每經(jīng)記者 朱成祥    每經(jīng)編輯 梁梟    

5月20日，揭露“腫瘤治療黑幕”的北醫(yī)三院醫(yī)生張煜再度發(fā)文，此次鋒芒直指國(guó)家衛(wèi)健委專家團(tuán)。張煜在文中反對(duì)專家團(tuán)的部分結(jié)論，其中五藥聯(lián)合治療是重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。

4月27日，國(guó)家衛(wèi)健委召開例行新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)焦雅輝對(duì)“北醫(yī)三院醫(yī)生反映腫瘤治療黑幕”一事回應(yīng)稱，經(jīng)專家和同行評(píng)議，認(rèn)為整個(gè)治療過(guò)程中，治療的原則基本符合規(guī)范。

國(guó)家衛(wèi)健委結(jié)論一出，似乎和有關(guān)此事的爭(zhēng)議應(yīng)該“塵埃落定”。不過(guò)，張煜對(duì)此并不服氣，先是要求同國(guó)家衛(wèi)健委專家團(tuán)公開辯論，后又發(fā)文抨擊五藥聯(lián)合方案。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者聯(lián)系上一位與新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)科較熟悉的知情人士馮道（化名），其向記者梳理此事經(jīng)過(guò)時(shí)表示：“陸巍一開始使用的是指南內(nèi)的藥物，后續(xù)馬進(jìn)倉(cāng)恢復(fù)并不理想，（AFP，即甲胎蛋白）指標(biāo)再度上升。而此時(shí)陸巍又要去海南‘扶貧’，于是離開之前留下了手寫方案，委托后續(xù)接手的醫(yī)生繼續(xù)管理。”

從指南內(nèi)用藥到五藥聯(lián)合治療

此前，AFP陽(yáng)性胃癌患者馬進(jìn)倉(cāng)女兒馬榮接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)透露，她是2020年10月18日找到張煜的。彼時(shí)，另一位患者家屬向馬榮推薦了張煜。在把張煜的知乎文章看了一遍后，馬榮開始向張煜咨詢。“（張煜）讓我把所有方案發(fā)給他，隨后又要求把檢查報(bào)告、住院小結(jié)發(fā)給他。了解完詳情后，張煜醫(yī)生表示，這里面很多藥都不是治療胃癌的，因此我才知道他莫昔芬是治乳腺（癌）的，安羅替尼、他莫昔芬都不是治胃癌的。”

而安羅替尼、他莫昔芬正是張煜質(zhì)疑的五藥聯(lián)合方案中的兩種藥。具體的五藥聯(lián)合治療方案包括培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬。張煜質(zhì)疑的重點(diǎn)在于安羅替尼和培美曲塞，其認(rèn)為晚期普通胃癌治療中沒有這兩種藥物的地位。

不過(guò)，陸巍一開始使用的也是在指南范圍之內(nèi)的藥物，并非立馬就使用五藥聯(lián)合治療。據(jù)了解，由于馬秀蘭使用奧沙利鉑聯(lián)合PD-1治療效果明顯，AFP指標(biāo)后期下降顯著，考慮到馬秀蘭、馬進(jìn)倉(cāng)是姐弟，且均為AFP陽(yáng)性胃癌，所以馬進(jìn)倉(cāng)也使用的是該治療方案。記者梳理張煜文章了解到，他也并未單獨(dú)質(zhì)疑過(guò)使用奧沙利鉑的合理性。

然而事與愿違，馬進(jìn)倉(cāng)進(jìn)行三期奧沙利鉑聯(lián)合PD-1治療后效果并不明顯。因此，從2020年10月3日開始，陸巍對(duì)馬進(jìn)倉(cāng)的治療開始轉(zhuǎn)用上述五藥聯(lián)合治療。

為何采用五藥聯(lián)合治療？

關(guān)于馬進(jìn)倉(cāng)的治療情況，馮道向記者詳細(xì)講述了事件始末。2020年5月，馬秀蘭和馬進(jìn)倉(cāng)姐弟先后被查出患有胃癌肝轉(zhuǎn)移，兩人先后去西寧、北京、深圳等多地求醫(yī)，均被告知已是癌癥晚期，無(wú)法醫(yī)治。

與此同時(shí)，兩人的癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，肚子痛到吃不下飯、睡不著覺。為此，兩人子女多處尋醫(yī)問藥。馬秀蘭的兒子經(jīng)過(guò)多方打聽，于當(dāng)年6月來(lái)到上海，前往新華醫(yī)院尋找陸巍救治。

陸巍看到馬秀蘭病例后，曾表示其疾病非常嚴(yán)重，沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)，建議采用內(nèi)科治療。但是馬秀蘭兒子表示，已經(jīng)在很多醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科看過(guò)，都表示病情太嚴(yán)重，已經(jīng)沒有機(jī)會(huì)，聽說(shuō)陸巍這里有一些很晚期病人也得到救治，效果很好，所以想請(qǐng)他收下來(lái)試一下。

7月初，經(jīng)過(guò)陸巍制定方案的初步治療，馬秀蘭感到效果不錯(cuò)，精神和胃口都好很多，于是又讓她的弟弟也來(lái)上海治療。

馬進(jìn)倉(cāng)為何找到陸巍進(jìn)行治療，馮道的描述與馬榮的描述基本一致。馮道表示，馬進(jìn)倉(cāng)來(lái)新華醫(yī)院治療的時(shí)候，還有鎖骨上淋巴結(jié)等其他地方的轉(zhuǎn)移病灶，病情其實(shí)比馬秀蘭嚴(yán)重得多，但據(jù)說(shuō)馬進(jìn)倉(cāng)本人并不知道病情。

關(guān)于馬進(jìn)倉(cāng)入院時(shí)病情比起姐姐馬秀蘭更重，馬榮在接受記者采訪時(shí)并未提及。而根據(jù)記者獲取的資料，馬秀蘭在新華醫(yī)院初次化驗(yàn)（2020年6月23日）的AFP指標(biāo)為4600ug/L，而馬進(jìn)倉(cāng)初次化驗(yàn)（2020年7月10日）的AFP指標(biāo)為7000ug/L。從AFP指標(biāo)上看，馬進(jìn)倉(cāng)病情較馬秀蘭更嚴(yán)重。

進(jìn)入2020年9月份，馬秀蘭的狀況明顯好轉(zhuǎn)，AFP指標(biāo)降至100ug/L～200ug/L，而馬進(jìn)倉(cāng)的AFP指標(biāo)則飆升至25000ug/L。也就是說(shuō)，同一種治療方案對(duì)姐弟二人的治療效果明顯不同。復(fù)查顯示，馬秀蘭病情控制很理想，但是馬進(jìn)倉(cāng)病情反彈。

因此，陸巍決定對(duì)馬秀蘭、馬進(jìn)倉(cāng)姐弟進(jìn)行多學(xué)科討論。關(guān)于多學(xué)科討論，也得到了陸巍另一位患者家屬的證實(shí)?；颊邷康呐畠焊嬖V記者，當(dāng)時(shí)也對(duì)她母親進(jìn)行了多學(xué)科討論，這也是她唯一一次見到馬榮。

多學(xué)科討論的結(jié)果是，馬秀蘭控制理想，后續(xù)建議介入治療。馬進(jìn)倉(cāng)出現(xiàn)反彈，建議后續(xù)治療方法：1.繼續(xù)原方案化療；2.采用常規(guī)二線治療方案；3.放棄積極化療等治療；4.根據(jù)基因檢測(cè)等采用個(gè)體化選藥，改用強(qiáng)烈化療、停用免疫。

據(jù)馮道描述，在更換治療方案的關(guān)鍵階段，陸巍卻于9月底被告知去海南“扶貧”，因此他給出了一個(gè)手寫方案，委托后續(xù)接手的醫(yī)生繼續(xù)治療。

10月初，病情穩(wěn)定的馬秀蘭決定回青海休養(yǎng)，馬進(jìn)倉(cāng)繼續(xù)接受治療。馬榮咨詢張煜等醫(yī)生后，終止了陸巍的化療方案，并帶著父親馬進(jìn)倉(cāng)前往新華醫(yī)院腫瘤內(nèi)科治療。11月，腫瘤內(nèi)科采用指南中伊立替康方案治療。據(jù)了解，治療的副作用很大，癥狀沒有緩解。于是馬進(jìn)倉(cāng)放棄治療，回青海老家。

據(jù)接近新華醫(yī)院人士獲得的馬進(jìn)倉(cāng)指標(biāo)看，其在接受特殊治療之前AFP指標(biāo)高達(dá)4.7萬(wàn)ug/L，去腫瘤內(nèi)科治療前復(fù)查AFP指標(biāo)下降到2萬(wàn)ug/L，腫瘤內(nèi)科采用指南中方案治療后，AFP指標(biāo)再次上升到4萬(wàn)ug/L。

AFP陽(yáng)性胃癌有何特殊性？

張煜質(zhì)疑五藥聯(lián)合治療的另一點(diǎn)在于縮短了患者馬進(jìn)倉(cāng)的生存期。張煜表示，別用AFP陽(yáng)性類型胃癌惡性程度高這個(gè)理由搪塞，這種胃癌的中位生存期是11月左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于5個(gè)月。如果接受更規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的治療，至少有50%的可能活過(guò)11月，甚至現(xiàn)在依舊存活。

不過(guò)也有人并不贊同張煜的觀點(diǎn)，微博大V“豆媽劉芳”表示：“有研究顯示AFP1000以上只占AFP+胃癌的3.4%，100以下84%，另有研究顯示AFP300以上生存狀況非常差，用一個(gè)大群的中位生存11月的數(shù)代表一個(gè)AFP 1萬(wàn)以上的個(gè)體，說(shuō)若不接受這種治療而是接受那種治療就能多活幾個(gè)月真的‘非常循證’，想起我們白血?。ɑ颊撸┲邢嗤膩喰途褪遣煌拿?。”

所謂的“非常循證”是指，一方面，張煜質(zhì)疑陸巍沒有遵守循證個(gè)體化治療；另一方面，又用一個(gè)群體的數(shù)據(jù)代表一個(gè)個(gè)體，違反循證原則。

大連醫(yī)科大學(xué)一篇碩士論文《AFP陽(yáng)性胃癌的臨床特征及預(yù)后分析》顯示，AFP陽(yáng)性胃癌患者中，AFP指標(biāo)超過(guò)1000ug/L的僅為3.4%；而胃癌患者中，AFP指標(biāo)超過(guò)1000ug/L的只有0.3%。

圖片來(lái)源：發(fā)表于《Current Oncology》論文，“豆媽劉芳”提供

記者此前得到的數(shù)據(jù)顯示，馬進(jìn)倉(cāng)剛進(jìn)醫(yī)院時(shí)，AFP指標(biāo)就高達(dá)7000ng/mL（ng/mL與ug/L之間換算系數(shù)為1，以下均用ug/L表示），高峰期一度高達(dá)47755ug/L。AFP指標(biāo)超過(guò)1000ug/L的患者，在AFP陽(yáng)性患者中就比較少見了，如馬進(jìn)倉(cāng)AFP指標(biāo)這般高，治療難度可見一斑。

這篇發(fā)表于2018年的論文總結(jié)稱，血清AFP陽(yáng)性胃癌和臨床上一些常見的胃癌有很多區(qū)別，臨床上比較少見，也屬于胃癌的一種特殊類型，與一般胃癌的生物學(xué)特征并不相似，惡性程度也高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及脈管侵犯機(jī)率高、且預(yù)后差等特點(diǎn)。

關(guān)于這種胃癌的治療，上述論文強(qiáng)調(diào)稱，還沒有明確有效的方案，目前仍是以手術(shù)為主，術(shù)后結(jié)合病例考慮化療，對(duì)于是否具有特效的化療方案，也成為了未來(lái)研究的熱點(diǎn)。

另外，一篇發(fā)表于《Current Oncology（當(dāng)前腫瘤學(xué)）》的論文顯示，AFP20≤20組患者1、3、5和10年生存率分別為75.2%、53.4%、45.8%和34.6%；20＜AFP≤300組患者1、3、5和10年生存率分別為46.7%、28.9%、17.8%和13.3%；AFP＞300組患者1、3、5年生存期分別為15.4%、7.7%和0%。

圖片來(lái)源：大連醫(yī)科大學(xué)一篇碩士論文截圖，“豆媽劉芳”提供

從該論文可以看出，AFP指標(biāo)越高，生存率越低，AFP＞300ug/L組患者1年生存率僅為15.4%。而馬進(jìn)倉(cāng)剛?cè)朐褐笜?biāo)高達(dá)7000ug/L，遠(yuǎn)高于300ug/L的指標(biāo)。從7月16日第一次化療至12月24日去世，馬進(jìn)倉(cāng)生存期為5個(gè)月。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者也曾多次聯(lián)系張煜，但至截稿時(shí)尚未獲得回應(yīng)。

封面圖片來(lái)源：視覺中國(guó)