每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 廖丹    

對企業(yè)而言，與勞務公司簽訂服務協(xié)議，由后者為其員工購買保險，是較為常見的操作之一。不過，瞅準了用工單位要降低成本，而保險公司又有業(yè)績沖動，一些勞務中介借機打起了小算盤。

幾年前，一款名為“雇工寶”的產(chǎn)品在勞務市場上打響了知名度。該產(chǎn)品號稱由勞聯(lián)集團旗下山東產(chǎn)聯(lián)與多家保險公司共同研發(fā)打造，擁有“交的廣、交的少、按月交、保的全、報的多、報的快”多項優(yōu)勢，實則以“團險個做”模式賺取保費、保險金差額。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，隨著“雇工寶”相關的訴訟案件頻頻曝出，包括農銀人壽、和諧健康在內，多家保險公司涉“雇工寶”官司纏身，不得不面臨一些棘手問題。相關保險公司向法院提交的《立案告知書》顯示，山東產(chǎn)聯(lián)、勞聯(lián)系相關公司涉嫌非法經(jīng)營罪、保險詐騙罪被公安機關立案偵查。

記者以企業(yè)主身份撥打官方電話詢問雇工寶產(chǎn)品后，一位自稱是勞聯(lián)集團人士發(fā)送了一份人力資源管理服務協(xié)議，確認之前叫“雇工寶”，不過“現(xiàn)在不大用這個名字了”。截至發(fā)稿，產(chǎn)聯(lián)、勞聯(lián)集團等相關網(wǎng)站已經(jīng)處于無法訪問狀態(tài)。

 符合條件被拒賠真相竟是“協(xié)議、保險兩張皮”

雇工寶到底為何物？2017年前后，一款名為雇工寶的員工工傷和意外傷害全面保障計劃在網(wǎng)絡上廣為宣傳，該產(chǎn)品號稱是勞聯(lián)集團旗下山東產(chǎn)聯(lián)與保險公司共同研發(fā)打造的，涵蓋工傷保險、意外險等保險責任。

包裝之下，雇工寶=雇主責任險+工傷保險+意外傷害醫(yī)療保險+工傷補充保險，是一款功能強大的“四險合一”創(chuàng)新險種。

宣傳稱“同等的賠付價格低于工傷保險代理和雇主責任險，可以報銷工傷情形及工傷以外的意外傷害，實現(xiàn)員工意外傷害無縫隙覆蓋。在報銷比例上，同樣等級的傷殘賠付也高于工傷保險。”

哪些企業(yè)需要雇工寶？宣傳材料列舉道：部分員工未繳納社會保險的企業(yè)、新入職員工試用期內未交社保的企業(yè)、存在退休返聘的企業(yè)、關注員工非工傷傷害待遇的企業(yè)。還建議“中小型企業(yè)可以完全代替工傷保險使用，使企業(yè)用工零風險”。

然而，雇工寶“價格低、保障全”的背后，有知情人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者透露，真相竟是“協(xié)議、保險兩張皮”。

該人士以2018年用工單位超越公司、山東產(chǎn)聯(lián)達成《雇工寶服務合作協(xié)議》為例解釋：

《協(xié)議》約定超越公司向山東產(chǎn)聯(lián)提供參保人員的名單，并按照每人每月70元的標準按月支付給產(chǎn)聯(lián)公司費用。此后，超越公司職工王某在工作期間突發(fā)疾病，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，超越公司提供了理賠需要的材料，由產(chǎn)聯(lián)公司向保險公司理賠，卻遭到拒賠，理由是“不屬于保險責任事故”。

按照雇工寶的保障條款約定，保障項目包括工傷事故或身故事故，保障金額為80萬元，保障范圍包括：1、依據(jù)國家《工傷保險條例》規(guī)定的包含職業(yè)病在內的工傷情形；2、非工作時間、非工作地點、非工作原因的生活意外傷害。

經(jīng)法院認定，王某的死亡事故符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷情形，為何會被拒賠？

原來，合同簽訂后，山東產(chǎn)聯(lián)僅投保了團體人身意外傷害保險，投保險種及保險金額為：農銀團體意外傷害保險，保險金額80萬元；農銀附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險金額20萬元；農銀附加團體意外傷害住院津貼醫(yī)療保險，保險金額160元/天。

根據(jù)意外傷害保險條款的定義，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。山東產(chǎn)聯(lián)也因此而辯稱道，被保險人王某系因病死亡，不符合意外傷害保險的保險責任范圍。

最終，用人單位雖為員工購買了保險，卻因“未審慎審查保險單”，在此案中負次要責任，承擔了16萬元的損失。

 理賠糾紛大爆發(fā)多家保險公司“雇工寶”官司纏身

早前，雇工寶產(chǎn)品在各地已引起多起理賠糾紛。《每日經(jīng)濟新聞》記者了解到，包括農銀人壽、和諧健康在內，多家保險公司“雇工寶”官司纏身。

2017年9月，被告山東產(chǎn)聯(lián)作為投保人，為用人單位員工在和諧健康上海分公司投保了團體意外保險，保險單約定意外傷殘保險責任，員工出險后遭到拒賠。保險公司認為，山東產(chǎn)聯(lián)與該員工無任何勞動關系存在，故投保人對原告沒有保險利益，本案所涉及保險合同無效。

保險公司上述說法的法律依據(jù)是《中華人民共和國保險法》第十二條規(guī)定：人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益。

該法第三十一條規(guī)定：投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。

2018年8月1日，山東產(chǎn)聯(lián)德州分公司作為投保人向農銀人壽山東分公司投保團體人身保險。保險期限自2018年8月1日0時起至2018年8月31日24時止。后被保險人中的一員發(fā)生工傷事故，向農銀人壽山東分公司主張理賠金。

保險公司辯稱，山東產(chǎn)聯(lián)采用了隱瞞和欺騙的手段，為不具有真實勞動關系的員工進行投保，保險公司還提交了濟南市公安局經(jīng)濟犯罪偵查支隊于2020年5月13日作出的《關于對山東產(chǎn)聯(lián)企業(yè)管理咨詢股份有限公司等四家勞務公司已立案偵查的函》，以及山東省保險行業(yè)協(xié)會于2020年5月27作出的《關于山東產(chǎn)聯(lián)企業(yè)管理咨詢股份有限公司向轄內會員公司投保情況的說明》等材料證明本案涉嫌犯罪。

啟信寶顯示，山東產(chǎn)聯(lián)企業(yè)管理咨詢股份有限公司（簡稱“山東產(chǎn)聯(lián)”）成立于2014年，法定代表人為紀德峰，山東產(chǎn)聯(lián)為產(chǎn)聯(lián)企業(yè)集團的主公司，集團實際控制人為紀德力。值得一提的是，紀德力也是勞聯(lián)集團的法定代表人。

知情人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者透露，“山東產(chǎn)聯(lián)”及實際控制人在全國注冊了數(shù)百家勞聯(lián)/產(chǎn)聯(lián)系公司（勞務公司、商貿公司），以子公司的名義投保當?shù)乇ｋU公司團險產(chǎn)品，再將團險產(chǎn)品拆分銷售給各省各地區(qū)勞務派遣公司。同時也在山東產(chǎn)聯(lián)及其子公司官網(wǎng)上向個人消費者出售，從而達到賺取保險理賠款和保險金差價的目的。

不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年至2018年期間，勞聯(lián)、產(chǎn)聯(lián)系公司在某地方監(jiān)管局轄區(qū)投保34萬人次。

 律師觀點理賠案例最終走向有三種方式

在業(yè)內看來，“團險個做”模式中，由于被保險人是投保人合作的人力資源公司、實際用工單位的員工，并非投保人企業(yè)的真實員工，因此并無保險真實利益存在。

雖然保險公司也提出了“訴訟實際并沒有保險利益”的異議，但法院對此并不認同，認為“山東產(chǎn)聯(lián)與實際用工單位之間存在委托合同關系，因此山東產(chǎn)聯(lián)以自己名義向保險公司和保險公司簽訂合同，并不影響委托合同關系的成立，且客觀上，實際用工單位已通過山東產(chǎn)聯(lián)將相關保費交付給保險公司。”

對于山東產(chǎn)聯(lián)代人投保的情況，保險公司也難逃其責。在另一起“雇工寶”相關案件中，江蘇省沭陽縣人民法院認為，涉案保險合同被保險人總人數(shù)達63079人，和諧健康上海分公司未盡基本審查義務仍與山東產(chǎn)聯(lián)企業(yè)管理咨詢股份有限公司簽訂保險合同并收取保費，雙方之間的保險合同依法成立且合法有效，雙方均應依約行使權利并履行義務。

對此，北京德恒律師事務所閆澤娟律師分析稱，保險公司在訴訟中面臨棘手問題是：在一些訴訟中，涉案企業(yè)并沒有保險利益，但在實際用工單位以及人力資源公司已經(jīng)交費、保險公司已經(jīng)收取保費的情況下，存在法院判賠的情況。所以，保險公司也希望通過和解的方式，讓涉案企業(yè)也分擔一部分理賠款，畢竟涉案公司從此模式中也收取了巨額利潤。

在閆澤娟律師看來，目前 “團險個做”相關理賠案例的最終走向有三種方式：

一種是保險公司通過刑事舉報催促涉案企業(yè)談判，各自承擔一部分理賠款；

二是涉案企業(yè)“不見棺材不落淚”，最終受到刑事制裁，以“保險詐騙罪”、“非法經(jīng)營罪”論處；

三是訴諸監(jiān)管層面，與監(jiān)管機構積極溝通，根治此類不良商業(yè)模式。

有知情人士表示，雇工寶號稱“閃電賠付”，出險后，由于產(chǎn)聯(lián)系公司向被保人承諾賠付時效，存在向被保人及家屬墊付賠款的情況，產(chǎn)聯(lián)系公司收集客戶理賠資料和客戶理賠權益轉讓授權書，再向保險公司進行索賠。該人士指出，當消費者集中申請理賠的情況過多，導致涉案公司無法支付賠付款，“團險個做”風險就暴露出來了。

上述知情人士還表示，山東產(chǎn)聯(lián)及其關聯(lián)公司變造保險公司保單、私自設立保險產(chǎn)品開展銷售及理賠等商業(yè)保險業(yè)務背后，是涉嫌未取得經(jīng)營保險業(yè)務、經(jīng)營保險代理業(yè)務、經(jīng)營保險經(jīng)紀業(yè)務資質的情況下的違法行為。

《中華人民共和國保險法》第一百一十九條規(guī)定：保險代理機構、保險經(jīng)紀人應當具備國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的條件，取得保險監(jiān)督管理機構頒發(fā)的經(jīng)營保險代理業(yè)務許可證、保險經(jīng)紀業(yè)務許可證。

賺保費價差、截留保險金有從業(yè)者仿效其“團險個做”商業(yè)模式

北京德恒律師事務所合伙人王剛在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示, 類似山東產(chǎn)聯(lián)這種“團險個做”模式，不僅僅涉嫌非法經(jīng)營，其背后隱藏諸多問題：

比如賺取保費差價，涉案公司以被保險人人數(shù)眾多的優(yōu)勢，在保險公司處爭取到價格更低的團體意外傷害險，而向實際用工單位或人力資源公司收取更高保費賺取價差。

通過變造保單誤導消費，涉案公司在保險公司處投保的意外險適用的是保險行業(yè)傷殘標準，但是卻承諾實際用工單位或人力資源公司適用的是工傷標準，行業(yè)傷殘標準是高于工傷標準的，會造成被保險人出險后得不到充分理賠的情況。

再如對保險公司存在隱瞞行為，例如隱瞞或偽造被保險人職務，使不屬于承包范圍的高危行業(yè)工種也被承保等。

此外，“團險個做”的涉案公司還存在保險詐騙的情況，比如自行開展理賠業(yè)務賠付了1000元，通過病例造假手段，使得保險公司實際賠付1萬元。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在調查中發(fā)現(xiàn)，雖然相關公司已經(jīng)涉嫌非法經(jīng)營被立案偵查，但就在“雇工寶”相關理賠糾紛、訴訟案件頻發(fā)之際，勞務市場上仍不乏同類產(chǎn)品銷售。

一位自稱是勞聯(lián)集團人士給記者發(fā)送的一份人力資源管理服務協(xié)議顯示,服務內容為“工傷風險防范-商業(yè)保險”，職業(yè)類別為1-4類，年齡范圍是16-60周歲。這份協(xié)議上，服務費用支付賬號為青島協(xié)作人力資源有限公司。

該人士介紹稱，“雇工寶就是保險公司的（產(chǎn)品），幾大保險公司都有。是基于保險公司的雇主（責任保險），結合工傷保險條例出來的產(chǎn)物。能比直接在保險公司（買）便宜些，售后理賠上能更有保障。”

選擇“80萬保額、20萬醫(yī)療費限額”的方案，其給出的報價是每人每月70元。

不過，《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，這份服務協(xié)議中，“非工意外死亡、猝死和疾病死亡等情況造成自身人身傷亡的”列式為除外責任之一，與前述“雇工寶”糾紛案例中，包含“非工作時間、非工作地點、非工作原因的生活意外傷害”的保障范圍有所不同。

隨后，記者在各類中介網(wǎng)站上搜索“雇工寶”，相關的詢盤信息數(shù)量眾多。一位勞務市場從業(yè)人員告訴記者，“市場同類產(chǎn)品有太多，有的10元、20元的保費都敢接，員工出了工傷，都找不到人了。”

閆澤娟律師表示，2020年疫情暴發(fā)期間，勞務中介市場暗潮涌動。一些不法之徒利用企業(yè)降低成本的剛需打起歪主意，仿效山東產(chǎn)聯(lián)“團險個做”的商業(yè)模式，賺取保費價差、截留保險金等。“山東產(chǎn)聯(lián)及相關公司被立案偵查后，相關風險也暴露出來，對行業(yè)起到了警示作用。”她稱。

在保險業(yè)內，不論是“團險個做”還是“個險團做”，都是監(jiān)管部門一直嚴查的違規(guī)操作。對于勞務市場上不良商業(yè)模式的立案偵查進展，記者將持續(xù)跟蹤報道。

記者手記：險企為“保費沖動”吞苦果得不償失 

團險個做的商業(yè)模式，嚴重侵犯被保險人的個人權益，也侵犯了保險公司的權益，被保險人面臨著出險后不能及時得到理賠，保險金被惡意截留的風險，保險公司面臨著償付能力受損的風險。

為何這一不良商業(yè)模式成風？筆者在采訪中了解到，從保險公司層面而言，有些保險公司可能會迫于業(yè)績壓力，在審查業(yè)務的時候未盡到審慎義務，導致風險控制不嚴。在具體的案例中，保險公司是被涉案企業(yè)蒙騙明確不知情，還是大意疏忽，甚至是有內部人員勾結操作，實際情況可能都會存在。

從表面上看，“拼湊團單”對于各方都是有利的，但實際上風險暗藏：一是投保人與被保人沒有勞務關系，是不合規(guī)的；二是這類公司其實是沒有銷售資格的，但是賺取了傭金，如果保險公司查實的話，是可以解除保險關系的，個人消費者的權益可能無法保障；三是投保人用不實信息來進行投保，可能涉嫌詐騙。

在筆者看來，保險公司為“保費沖動”吞苦果未免得不償失。管理相關風險可能并非操作上的難度，更多的是態(tài)度問題。如有團險專家就建議，對于此類公司，保險公司可以根據(jù)查詢勞動協(xié)議、提供現(xiàn)場實景圖等很多方式進行把控。

記者：涂穎浩

編輯：廖丹

視覺：鄒利

排版：廖丹 牟璇