每經(jīng)記者 周程程    每經(jīng)編輯 陳星    

8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》。

征求意見(jiàn)稿提出，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

這意味著，門診慢性病、常見(jiàn)病有望納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

此外，征求意見(jiàn)稿還提出，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。改革后，個(gè)人賬戶享受人群將從參保人本人擴(kuò)大到其配偶、父母、子女。并且，還擬改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，原本單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分將全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，這利于統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，增加門診統(tǒng)籌的保障力度。同時(shí)也直接打通并且規(guī)范了直系親屬范圍內(nèi)的共濟(jì)，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金使用更加理性化、人性化。

糖尿病等門診醫(yī)療費(fèi)擬納入統(tǒng)籌基金支付

圖片來(lái)源：2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

我國(guó)職工醫(yī)保制度于1998年建立，從建立之初就明確了醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，即統(tǒng)賬結(jié)合。

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

兩者的分工也不同。朱銘來(lái)表示，統(tǒng)籌基金用于風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，包括住院看大病等。個(gè)人賬戶則主要用于個(gè)人支付，有對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行償付的功能。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用逐漸上升，現(xiàn)階段其保障功能難以適應(yīng)群眾更充分的需求。

朱銘來(lái)指出，大多數(shù)二三線城市，沒(méi)有較好的門診統(tǒng)籌，門診費(fèi)用較高的群體負(fù)擔(dān)較重。部分人在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、不愿意全額自費(fèi)的情況下，就出現(xiàn)了一些明明是門診疾病，卻要辦理住院使用統(tǒng)籌基金的情況，這實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

如何解決這個(gè)問(wèn)題？朱銘來(lái)指出，一方面要降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也需要和住院統(tǒng)籌形成一個(gè)有效銜接，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，中國(guó)的醫(yī)保賬戶儲(chǔ)蓄特性雖然符合文化特點(diǎn)，但其實(shí)在門診支出上，并沒(méi)有保險(xiǎn)的保障功能，只是用戶在支出自己歷年的賬戶余額。一旦用戶出現(xiàn)較高的醫(yī)療費(fèi)用，比如慢性病或急癥住院，需要長(zhǎng)期服藥和治療，甚至需要一些自費(fèi)藥和項(xiàng)目，醫(yī)保儲(chǔ)蓄賬戶很難支持。門診統(tǒng)籌的推進(jìn)可以在很大程度上推動(dòng)醫(yī)保的共濟(jì)能力。

此次征求意見(jiàn)稿提出，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

并且，根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對(duì)部分需要在門診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

單位繳費(fèi)擬全部劃入統(tǒng)籌基金

圖片來(lái)源：2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

此前，個(gè)人賬戶逐步向門診統(tǒng)籌過(guò)渡已是業(yè)內(nèi)普遍共識(shí)。

此次征求意見(jiàn)稿提出，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法?？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

朱銘來(lái)認(rèn)為，這相當(dāng)于將單位繳納的原本劃入籌資變成了門診共濟(jì)，這將增加門診統(tǒng)籌的保障力度。

改革后，個(gè)人賬戶原有的錢會(huì)變少嗎？醫(yī)保待遇會(huì)下降嗎？

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人回應(yīng)，不僅不變，門診保障待遇還能提升。改革后，參保人個(gè)人賬戶現(xiàn)有的錢不變，歸個(gè)人使用，當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢減少，用來(lái)加強(qiáng)門診保障；統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，保障能力更強(qiáng)；門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平提高。

征求意見(jiàn)稿還提出，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

同時(shí)，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。健全和完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

朱銘來(lái)表示，此前也存在父母用個(gè)人賬戶在藥店給孩子等親屬拿藥等行為，與其不清不楚、不明不白使用個(gè)人賬戶資金，不如直接打通并且規(guī)范直系親屬范圍內(nèi)的共濟(jì)，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶資金使用更加理性化、人性化。

趙衡也認(rèn)為，擴(kuò)大使用范圍主要是推動(dòng)職工醫(yī)保用戶去補(bǔ)充城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用戶，因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保繳納水平太低，所以保障水平也有限，通過(guò)職工醫(yī)保去共濟(jì)是較有價(jià)值的。

封面圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)