，一些地方反欺詐協(xié)作平臺陸續(xù)上線，部分重大案件在承保之初就可以引起行業(yè)預(yù)警。例如，2019年2月，一對夫婦突擊投保上億意外險的案例引發(fā)保險公司風險預(yù)警，后通過協(xié)商退保方式解除了風險隱患。保險公司也設(shè)立了專門的反欺詐中心，尤其是針對具有重大道德風險的保單，保險公司會針對單個案件的出險情況展開專門調(diào)查。

又如，保險行業(yè)人士自發(fā)建立了理賠交流群，每天都會對疑點賠案進行交流溝通，對醫(yī)院情況進行共享。前述賠案涉及的醫(yī)院表示，今后對于以各種理由來該處要求出具多份醫(yī)保結(jié)算單的客戶嚴格把關(guān)，對于無正當理由要求的拒絕再次出具結(jié)算單原件，對個別有需要的情況，出具醫(yī)保結(jié)算單時會在結(jié)算單中給予備注，以便收到該結(jié)算單的機構(gòu)提高警惕，及時識別真?zhèn)巍?/span>

科技手段亦正在引入保險風控環(huán)節(jié)。近日，上海保交所牽頭的保險風控區(qū)塊鏈平臺建設(shè)已經(jīng)正式啟動，該平臺以旅行保險領(lǐng)域存在的保險欺詐行為為切入點，旨在通過數(shù)據(jù)共享的方式，在保險承保階段發(fā)現(xiàn)重復(fù)投保行為，為機構(gòu)提供更多維度的保險風控信息，提升機構(gòu)反欺詐水平。

券商中國 鄧雄鷹 潘玉蓉