每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 易啟江    

保費(fèi)不到100元、保額超過100萬(wàn)，一種創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)——“惠民保”，在數(shù)月時(shí)間里，投保人數(shù)多達(dá)數(shù)千萬(wàn)人，成為一大現(xiàn)象級(jí)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

去年3月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》之后，全國(guó)各地掀起了一波“惠民保”熱潮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年已有近百個(gè)城市落地“惠民保”，呈現(xiàn)出“多點(diǎn)開花”新形態(tài)?！吨袊?guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告(2020)》顯示，該產(chǎn)品保障已惠及超過2600萬(wàn)人，總保費(fèi)收入超過10億元。

（上圖統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2020年11月）

“惠民保”的熱度遠(yuǎn)不止于此?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，今年開年，武漢、長(zhǎng)春、昆明、蘭州等城市的“惠民保”陸續(xù)開放投保，青島、上海等更多城市的產(chǎn)品也在醞釀推出當(dāng)中。越來越多的城市從觀望到入局，“惠民保”將出現(xiàn)在更多人的身邊。

最新理賠案例下，“惠民保”如何發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)保效用？期待“惠民保”落地所在城市的同時(shí)，是否有適宜的全國(guó)版補(bǔ)充醫(yī)療類產(chǎn)品可供選擇？對(duì)于正邁入規(guī)范運(yùn)作期的“惠民保”而言，消費(fèi)者投保還有哪些值得關(guān)注之處？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者將為您一一揭曉。

 

理賠案例：幾十元撬動(dòng)百萬(wàn)杠桿

不限年齡、不限職業(yè)、不論健康狀況、且無(wú)等待期，2020年7月1日，一款成都市民專屬的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)“惠蓉保”進(jìn)入正式承保運(yùn)營(yíng)期。

惠蓉保一年保費(fèi)59元，保障內(nèi)容涵蓋社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，覆蓋住院費(fèi)用、門診特病費(fèi)用，同時(shí)保障醫(yī)保范圍外的20種腫瘤及罕見病的高額自費(fèi)藥品費(fèi)用，最高保障額度100萬(wàn)元。

成都醫(yī)保披露的信息顯示，“惠蓉保”整體參保人數(shù)超過300萬(wàn)，完成參保人身份校驗(yàn)后，10家保險(xiǎn)公司于2020年7月28日前順利完成301.79萬(wàn)人承保工作。

如今承保時(shí)間已過去大半年，最大理賠案例浮出水面：客戶王先生因移植手術(shù)住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用68.9萬(wàn)元，“惠蓉保”將醫(yī)保目錄內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)納入保障，扣除2萬(wàn)元免賠按75%比例報(bào)銷，申請(qǐng)人收到報(bào)銷款41.67萬(wàn)元，幫助家庭減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)65.1%。

（上圖統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2020年11月）

“惠蓉保”運(yùn)行三個(gè)月后，一款參保人數(shù)同樣超過百萬(wàn)人的“東莞市民保”開始進(jìn)入保險(xiǎn)生效期。東莞市民保每年保費(fèi)69元，最高保障300萬(wàn)元，賠付比例85%。

2020年底，“東莞市民保”發(fā)布生效后首個(gè)季度的理賠數(shù)據(jù)顯示，東莞市民保生效的第一個(gè)季度，申請(qǐng)理賠的男女比例為59：41，最高賠付金額為95937元，最大索賠年齡是80歲，最小索賠年齡是2歲，發(fā)病率最高的年齡段是61-70歲，健康風(fēng)險(xiǎn)最高的三個(gè)部位分別是動(dòng)脈、心臟和肺，占比分別為20%、19%、和8%。

作為首個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)首家試點(diǎn)“惠民保”的城市和項(xiàng)目，由深圳市政府首推、平安養(yǎng)老險(xiǎn)承保的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)至今已運(yùn)行六年，2021年保障方案是39元/年。

如今該項(xiàng)目單筆最大賠付案例出爐：某深圳醫(yī)?；颊撸蚓Y、急性膽源性胰腺炎住院治療200多天，主要費(fèi)用為西藥“注射用硫酸多粘菌素B”，住院總醫(yī)療費(fèi)用為450萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷270多萬(wàn)元后，深圳補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷金額為114.5萬(wàn)元。

截至2020年底，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目參保人超780萬(wàn)人，覆蓋超過50%的市民，累計(jì)理賠受益人數(shù)超10萬(wàn)。

（上圖統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2020年11月）

當(dāng)然，上述個(gè)案不能代表更普遍的賠付情況?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者搜索各地醫(yī)保局披露的理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，各地“惠民保”理賠案例透露，實(shí)際賠付金額在數(shù)萬(wàn)元及數(shù)千元水平的情形更為常見，這與惠民保“2萬(wàn)免賠額”及“賠付比例”的產(chǎn)品設(shè)計(jì)不無(wú)關(guān)系。

市民小周近日對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，自己最近因?yàn)榉窝鬃≡?，醫(yī)保報(bào)銷后自費(fèi)了1萬(wàn)多，但沒有超出2萬(wàn)元的免賠額而無(wú)法獲得“惠民保”報(bào)銷。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)公司為了把控風(fēng)險(xiǎn)，通常會(huì)對(duì)健康險(xiǎn)設(shè)置年齡、職業(yè)、健康告知等門檻，“惠民保”放開了這些限制，通過提高免賠額、同時(shí)限制報(bào)銷比例的設(shè)計(jì)，控制賠付率保持項(xiàng)目的穩(wěn)定性和持續(xù)性，也降低了保費(fèi)，最大化發(fā)揮保險(xiǎn)杠桿作用。

該人士還指出，“惠民保”的初衷是抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，與現(xiàn)有醫(yī)保體系形成有效互補(bǔ)，具有明顯的互濟(jì)性、福利性和普惠性特征，可以避免老百姓因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出而導(dǎo)致的因病致貧、因病返貧。不少“惠民保”還加入了特定高額藥品保障等增值服務(wù)，增加了產(chǎn)品的賠付力度。

一起蘇惠保理賠案例顯示，蘇州的張先生在2020年因肺鱗癌進(jìn)行可瑞達(dá)抗癌治療?？扇疬_(dá)單盒售價(jià)人民幣1.8萬(wàn)元，張先生已購(gòu)藥7盒，合計(jì)花費(fèi)人民幣12.5萬(wàn)元。在無(wú)免賠額、70%賠付比例下，通過蘇惠保理賠共計(jì)人民幣8.8萬(wàn)元。

投保實(shí)操：5款“全國(guó)版”產(chǎn)品怎么選

“惠民保”產(chǎn)品條款大同小異：保險(xiǎn)期間為1年，保險(xiǎn)金額通常在100萬(wàn)元-300萬(wàn)元，保費(fèi)一般不足100元，成為當(dāng)今健康保險(xiǎn)的一種新業(yè)態(tài)。

業(yè)內(nèi)人士指出，一城一策定制的“惠民保”，符合“發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及健康中國(guó)戰(zhàn)略”的大趨勢(shì)，滿足了新冠疫情以來老百姓對(duì)醫(yī)療保障需求的激增。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從保險(xiǎn)查查獲得的信息顯示，目前“惠民保”類產(chǎn)品總數(shù)130余款，由于銷售時(shí)間普遍較短，一般在1-2個(gè)月，多數(shù)產(chǎn)品目前正處于停售且運(yùn)行狀態(tài)。目前正處于在售狀態(tài)的產(chǎn)品數(shù)量約有20款。

目前在售“惠民保”類主要產(chǎn)品列表：

數(shù)據(jù)來源：保險(xiǎn)查查

對(duì)于消費(fèi)者而言，購(gòu)買“惠民保”時(shí)有哪些值得關(guān)注之處？業(yè)內(nèi)給出五大建議：

一是投保資格：大多數(shù)產(chǎn)品要求首先是當(dāng)?shù)厣绫⒈Ｈ松矸?，需要注意自己是否已?jīng)參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)保，而不是看戶口所在，也要注意基本醫(yī)保的待遇是否延續(xù)；

二是健康告知：有的城市產(chǎn)品不接受帶病體參保，有的可保不可賠，需要看清楚理賠條件；

三是續(xù)保條件：保險(xiǎn)年度內(nèi)新發(fā)重大疾病產(chǎn)生理賠的，次年繼續(xù)購(gòu)買時(shí)是否允許參保，這點(diǎn)有的產(chǎn)品是不允許的，也要注意；

四是報(bào)銷范圍：需注意保障的是醫(yī)保范圍內(nèi)還是醫(yī)保范圍外自費(fèi)費(fèi)用；

五是產(chǎn)品性質(zhì)：有的“城市定制”產(chǎn)品并沒有真正由政府參與，有的是在政府相關(guān)部門“見證”下上市，都屬于純商業(yè)產(chǎn)品；需注意產(chǎn)品頁(yè)面是否有明確的政府指導(dǎo)單位署名，比如某些地方的“政府指導(dǎo)”僅出現(xiàn)在新聞通稿里，而產(chǎn)品頁(yè)面上并無(wú)署名，屬于政府支持開展的商業(yè)產(chǎn)品；政府發(fā)文確認(rèn)的產(chǎn)品才可以認(rèn)為是真正意義上的政府主導(dǎo)產(chǎn)品。

對(duì)于所在城市尚且沒有專屬“惠民保”的居民而言，另有企業(yè)推出全國(guó)版可作為選擇?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者測(cè)評(píng)了趣易保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、碧桂園全國(guó)社區(qū)版、58惠民保、360城惠保、全民普惠保五款“全國(guó)版”產(chǎn)品。

數(shù)據(jù)來源：保險(xiǎn)查查

1、投保年齡最寬泛的是360城惠保、全民普惠保，幾乎涵蓋全部年齡段。其次是碧桂園全國(guó)社區(qū)版，最高投保年齡至70歲，但作為一款社區(qū)“惠民保”，僅限制碧桂園業(yè)主及家屬參保。趣易保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)和58惠民保年齡限制最大，60歲以上均不能投保。

2、趣易保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等待期最長(zhǎng)，18-50歲等待期為90天，51歲-60歲等待期為180天，而其他產(chǎn)品等待期均為30天。相比較而言，其他城市型的普惠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)等待期的優(yōu)勢(shì)更為明顯。

3、住院報(bào)銷范圍看，碧桂園全國(guó)社區(qū)版、58惠民保、全民普惠保包含醫(yī)保目錄外住院費(fèi)用報(bào)銷額度100萬(wàn)元，保障更為寬泛。碧桂園全國(guó)社區(qū)版的醫(yī)保目錄內(nèi)、外報(bào)銷免賠額分別是1萬(wàn)元，較其他幾款產(chǎn)品2萬(wàn)元的免賠額有明顯優(yōu)勢(shì)。從報(bào)銷比例看，除碧桂園全國(guó)社區(qū)版外，其余四款產(chǎn)品均有報(bào)銷比例限制。

4、特藥責(zé)任方面，趣易保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、碧桂園全國(guó)社區(qū)版的特藥責(zé)任零免賠，碧桂園全國(guó)社區(qū)版特藥100%報(bào)銷。全民普惠保報(bào)銷特藥種類為25種，報(bào)銷種類最多。360城惠保、全民普惠保特藥報(bào)銷80%。趣易保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)社保內(nèi)報(bào)銷90%、社保外報(bào)銷70%，58惠民保特藥報(bào)銷70%。

5、對(duì)年輕人群而言，全國(guó)版價(jià)格與城市型“惠民保”相比差別不大。以35歲人群為例，投保上述五款產(chǎn)品的價(jià)格依次是49元、98元、68元、39元、48元，價(jià)格差別整體不大。以55歲人群為例，投保上述五款產(chǎn)品的價(jià)格依次是129元、398元、168元、39元、68元，360城惠保、全民普惠保價(jià)格優(yōu)勢(shì)更為明顯。

值得一提的是，與城市版“惠民保”相比，有些全國(guó)版產(chǎn)品是純商業(yè)化運(yùn)作，沒有政府指導(dǎo)，也沒有投保期限的限制；而“惠民保”設(shè)定集中投保期，能規(guī)避一些逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。為了防范逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，有的全國(guó)版產(chǎn)品增加了健康告知和年齡要求，以及至少30天等待期等投保門檻。

熱點(diǎn)聚焦：十問十答解惑“惠民保”

“惠民保”一度以低廉的保費(fèi)吸引市場(chǎng)關(guān)注，過去一年，各路參與者跑馬圈地，“一城多險(xiǎn)”的局面接連上演，讓消費(fèi)者陷入選擇困難中。2020年11月，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》，意味著“惠民保”在爆發(fā)式增長(zhǎng)之后，正邁入規(guī)范運(yùn)作期。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，當(dāng)下“惠民保”正處于一個(gè)逐漸回歸理性過程中，今年新推出的產(chǎn)品顯示定價(jià)更加趨于市場(chǎng)化，惠民保“一城多險(xiǎn)”的局面也有明顯改觀。近期，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者多方搜集消費(fèi)者對(duì)于“惠民保”的疑問，匯集了十大問題，向醫(yī)保局、惠民保項(xiàng)目組、平安養(yǎng)老險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)公司，以及鎂信健康、思派健康、圓心惠保等第三方機(jī)構(gòu)專家尋求答案，希望能為消費(fèi)者購(gòu)買惠民保答疑解惑。

問：“惠民保”都能帶病投保嗎？

● 參保前已患指定的重大疾病及特定藥品涉及的已患疾病，在保險(xiǎn)期間相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予以支付；但對(duì)于保障責(zé)任范圍內(nèi)其它疾病的醫(yī)療支出仍提供報(bào)銷。

● 部分地區(qū)對(duì)于既往癥是可?？少r的，具體要看產(chǎn)品保障方案。

 

問：商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷可否計(jì)入免賠額？

● 免賠額是指屬于保障責(zé)任范圍的，保險(xiǎn)公司不予報(bào)銷需要被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的金額。一般而言，免賠額可以累積其它商業(yè)保險(xiǎn)支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，也可以計(jì)入免賠額。若個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用未超過相應(yīng)責(zé)任的免賠額，建議暫不提交理賠申請(qǐng)。

 

問：健康體需注意哪些問題？

● 現(xiàn)在很多產(chǎn)品有追溯期的規(guī)定，實(shí)際上也增加了逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)，比如今年3月1日投保，但追溯到在1月1日生效，在這個(gè)過程中已經(jīng)發(fā)病也可以得到理賠。這對(duì)于健康體而言，享受的保障期間是縮水的。

 

問：“惠民保”與醫(yī)保有什么區(qū)別？

● “惠民保”為基本醫(yī)保參保人“量身定制”的商業(yè)健康保險(xiǎn)，在保障內(nèi)容、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等各方面都比較優(yōu)惠。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有力補(bǔ)充，兩者沒有排斥，參保人可以根據(jù)自身的情況，自愿選擇參加。

 

問：沒有政府指導(dǎo)的產(chǎn)品能買嗎？

● 雖然都是商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，但是有政府指導(dǎo)，也是“惠民保”穩(wěn)定性的保證。

● 產(chǎn)品是否得到相關(guān)政府部門的指導(dǎo)，主要看一下當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政府官方網(wǎng)站對(duì)產(chǎn)品的信息披露或政府是否出席新聞發(fā)布等。

 

問：“惠民保”根據(jù)不同城市設(shè)計(jì)嗎？

● “惠民保”的設(shè)計(jì)初衷就是以商業(yè)保險(xiǎn)助力地方多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，減輕重特疾病人群的醫(yī)療費(fèi)用。特點(diǎn)體現(xiàn)在兩方面，一是根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，提供定制化的產(chǎn)品保障方案，彌補(bǔ)當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療保障缺口；二是根據(jù)城市人口結(jié)構(gòu)及地域特點(diǎn)，推出適用不同城市的產(chǎn)品。

● 如海南惠瓊保的產(chǎn)品方案，與海南的基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)政策無(wú)縫銜接，其中樂城特藥責(zé)任的加入充分利用國(guó)家賦予的特殊政策，并結(jié)合海南自貿(mào)港建設(shè)制度集成創(chuàng)新。

 

問：各地“惠民保”服務(wù)差別大嗎？

● 由于產(chǎn)品責(zé)任不同、報(bào)銷比例不同、承保保司不同等差異因素，目前均是采用一城一策，因地制宜；理賠率、理賠速度等服務(wù)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

● 由于服務(wù)主體的利益訴求不同導(dǎo)致缺乏統(tǒng)一的市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)，更多的是靠保險(xiǎn)公司和運(yùn)營(yíng)服務(wù)商自行談判商議確定。

 

問：“惠民保”這么便宜能賺錢嗎？

● “惠民保”堅(jiān)持保本微利的原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)客戶數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品合理定價(jià)，創(chuàng)新差異化產(chǎn)品方案；增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制能力，有效管控不合理費(fèi)用；提升運(yùn)營(yíng)管理能力，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)效率。

● 目前市場(chǎng)合作模式正從原先的政府指導(dǎo)、商保主辦逐步向政府主導(dǎo)、商保承保過渡，在政府參與力度越來越大的趨勢(shì)下，賠付率要求不斷提高，商業(yè)服務(wù)費(fèi)用成本收窄，讓更多籌集的保費(fèi)用于用戶的保障，通過產(chǎn)業(yè)融合來實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

 

問：參保率不高的城市第二年還能買到嗎？

● “惠民保”本質(zhì)上是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、自愿參與”的原則有利于其長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。在適度引導(dǎo)，合理監(jiān)管的范圍內(nèi)，政府可出臺(tái)相關(guān)制度規(guī)范保障業(yè)務(wù)的開展。政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)持續(xù)宣傳，提高百姓保障意識(shí)，提高百姓參保率，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品廣覆蓋，避免普遍性虧損影響項(xiàng)目的可持續(xù)性。

 

問：報(bào)銷的抗癌特效藥種類越多越好嗎？

● 首先是看特藥是否覆蓋高發(fā)的癌癥，比如治療乳腺癌、淋巴癌、肺癌、肝癌等所需的常見靶向藥以及免疫藥。其次看賠付門檻，不設(shè)免賠額、賠付比例更高對(duì)消費(fèi)者更有利。此外，包含海外藥報(bào)銷，還能解決臨床急需的但國(guó)內(nèi)尚未上市的藥品需求。

 

記者手記丨期待“惠民保”能長(zhǎng)期惠民

關(guān)注“惠民保”近一年時(shí)間，從少數(shù)城市先行試水，到全國(guó)范圍逐漸鋪開，到如今更多城市躍躍欲試，“惠民保”大有星火燎原之勢(shì)，成為當(dāng)下最火爆的健康險(xiǎn)產(chǎn)品之一。

伴隨著“惠民保”火爆而起的，當(dāng)然還有不少爭(zhēng)議，比如產(chǎn)品同質(zhì)化問題，各個(gè)市場(chǎng)主體跑馬圈地、低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)擾亂市場(chǎng)，進(jìn)而引發(fā)項(xiàng)目可持續(xù)性隱憂，重銷售而非重賠付的發(fā)展路徑下，惠民保是否真正能“惠民”受到質(zhì)疑。

創(chuàng)新面前，監(jiān)管也許會(huì)遲到但絕不會(huì)缺席。如今，“惠民保”正邁入新的發(fā)展階段，喧鬧過后，市場(chǎng)參與者需重新思考初衷，保險(xiǎn)是賠出來的，走惠民路線的“惠民保”亦是如此，惜賠和過賠都不是好事。有地方醫(yī)保局對(duì)“惠民保”賠付率的目標(biāo)設(shè)定在85%，也有的是90%，對(duì)承保人而言，提升風(fēng)控能力與業(yè)務(wù)規(guī)模相匹配尤為重要。

比起曇花一現(xiàn)，我們更希望能夠長(zhǎng)期擁有這樣的高杠桿健康險(xiǎn)，讓老百姓花更少的錢、就能解決更大的問題。當(dāng)然，這離不開監(jiān)管、以及各路參與方共同的努力。

記者：涂穎浩

編輯：易啟江

視頻編輯：朱星運(yùn)

視覺：蔡沛君

排版：易啟江 馬原