每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)實習編輯 段煉    

近日，消費者小李在一大流量平臺上準備為母親買一款意外險。但出乎意料的是，投保頁面上跳出了一則健康告知，顯示要求確認被保險人目前或者過往未患有癌癥、2級或以上高血壓等疾病。明明是尋求意外風險保障，為什么對健康狀況還有要求了？

一般而言，意外險是杠桿最高保險之一，對被保險人的身體狀況也沒有更多的要求——身體健康、能正常生活或正常工作的自然人均可投保，意外險的線上投保也非常簡便，告知職業(yè)類別、填寫個人信息即可購買。

小李遇到的情況并不是個例?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者注意到，多個平臺上銷售的意外險部分產(chǎn)品都存在健康告知環(huán)節(jié)，格式較為統(tǒng)一，以最近上市的意外險“錦一衛(wèi)•個人意外綜合保障計劃”為例，被保險人健康告知除了職業(yè)還有疾病，包含癌癥，癱瘓，失聰，失明等。

對此，有業(yè)內(nèi)人士認為，這樣的健康告知未免太“官方”，也有保險公司核保人士告訴記者，意外險也需要健康告知，其實另有隱情。

意外傷害本不含疾病原因

在微保意外險銷售頁面上，小李點開名為“護身符”的推薦產(chǎn)品，三檔保障計劃對應(yīng)意外身故、意外傷殘、意外全殘，補助金、猝死保額分別為30萬保額、50萬保額、100萬保額，對應(yīng)保費分別是10元/月，16.5元/月，33元/月，該保障計劃還拓展了新冠肺炎身故/傷殘20萬，投保年齡為16-55周歲。

在點擊立即投保后，跳出一個健康告知頁面，第一條是“被保險人目前或過往未患有下列疾病”，癌癥、2級或以上高血壓等明確在列；第二條是“被保險人未曾知曉患有先天性疾病、遺傳性疾病或畸形”；第三條列式了一些高危職業(yè)或工種。

當小李點擊不符合條件，頁面跳轉(zhuǎn)“很抱歉你暫時無法投保，推薦投保其他產(chǎn)品。”小李隨即向客服咨詢“高血壓曾超過160能否投保？”，客服人員回復他稱：抱歉，如果患有2級或以上高血壓，為了您的理賠權(quán)益，是不建議您投保的。”

記者查閱該產(chǎn)品主險意外傷害保險條款可知，身體健康的能正常生活或正常工作的自然人，可作為本保險合同的被保險人。意外傷害全殘補助金保險、意外傷害醫(yī)療保險條款的被保險人等同于主險。

有保險業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，理論上來說，即使身患癌癥，只要不影響正常生活就能投保。意外險之所以不需要健康告知，與意外險的理賠要求有關(guān)，保險條款關(guān)于意外傷害的定義是“指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害”。也就是說，因被保險人自身疾病原因直接導致事故的情況，保險公司是不承擔保險責任的，例如猝死、中暑、高原反應(yīng)等。

有業(yè)內(nèi)人士推測，可能是基礎(chǔ)疾病和外傷的先后關(guān)系攪和在一起沒法區(qū)分，產(chǎn)生了很大處理成本。增加健康告知不排除是在理賠階段發(fā)生了問題導致的。

那么，保險公司對此如何解釋呢？一位承保上述險種的保險公司人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示：“意外險產(chǎn)品個人告知事項中包含健康告知內(nèi)容屬于保險行業(yè)傳統(tǒng)的操作方式，源于以下原因：一是部分健康問題可能導致意外發(fā)生概率加大，如心腦血管疾??；二是部分嚴重疾病可能導致投/被保人存在道德風險，如惡性腫瘤，被保險人罹患惡性腫瘤，因健康原因?qū)е伦詺⒒蜃詺埖戎饔^行為。”

控制風險還是保司“懶政”？

在行業(yè)內(nèi)人士看來，這分別是出于保護用戶和保護保險公司角度出發(fā)，不過，也有業(yè)內(nèi)人士直指保司“懶政”——因為核保人員無法辨別是意外還是疾病，為了控制風險就對疾病種類一刀切的做法，合理嗎？

在消費者小李看來，母親長期服用降血藥物，目前血壓正常，怎么就不能投保意外險了呢？

是否又有研究表明，身患這些疾病，會導致意外發(fā)生的概率上升呢？

對于癌癥、高血壓、酗酒等情況，一位醫(yī)生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時指出：“酗酒與意外風險關(guān)聯(lián)性主要表現(xiàn)為酗酒開車，失足，與他人打架等情況帶來一些意外風險；高血壓患者可能在一些特殊狀況下，因血壓突然上升而暈倒發(fā)生意外；一些癌癥患者可能骨質(zhì)受損，相比正常人更容易發(fā)生意外風險。”

不過，該醫(yī)生也表示，當然，目前在臨床上還沒有證據(jù)表明，相關(guān)疾病與意外風險之間必然存在相關(guān)性。

從核賠角度而言，上述保險公司人士認為，通過健康告知可了解客戶投保前身體狀況，在保險事故發(fā)生時可輔助判定是否屬于保險責任。“從行業(yè)過往案例看，存在客戶因其自身所患疾病的發(fā)作，并非外來因素所致的意外傷害事件，核賠時一般遵循近因原則，充分分析被保險人所患疾病在意外事故中的作用，綜合判定保險責任范圍。”

然而，有核保核賠人員指出，在實操中區(qū)分基礎(chǔ)疾病和外傷并不那么容易。他舉例稱，有些終末期或某些疾病（如高血壓控制不佳的病人），確實意外的發(fā)生率是高于普通人群的。比如，高血壓人摔倒，究竟是因為血壓太高（超過200）頭暈后摔倒，還是摔倒后腦部受傷導致血壓異常？摔倒這一刻的確切情況，是很難還原并且區(qū)分清楚的。

意外與職業(yè)類別密切相關(guān)

在采訪中，雖然有多位核保核賠人員表示，一些基礎(chǔ)疾病對意外發(fā)生和預后都有影響。但尚未有數(shù)據(jù)顯示，因上述疾病患者投保，使保險公司相關(guān)產(chǎn)品賠付數(shù)據(jù)上升。

一位承保相關(guān)產(chǎn)品的保險公司人士在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，“從我司理賠情況來看，沒有出現(xiàn)過帶病投保出現(xiàn)理賠的情況。”記者了解到，該公司的意外險產(chǎn)品是從去年開始增加健康告知的。

相對于身體狀況，意外與職業(yè)類別密切相關(guān)則是行業(yè)共識。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會2017年的研究報告，意外傷害風險原因排在首位的是跌倒墜落，此外，無生命機械力量，即砸傷、割傷、刺傷排名第二，意外溺水或火災等風險也排在前列。

一位險企人士告訴記者，“意外險在投保時主要是對被保險人的職業(yè)進行審核。較為危險的職業(yè)可能需要加費承保，高危職業(yè)保險公司會直接拒保。而職業(yè)風險較低的，不管健康狀況如何，大都是可以正常承保的。”

一般情況下，保險公司將職業(yè)類別分為1-6類，級別越高，意味著風險越大。記者搜索了多家平臺意外險發(fā)現(xiàn)，多數(shù)產(chǎn)品承保職業(yè)為1-3類，或者1-4類，限制更嚴格的是1-2類。對于5-6類高危職業(yè)，承保高危職業(yè)的意外險一般保額相對更低，在同樣保額情況下，對應(yīng)保費也更高。

增加猝死責任是重要原因？

《每日經(jīng)濟新聞》記者還注意到，也有不少業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時認為，“增加猝死責任，也是上述意外險需要健康告知的重要原因。”

意外險的責任一般包括意外身故、傷殘和意外醫(yī)療。不同的意外險可能包含上述一種或幾種責任。意外險一般不包括猝死責任。世衛(wèi)組織定義猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者在24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。猝死是疾病導致的死亡，引起猝死的病因主要包括冠心病、心肌炎、原發(fā)性心肌病、風濕性心臟病等，因此并不屬于意外險的保障范圍。

近年來，猝死越來越年輕化，為了應(yīng)對人們對猝死風險保障的需求，很多意外險中都附加了猝死保障。如“護身符”意外險中的猝死保額設(shè)置與意外保額相同，最高保額可達100萬元。

記者搜索到多款含猝死責任的意外險，在一款名為“百萬人生”的100萬保額意外險中，包含20萬元的猝死責任，對應(yīng)保費為299元/年，同樣需要告知包括癌癥、2級或以上高血壓在內(nèi)的多項疾病，且需要告知“被保險人過去2年內(nèi)沒有因健康異常而住院或手術(shù)”。

不過，該產(chǎn)品的保險公司核保人士在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，產(chǎn)品增加猝死責任，并不意味著相關(guān)疾病會增加猝死概率。“不能說血壓高，就有猝死的風險或者概率高。”他認為，這沒有必然的因果關(guān)系，而且醫(yī)學上對猝死也沒有那么明確的說明。

根據(jù)這款產(chǎn)品的猝死保險條款規(guī)定，猝死為突然發(fā)生急性疾病，且在疾病發(fā)生后即刻或者在6小時（含）內(nèi)死亡。該急性疾病是被保險人在投保前自身未知且未曾進行診療而在保險期間內(nèi)突然發(fā)生的。

此外，也有一些含猝死責任的意外險也不需要健康告知就能投保，不過，對應(yīng)的猝死保額也相對較低，一般不高于10萬元。

規(guī)范線上銷售而增加健康告知

“一些傳統(tǒng)公司意外險一直以來都有健康告知，只不過詢問的內(nèi)容比較少，只列舉嚴重疾病詢問。”一些保險業(yè)內(nèi)人士在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時指出，通過健告可防范逆選擇風險。

如一款針對老年人群體的意外險產(chǎn)品需要告知的情況有：惡性腫瘤、白血病、癲癇、帕金森病、癡呆、精神病、嚴重心臟?。ㄖ?、重度心力衰竭，或急性心肌梗塞、或心功能三、四級，或冠狀動脈搭橋術(shù)）、尿毒癥或腎功能衰竭、肝硬化、腦卒中（中風）、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)。

對于一些意外險近期新增健康告知環(huán)節(jié)的保險公司，其內(nèi)部人士告訴《每日經(jīng)濟新聞》記者，“是根據(jù)監(jiān)管要求，規(guī)范線上銷售的舉措。”他解釋稱，“以前為了追求快，線上投保能省一步就盡量減少一個確認界面。從線上銷售的規(guī)范化來看，這是對條款要求被保險人‘身體健康，能正常工作、正常生活’規(guī)定，更細化的做法。”

該人士還表示，雖然有的客戶因健康告知而不能線上投保，但不代表線下不能投保。他建議，客戶可以轉(zhuǎn)人工核保，告知健康問題后需要做個簡單的體檢，也不會把高血壓完全拒之門外。“可能會綜合肥胖等方面情況綜合判斷，核保覺得問題不大還是可以做的。”

當記者問及癌癥是否可以線下投保，該人士表示，雖然從疾病本身與意外風險關(guān)聯(lián)性看沒有因果關(guān)系，但確實要考慮逆選擇風險的存在，這也是對客戶負責的舉措。他進一步稱，如果客戶現(xiàn)在處于治療癌癥期間，核?？隙ㄊ遣煌ㄟ^的；如果是術(shù)后投保，核保人員一般要根據(jù)其恢復程度判斷是否可以投保。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)