每經(jīng)記者 鄢銀嬋 滑昂 張虹蕾    每經(jīng)編輯 梁梟 李凈翰     

春日溫暖的陽光透過玻璃窗灑在病床上，“全副武裝”的管志敏和同事將ECMO管道從王強的血管撤除。王強各項生命體征穩(wěn)定，醫(yī)生大喊了三聲“你活過來了”，王強用力地微微點了點頭。

這里是同濟醫(yī)院光谷院區(qū)的ICU病房。在過去的10天里，管志敏時常守在這張病床前，聽著監(jiān)測儀器上有節(jié)奏的滴滴聲，仔細甄別一個個波段所投射的信號。每一次警報聲，都讓她神經(jīng)高度緊張。

2020年春天，生或死，在這個病房里往往只在幾分鐘之間，與死神賽跑成為常態(tài)。所幸這一次，他們跑贏了。

2月27日上午11點，王強成功撤除ECMO（俗稱人工肺）機，管志敏終于松了口氣。管志敏是同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科護士長，王強則是該院ICU病房里第一個植入VV ECMO的重癥患者。

被緊急改建成集中收治重癥、危重癥患者的定點醫(yī)院后，同濟醫(yī)院光谷院區(qū)自2月9日“開門營業(yè)”，828張床位不到3天就全部收滿，ICU病區(qū)的30張床位也一位難求。

自2月9日以來，大量在前期無法入院而被延誤的病人轉(zhuǎn)入重癥救治定點醫(yī)院。截至2月28日24時，湖北省、武漢市以及湖北省外的現(xiàn)有重癥病例數(shù)分別為7370例、6585例、294例，而累計治愈出院病例數(shù)已分別達28895例、17552例、10107例。

2月23日，同濟醫(yī)院發(fā)熱門診關(guān)閉，協(xié)和醫(yī)院發(fā)熱門診留觀室空空如也。搶救生命，降低死亡率正成為疫區(qū)武漢當下最迫切的任務。

與死神賽跑的人

同濟醫(yī)院光谷院區(qū)緊急改造后第三天，50歲的王強轉(zhuǎn)到了這里。他呼吸衰竭，情況不樂觀。經(jīng)過高流量供氧、無創(chuàng)呼吸機供氧等治療6天后，病情仍在持續(xù)加重，血氧飽和度（血液中血氧的濃度，觀察病人呼吸循環(huán)的參數(shù)）還是低于93%的及格線。

2月17日，王強轉(zhuǎn)入ICU病房，持續(xù)無法達標的血氧飽和度讓華山醫(yī)院呼吸科主任李圣青心情焦灼。李圣青是華山醫(yī)院第四批支援湖北醫(yī)療隊隊長。包括華山醫(yī)院醫(yī)療隊在內(nèi)的17支醫(yī)療隊一起，成建制接管同濟醫(yī)院光谷院區(qū)多個病區(qū)。

圖片來源：每經(jīng)記者 岳琦 攝

給危重癥患者供氧，保證病人體內(nèi)的氧飽和度達到一定數(shù)值，減輕肺部的負擔，幫助病人熬過最艱難的時刻，是重癥危重癥救治的基本路徑。

“只能有創(chuàng)插管了。”專家團集體會診后，李圣青作出了決定。

3天前，同濟醫(yī)院光谷院區(qū)麻醉科6名醫(yī)生，4支馳援醫(yī)療隊的12名麻醉科醫(yī)生，再加2名麻醉科護士共同組建了一支“插管小分隊”，他們攬下了插管任務。

一名麻醉師緊緊壓住王強口鼻上的無創(chuàng)呼吸面罩，以減少氧氣泄露。儲氧約2分鐘后，另一名麻醉師推入鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛藥和血管活性藥，王強隨即陷入昏睡狀態(tài)，慢慢安靜下來。麻醉師用可視喉鏡挑開嘴巴和咽喉，將一根長約20厘米、內(nèi)徑8毫米的軟管置入氣管內(nèi)，緊接著將軟管內(nèi)的塑料支撐條抽出來，進而連上呼吸機。王強的氣道直接開放，呼吸道內(nèi)的氣溶膠隨即噴出。

同濟醫(yī)院光谷院區(qū)，醫(yī)護人員搶救重癥患者（圖片來源：《長江日報》王愷凝 攝，同濟醫(yī)院供圖）

從注射麻醉藥到氣道開放，對正常的患者而言有五六分鐘操作時間，但針對新冠肺炎重癥患者，時間窗口只有90秒，還包括麻醉藥生效的60秒，否則患者臟器難以承受。迅速、敏銳的判斷，在這爭分奪秒的操作中尤為重要。

而插管是醫(yī)護人員感染風險最高的動作，此前協(xié)和東西湖醫(yī)院ICU主任袁海濤正是在插管時被感染病毒。

進行高危操作的醫(yī)護人員必須有三級防護，除了防護服、隔離衣、護目鏡、三層手套外，還需要正壓防護頭套，以阻擋外面的空氣進入頭套內(nèi)。

“厚重的防護設備會讓視覺、聽覺和觸覺明顯下降，防護服不透氣，會出汗，溫差產(chǎn)生的水蒸氣在護目鏡上凝結(jié)起霧，影響視線，但在那短短幾十秒里，又對插管操作人員的觀察力、敏銳反應力提出了比平常還要高的要求，難度極大。”協(xié)和醫(yī)院西院一名麻醉科醫(yī)生說，三十秒時間直接決定著能否把患者從死神手里拽回來。

在包括同濟醫(yī)院光谷院區(qū)、協(xié)和醫(yī)院西院等多家重癥、危重癥定點醫(yī)院里，都已組建了插管小分隊，他們每天穿梭在醫(yī)院的ICU病房，與死神比拼速度。

機器一報警，大家都會很緊張

在ICU病房里，除了與死神比拼速度，還需要夜以繼日地細心守候。

在經(jīng)鼻高流量供氧、無創(chuàng)呼吸機供氧、有創(chuàng)插管三種氧氣救治都無法將王強的氧飽和維持在目標值上，而長時間的低氧血癥會令患者多器官功能衰竭的風險陡然增高。上不上ECMO，李圣青和她背后的治療團隊必須當機立斷。

ECMO可以輔助呼吸與血液循環(huán)，因此也被稱為生命支持技術(shù)，并被視作重癥監(jiān)護病房里的“終極武器”。2月18日，李圣青決定對王強進行ECMO治療，不過準備工作就花了5個小時。

“臨時重癥危癥病區(qū)一些儀器不夠齊全，ACT（Activated Clotting Time of whole blood，即激活全血凝固時間）檢測儀、輔助儀器、特殊耗材、ECOM管道、都需要協(xié)調(diào)。”管志敏說，對參與救治的護士還需要緊急培訓操作要點和注意事項。

事實上，由于ECMO開機費用動輒高達5萬元左右，使用時每小時費用在100多元，且需要多名醫(yī)護人員密切監(jiān)測，使用一周的花費在9萬元左右，成本高昂。此前，大多數(shù)醫(yī)院使用ECMO的頻率較低，有機會接觸并熟練掌握操作技術(shù)的醫(yī)護人員并不多。

“ECMO的管理是個精細活兒，稍有不慎就不是救命，而是致命。”同濟醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師周寧表示。

同濟醫(yī)院光谷院區(qū)，醫(yī)護人員搶救重癥患者（圖片來源：《長江日報》王愷凝 攝，同濟醫(yī)院供圖）

氧氣供應是第一個難題。武漢各大醫(yī)院的新冠肺炎患者都需要吸氧，危重患者往往需要高流量吸氧，濃度需要達到每分鐘50升，達到了普通需求的10倍以上，即便武漢主要醫(yī)用氧供應商已經(jīng)不停工生產(chǎn)，氧壓不穩(wěn)定也時常困擾著各大醫(yī)院。

“如果氧氣供應量達不到標準值，ECMO就會發(fā)出持續(xù)且尖銳的報警聲，我一聽到就會精神緊張。”管志敏說，為了保證ECMO的氧壓穩(wěn)定，她所在的護理小分隊先后嘗試了氧氣筒供氧、移動氧氣瓶等方式，調(diào)節(jié)合適氧壓，機器才能正常運轉(zhuǎn)。

氧壓的問題解決了，王強持續(xù)波動的ACT指標更讓管志敏揪心。“我們基本每個小時監(jiān)測一次ACT，指標太低會堵塞ECMO管道，機器也無法運行；指標太高，可能會引發(fā)患者腦出血或者內(nèi)臟出血，存在致命風險，必須讓這個指標維持在安全范圍內(nèi)，才能談?chuàng)尵瘸晒Α?rdquo;

另外，由于ECMO并不常用，管志敏還需要時時檢查儀器管道是否存在彎折或滲漏。“如果出現(xiàn)這類情況，對患者也有致命影響。”

挑戰(zhàn)還在于，ICU病房內(nèi)為高危險區(qū)域，醫(yī)護人員需要三級防護。“防護服的密閉性強，稍微在病房待一會，我的護目鏡就要起霧，還會出現(xiàn)胸悶，一次不能在房間里呆的時間太長。”管志敏說道，但ECMO的護理又需要24小時不間斷監(jiān)控，人力保障也是現(xiàn)實問題。

據(jù)了解，上ECMO的標配是1～2名醫(yī)生加2名護士。為了保證王強的診療效果，ECMO從置管開始，同濟醫(yī)院光谷院區(qū)就配備了7人4小時輪班守護，每小時測定凝血時間、機器流量和轉(zhuǎn)數(shù)的觀察等。

比平常還多3～4人的醫(yī)護保障背后，是全國的支援以及發(fā)熱門診人流的緩解。“隨著全國各地醫(yī)療隊持續(xù)不斷地支援武漢，人手緊張的局面有了很大緩解。”同濟醫(yī)院光谷院區(qū)醫(yī)務處人士稱。

由于王強下肢栓塞，為了預防下肢癱瘓，護理工作中還需要對他做踝泵運動等被動運動，促進血液循環(huán)。

護理工作求精細，在ICU病房里尤其凸顯。“患者做一次連續(xù)血液凈化的時間是8至10小時，需要兩班護士一直守在旁邊觀察各項指標，每小時需要檢測的數(shù)據(jù)達數(shù)十種，對于危重癥患者，病情一絲一毫的進展，都是護士們一分一秒守出來的。”同濟醫(yī)院光谷院區(qū)血液透析中心護士長鄢建軍說。

在ICU病房里守候的日與夜，醫(yī)護人員除了技術(shù)實力要扎實，也要面臨很大的心理壓力。“ECMO一分鐘兩三千轉(zhuǎn)速，一旦操作不嚴密，不僅連累其他設備的運轉(zhuǎn)，還會毀掉整個系統(tǒng)。”周寧說。

同濟醫(yī)院、華山醫(yī)院團隊聯(lián)合救治重癥患者（圖片來源：優(yōu)酷紀實 康成業(yè) 攝，同濟醫(yī)院供圖）

欣慰的是，管志敏們在ICU病房里的多日守候，王強的血氧飽和度，氧分壓都維持在理想水平，ECMO、呼吸機的支持力度、相關(guān)參數(shù)也在逐步降低。

2月27日上午9時30分，同濟醫(yī)院、華山醫(yī)院兩個團隊醫(yī)生為王強實施有創(chuàng)呼吸機試脫機，在氣管插管內(nèi)給氧5L/min的情況下，王強的各項生命體征平穩(wěn)。

2小多時后，ECMO管道從王強的血管撤除。成功脫離了ECMO支持，醫(yī)生們激動地大喊了三聲“你活過來了”，王強點了點頭。

2月28日，王強已轉(zhuǎn)到普通病房。

治療關(guān)口前移

作為集中收治重癥、危重癥患者的定點醫(yī)院，同濟醫(yī)院光谷院區(qū)和另外6家醫(yī)院共同筑起了救治新冠肺炎的最后一道防線。

同濟醫(yī)院光谷院區(qū)開放床位828張，分成16個普通病區(qū)和1個ICU病區(qū)，自2月9日收治病人以來，3天時間就全部收滿。而ICU病區(qū)的30張病床上則躺著疫區(qū)武漢最脆弱的30個人，氣管插管后連著呼吸機，大腿根部股靜脈處的管子用來血液過濾，只能靠鼻營養(yǎng)液生存。

《柳葉刀呼吸醫(yī)學》雜志2月24日刊登的一項涉及金銀潭醫(yī)院和武漢大學人民醫(yī)院52名危重癥患者的回顧性研究顯示，病情進展到危重癥后，死亡率高達61.5%。

2月28日，國家衛(wèi)健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山發(fā)布最新論文，該研究納入了2019年12月11日至2020年1月29日來自全國31個省、自治區(qū)、直轄市，共552家醫(yī)院的1099例確診新冠肺炎患者，病死率為1.4%；由于未納入輕癥和未就醫(yī)患者樣本，鐘南山認為實際病死率可能低于近期披露水平。

不過重癥患者所面臨的風險仍然令人揪心。該論文稱，有67例（6.1%）患者發(fā)生了主要復合終點事件，其中送入ICU的就占5.0%；而重癥患者中出現(xiàn)主要復合終點事件的比例達24.9%，其風險遠高于非重癥患者。

“太慘烈了，很多患者上午還好好的，下午病情就急轉(zhuǎn)直下，接著心電圖就成直線了。”剛接管時，嚴峻的形勢曾讓李圣青幾近崩潰。武漢的ICU病房里，一切都很快，突然間，眼前的患者就成了死亡統(tǒng)計里的那個“1”。

突發(fā)的病情急轉(zhuǎn)直下可能發(fā)生在每一個危重癥患者身上，即使有了護理小分隊不分晝夜的細心看護，在王強撤除ECMO的前一夜，還是出現(xiàn)了驚險意外。

當天晚上8點，狀態(tài)一直穩(wěn)定的王強突然出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和肝素誘導的血小板減少癥，救治團隊發(fā)現(xiàn)后立即給他輸入新鮮冰凍血漿制備的冷沉淀纖維蛋白原，同時把肝素抗凝轉(zhuǎn)換成磺達肝癸鈉抗凝。通過這一系列處理措施，直到晚上11點，王強的凝血功能得到明顯的改善，狀態(tài)穩(wěn)定下來。

但是李圣青和管志敏還是徹夜難眠。這個春天，他們已見到了太多的生離死別，降低危重癥患者的死亡率成了他們的心頭刺。

自2月11日開始，每天下午3點，同濟醫(yī)院光谷院區(qū)的報告廳都會召開疑難病例討論會，17支隊伍派出代表參加，核心議題正是“提高治愈率、降低死亡率”。

在一次討論會上，周寧提出，ECMO不是用來續(xù)命的，而是用來救命的，在最優(yōu)呼吸機參數(shù)通氣情況下，如果患者還有難以糾正的嚴重低氧血癥，應該盡早啟動ECMO，而不是等到無計可施時用ECMO來延續(xù)生命。“那時候其實已經(jīng)失去了實際治療意義。”

周寧在救治患者間隙休息（圖片來源：優(yōu)酷紀實 康成業(yè) 攝，同濟醫(yī)院供圖）

事實上，在此次新冠肺炎救治中，包括武漢市中心醫(yī)院眼科醫(yī)生李文亮、武昌醫(yī)院院長劉智明、蔡甸區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生夏思思在生命最后關(guān)頭都使用了ECMO搶救，卻都遺憾逝世。

“病情急轉(zhuǎn)直下是新冠肺炎一個很重要的特點，以指脈氧指征為例，從93%及格線掉到85%，即使有無創(chuàng)呼吸機，如果不馬上插管，只要半個小時，病人很快就沒了。”李圣青認為，要及時把握使用有創(chuàng)呼吸機的時機。

“盡早啟動ECMO救治”和“抓住有創(chuàng)呼吸機的使用時機”都將針對危重患者的救治方案聚焦到6個字，即“治療關(guān)口前移”，在全面評估的基礎上，作一些預判性的支持治療。

“ICU病房集中了一家醫(yī)院最精尖的設備，ICU病房里的每一秒都決定著患者的生死，如果能先一步給出準確的救治方案，對搶救病人意義重大。”上述協(xié)和醫(yī)院西院麻醉醫(yī)生表示。

特殊時期的合作

在同濟醫(yī)院心內(nèi)科主任汪道文看來，挽救危重癥患者生命是非常復雜、系統(tǒng)的工作。

復雜性和系統(tǒng)性的判斷源于新冠病毒不僅攻擊肺，心臟和腎臟也會受到影響，有人上了呼吸機后生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度超過了93%的及格線，但沒過多久，心跳驟停。

圖片來源：每經(jīng)記者 岳琦 攝

“患者肺部氧氣交換功能變差，供氧不足會影響其他臟器，其他臟器情況惡化，又會讓肺部受損，究竟是缺氧時間太長致死，還是其他臟器受損致死，情況非常復雜。”廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長張挪富曾向媒體表示。

在同濟醫(yī)院光谷院區(qū)每天下午3點的討論會上，所討論病例則集中在高齡、高血壓、糖尿病、其它臟器損傷、多臟器損傷以及細菌感染等。

“新冠肺炎涉及到多個系統(tǒng)，而臨床醫(yī)生往往局限于某一個?？疲鄬W科協(xié)作尤為重要。”同濟醫(yī)院光谷院區(qū)醫(yī)務科人士介紹，自2月14日以來，在插管小分隊的基礎上又相繼組建了護心、保腎等多個小分隊。

同濟醫(yī)院光谷院區(qū)心內(nèi)科主任汪道文得知要組建護心小分隊后，當天就拎著行李箱過來搭建了團隊，第二天即開始工作。“我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，20%危重癥患者存在心臟損傷，在對抗病毒時，只有保護好心臟，患者才有可能全身心地去對抗肺部感染。”

“我們危重癥患者接近100例，護心小分隊已對整個院區(qū)的高危心血管疾病患者進行了甄選，提前干預，以降低心臟疾病并發(fā)癥率；同時派專人值守ICU病房，應對應急處理。”汪道文說。

除了心肌炎、爆發(fā)性心肌炎，新冠肺炎救治過程中免疫系統(tǒng)與病毒抗爭還會產(chǎn)生炎癥因子。炎癥在不同人身上輕重程度不同，嚴重時會形成“炎癥風暴”——如同瀑布，一開始水流很小，等到它演變成瀑布，就只能通過血液透析、血漿置換等手段把炎癥因子從體內(nèi)透析出來。

而這道坎兒，不少患者都沒能邁過。

同濟醫(yī)院光谷院區(qū)的住院患者中，腎臟損害發(fā)生率為15%左右，該院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師何凡一度只能干著急。前來支援的醫(yī)療隊中，心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科醫(yī)生居多，腎內(nèi)科醫(yī)生則相對較少，大家對血液凈化治療方案也持保留態(tài)度，在護腎小隊成立后，這一被動局面才得以打破。

“我們用了3天時間，將全院820多位患者病例參數(shù)全部梳理、對比了一遍，針對個別的患者給予建議，提前干預，王強就是其中一個案例，經(jīng)過血液凈化治療，炎癥因子沒有再增加。”何凡說，目前院區(qū)17臺血液透析機在滿負荷運轉(zhuǎn)，目前已完成了近100例。

作為集中收治重癥、危重癥患者定點醫(yī)院，同濟醫(yī)院光谷院區(qū)已累計收治患者1000余人，治愈出院超過100人。

降低死亡率，在數(shù)據(jù)上已經(jīng)有所體現(xiàn)。截至2月29日24時，武漢市累計確診病例49122例，累計死亡病例2195例，死亡率為4.47%；而在一個月以前的1月24日，其死亡率為6.64%。

2月25日，國家衛(wèi)健委專家組成員邱海波在接受央視采訪時表示，截至當天，武漢定點收治重癥的10家醫(yī)院已有將近一千張空床，已經(jīng)達到了“床等人”的狀態(tài)。

春天是武漢最漂亮的季節(jié)。3月，武大的櫻花開了。李圣青也在期盼著，在這明媚的春色里有更多的“王強”被“撈回來”，她負責的ICU病區(qū)“床等人”狀態(tài)能快一點到來。

附武漢市累計確診及死亡病例數(shù)據(jù)，死亡率由記者根據(jù)以下來源數(shù)據(jù)計算：

數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委、湖北省衛(wèi)健委