每經(jīng)記者 任鋼  淡忠奎    每經(jīng)實習(xí)記者 肖婷婷    每經(jīng)編輯 畢華章

從陜西省友誼醫(yī)院(現(xiàn)已更名為西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，以下簡稱西醫(yī)三附院）門診部進(jìn)去，順著箭頭指引，在住院部的樓后就能找到該院的血液凈化科。

1月14日下午兩點多鐘，二層的候診區(qū)已經(jīng)坐滿了等候的患者及家屬。他們中已經(jīng)有人知曉了西醫(yī)三附院血液凈化科騙取國家醫(yī)?；鸬男侣劇?/p>

兩天前，1月12日下午，中國政府網(wǎng)通報了該院在血液透析檢查中，通過虛記患者透析次數(shù)等方式騙取國家醫(yī)?；鹨皇?。

通報顯示，國家醫(yī)保局接到國辦督查室轉(zhuǎn)送的問題線索后，立即責(zé)成陜西省醫(yī)保局、西安市醫(yī)保局進(jìn)行核查辦理。

西安市醫(yī)保局已責(zé)令該院全面整改，終止血液透析醫(yī)保服務(wù)項目，緩付醫(yī)保費用3個月，追回違規(guī)費用703.58萬元。

圖片來源：每經(jīng)實習(xí)記者 肖婷婷 攝

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者實地探訪了西醫(yī)三附院，該院宣傳科工作人員向記者表示，違規(guī)費用已全部退返醫(yī)保經(jīng)辦中心。目前，血液凈化科已經(jīng)不再接受新病人，現(xiàn)存300多位血液透析病人正在妥善安置中，2月底前將完成分流工作。

西醫(yī)三附院：整改、審計，確保不觸醫(yī)保政策紅線

西醫(yī)三附院建于1953年。 2019年12月由原陜西省友誼醫(yī)院整體劃轉(zhuǎn)成為西安醫(yī)學(xué)院直屬第三附屬醫(yī)院，并更名。

西醫(yī)三附院的血液凈化科就位于該院住院部樓后的一棟四層樓里，一二三層都是血液凈化科的科室，第四層是西醫(yī)三附院院長辦公室。

在過去的5天時間里，這里成為該院的輿論核心。

1月12日，中國政府網(wǎng)通報了陜西省友誼醫(yī)院（西醫(yī)三附院）在血液透析檢查中，通過虛記患者透析次數(shù)等方式騙取國家醫(yī)?；鹨皇隆?/p>

經(jīng)核查，2018年1月至2020年6月，該院在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規(guī)金額302.21萬元。

此外，經(jīng)進(jìn)一步對該院醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該院還存在串換收費、不合理收費、不合理檢查等相關(guān)問題，涉及違規(guī)金額401.37萬元。

針對督查發(fā)現(xiàn)的問題，西安市醫(yī)保局約談了醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，并責(zé)令醫(yī)院全面整改，終止該院血液透析醫(yī)保服務(wù)項目，緩付該院醫(yī)保費用3個月，追回違規(guī)費用703.58萬元，同時將部分問題線索移交有關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從西安三附院獨家獲悉，早在1月10日，該院就接到了西安市醫(yī)保經(jīng)辦中心《關(guān)于陜西省友誼醫(yī)院違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的處理決定》，該院主要領(lǐng)導(dǎo)及科室負(fù)責(zé)人接受了西安市醫(yī)保局約談。

約談當(dāng)天，該院院長、書記即召集相關(guān)人員召開了緊急專題會議，要求涉事科室拿出整改措施，糾正違規(guī)行為，同時責(zé)成血液凈化室妥善安置患者，2月底前完成分流工作。

該院宣傳科工作人員解釋，因為有300多位透析患者長期在該院接受治療，妥善安置需要較長時間，故延長到2月底前。

此外，該院還在1月11日召開了全院中層管理干部會議，通報市醫(yī)保局處理決定，要求全院各科室以此為戒，規(guī)范醫(yī)保管理，堅決杜絕違規(guī)事件再次發(fā)生。同時，責(zé)成財務(wù)科立即向醫(yī)保經(jīng)辦中心退返違規(guī)資金。

1月13日，西醫(yī)三附院又召開班子專題會議，研究關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作實施方案，決定成立以院長為組長、分管院長為副組長、相關(guān)職能部門參與的自查專班，對全院醫(yī)保工作進(jìn)行再自查、再規(guī)范、再提升，確保全院各科室不觸醫(yī)保政策紅線。

同時，請示上級對涉事科室進(jìn)行內(nèi)部審計，并根據(jù)結(jié)論進(jìn)一步問責(zé)處理。

“過去從來沒有出現(xiàn)過類似問題。就是因為這個事情，我們?nèi)阂M(jìn)行大整改，舉一反三。”前述工作人員說。

透析患者：目前血液透析可以正常開展

1月14日，下午三點左右，西醫(yī)三附院的血液凈化科二樓坐滿了等候的患者及家屬，而在推拉門之后，則躺著當(dāng)日科室的第二波血液透析病人。

血液透析通過將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器中過濾后，從而清除體內(nèi)的代謝廢物和多余的水分、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，是不少慢性腎功能衰竭患者“不得不”選擇的治療方式。

在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者的交談時，個別候診患者表示，對于該院違規(guī)事項已有所耳聞，目前該院血液透析項目依舊可以正常開展，而且患者并不少。

顯然，醫(yī)院對患者的分流之舉，還未完全通知到患者。

有患者介紹道，該院的血液透析服務(wù)“三班倒”，第一波患者是從早上七點半開始，第二波是在一點左右，第三波在六點左右。

每次透析，大概持續(xù)4個小時，這對患者的體力消耗很大。因此不少醫(yī)院都會有配套的福利，如車接車送等。

在西醫(yī)三附院官網(wǎng)上，2016年創(chuàng)建的血液凈化科介紹欄中顯示，考慮到患者透析治療后身體的不適，醫(yī)院配備專車接送患者，同時為患者治療途中免費供應(yīng)營養(yǎng)餐。

對于西醫(yī)三附院來說，這樣的福利此前一直都有，但是從去年（2020年）11月份開始，“全部福利都停止了。”有患者稱。

對于“緩付醫(yī)保費用3個月”這一整改要求產(chǎn)生的影響，幾位患者均表示，“目前沒有感覺到，該項目開支依舊可以用醫(yī)保報銷。”

而對于醫(yī)院本身來說，緩付醫(yī)保基金，一定程度上會影響到醫(yī)院的資金回籠,從而加大資金周轉(zhuǎn)壓力。

該院血透科一位醫(yī)生向記者稱，“二月底之前，‘老病人’都可以做透析，‘新病人’接受與否，還不清楚。”

對于陳粒（化名）來說，一個月需進(jìn)行近十次的血透，每次的血透費用是475元（不含配套藥物）。根據(jù)現(xiàn)行政策，城鎮(zhèn)居民能報銷的比例達(dá)60%，職工醫(yī)保則能報銷90%，能緩解不少壓力。

前述工作人員對記者表示，在國家提高醫(yī)保報銷比例之前，這部分患者的負(fù)擔(dān)很重，一般家庭承擔(dān)不起。而病患程度更嚴(yán)重的尿毒癥這一群體，基本上是不能從事重體力勞動。

曾經(jīng)一段時間，尿毒癥被認(rèn)為是一種“富貴病”，動輒上萬的透析費用壓垮了不少家庭。而隨著納入醫(yī)保并不斷提高報銷比重，減輕了患者不少壓力。

2012年8月，六部委共同發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，推出大病保險，并將終末期腎病納入大病保險補(bǔ)償政策，實際自付部分報銷比例不低于50%。

2014年，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知，全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。納入大病保障體系后，終末期腎病的報銷比例能達(dá)到90%。

如今，不少三甲醫(yī)院的血液透析室床位人滿為患，出院一個才能進(jìn)一個。

陳粒此前是在一家西安三甲醫(yī)院住院，但是血液透析室的床位根本排不進(jìn)去，“聽說這里有床位，我上午出院，下午就聯(lián)系轉(zhuǎn)到西醫(yī)三附院。”

“對于我們患者來說，一個月可能要做十次透析，醫(yī)院離家近，透析效果好，這兩點最重要，頻繁更換定點醫(yī)院不是一件好事。”其中一位患者表示。

亟待補(bǔ)缺：“血透騙保”緣何成高發(fā)區(qū)？

此次，西醫(yī)三附院出現(xiàn)騙取醫(yī)?；鹨皇?，令大眾視野也聚焦于“血透騙保”這一違規(guī)“高發(fā)區(qū)”。

例如，2020年初，山東省東阿三鶴血液透析中心就因欺詐手段騙保被罰。2020年中旬，國家醫(yī)保局通報5起騙取醫(yī)?；鸢钢校瑥V東海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院城東分院，就因存在超出登記范圍開展血液透析診療活動等違規(guī)事實，處以兩倍罰款70多萬元，并責(zé)令退回醫(yī)?；?05萬元左右。

“血透騙保”緣何成為高發(fā)區(qū)？

從全國來看，進(jìn)行血液透析治療的患者數(shù)量不在少數(shù)，市場規(guī)模較大。首創(chuàng)證券研報認(rèn)為，我國終末期腎病(ESRD)患者超過300萬人，每年新增10-15萬患者；根據(jù)全國血液透析病例信息登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2019年血液透析治療的患者約63.27萬人，這個數(shù)據(jù)還在逐年增加中。

前瞻產(chǎn)業(yè)研究院曾有報告顯示，根據(jù)醫(yī)療機(jī)械研究院推算，預(yù)計到2020年我國血透患者數(shù)量達(dá)到83萬人，按照人均每周透析2.5次，年均透析130次，每次透析的價格為240元推算，2020年我國血透市場規(guī)模約為259億元。按照同樣的思路推算，預(yù)測到2025年我國血透市場規(guī)模將達(dá)到343億元。

另一方面，現(xiàn)有的監(jiān)管漏洞也讓不法分子鉆了空子。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師楊燕綏在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示，以前住院部的醫(yī)保管理才是監(jiān)管的重頭戲，而在門診監(jiān)控和管理上存在疏漏。但隨著門診醫(yī)療被納入醫(yī)保且報銷比例不斷提高，曾經(jīng)的監(jiān)管盲點逐漸暴露。

“血透騙保”就是在這樣的背景下逐漸被大家所關(guān)注。

“比起其他的醫(yī)保項目，血透單次收費高，頻次較高且患者來源穩(wěn)定。這樣的特性也成為它日后頻頻違規(guī)的基礎(chǔ)之一。”京師天霜律師事務(wù)所醫(yī)藥律師艾清向記者表示。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣也向記者坦言，血透這一項目，從技術(shù)上來看并不復(fù)雜。雖然各院對于血透項目的開展有一些資質(zhì)要求，但是門檻并不高，“比較容易操作。”

但是與醫(yī)保相關(guān)的違法違規(guī)行為，不只出現(xiàn)在血透項目上，并且醫(yī)院騙保案的原因也是多方面的。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長陶紅兵認(rèn)為，實際上醫(yī)療行為有多方面都可能存在這種不規(guī)范的現(xiàn)象。過去都是按醫(yī)療服務(wù)項目付費，一定程度上醫(yī)生的醫(yī)囑決定了費用的多少。再加之，監(jiān)管非常復(fù)雜，首先是醫(yī)療服務(wù)的過程非常復(fù)雜并存在不確定性，還涉及醫(yī)保誠信體系建設(shè)、監(jiān)管手段以及懲戒制度等等諸多方面，在某些監(jiān)管不到位的情況下，就可能發(fā)生騙?，F(xiàn)象。

強(qiáng)力打擊：陜西2019年追回資金約2.5億元

對這一領(lǐng)域，監(jiān)管部門也頗為重視。

此前，西安市曾進(jìn)行了一場“血液透析”騙保專項排查。

2020年9月4日下午，西安市醫(yī)保局召開全市“血液透析”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項檢查治理工作部署會，全市開展“血液透析”的56家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參會。

會議明確，從2020年9月起，利用3個月時間，在西安全市范圍內(nèi)開展“血液透析”騙保專項治理行動，重點整治“血液透析”診療中出現(xiàn)的騙取醫(yī)?；鹦袨?，確保醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，維護(hù)基金安全。

而時間更早前，陜西省還開展了一場覆蓋范圍頗廣，打擊騙保的專項治理行動。

2019年11月21日，陜西省開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理行動方案，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師等進(jìn)行全覆蓋的大排查。

按照陜西省醫(yī)保局公布的《2019陜西醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，當(dāng)年共查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5694家，處理違法違規(guī)參保人員206人，全年共追回資金2.49億元；此外，在配合國家飛行檢查組對陜西省7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場核查中，共計查出違規(guī)金額1.76億元。

西安市在醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面，全年總共追回醫(yī)?；穑ê幜P）8997.07萬元。全市查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)357家，其中解除醫(yī)保協(xié)議102家、暫停醫(yī)保協(xié)議227家，行政處罰28家；處理違法違規(guī)參保人員43人，暫停結(jié)算7人，移交司法機(jī)關(guān)1人。

2019年兩會期間，國家醫(yī)保局局長胡靜林曾表示，要把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，使醫(yī)保監(jiān)管制度長出“牙齒”帶上“電”，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”。

史立臣表示，目前來看，各省市對騙保行為的處罰力度還是太輕。“罰款也應(yīng)當(dāng)從大而化之的醫(yī)院指向，落實到違規(guī)個人。比如，某醫(yī)院一旦發(fā)生騙保行為，相關(guān)科室主任及醫(yī)生，吊銷從業(yè)執(zhí)照；根據(jù)騙保金額，量刑處理等，才會產(chǎn)生震懾力。”

醫(yī)保部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方數(shù)據(jù)的信息不對稱，也是騙保行為屢禁不止的重要原因之一。

對此，史立臣建議，各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對醫(yī)療費用的各項指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控。

這也是近年來各醫(yī)院在努力的一大方向，此前，沈陽、湖北、山東等省市已紛紛試水。

陶紅兵表示，現(xiàn)在支付方式正在發(fā)生變化，對住院病人實行DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付，可以促進(jìn)醫(yī)生控制醫(yī)療成本，但也需要加強(qiáng)對分解住院、患者診斷和病案編碼的規(guī)范管理，否則也可能會有相應(yīng)的問題。

對于西醫(yī)三附院來說，騙保事件并未結(jié)束。關(guān)于此事的部分問題線索，西安市醫(yī)保局已移交有關(guān)部門進(jìn)一步調(diào)查處理。而該院各個科室也在進(jìn)行大整改。

段和段（西安）律師事務(wù)所高級合伙人、律師高艷表示，涉事醫(yī)院及相關(guān)責(zé)任人，不但面臨行政處罰（包括罰款、責(zé)令停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)資格等），而且因?qū)儆隍_取公私財物行為，可能已涉嫌詐騙。

她表示，“該騙保案如為集體決策，最終經(jīng)審判程序認(rèn)定構(gòu)成單位詐騙罪，單位將被判處罰金，單位相關(guān)責(zé)任人將被判處刑罰，依據(jù)犯罪情形最高可能被判處無期徒刑。”