每經(jīng)記者 金喆    每經(jīng)實習(xí)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 魏官紅    

一場平均降幅52%、最高降幅96%的“4+7”集采，成為中國醫(yī)藥史上的分水嶺。

2018年年末，第一輪“4+7”城市藥品集中采購如期而至，31個試點通用名藥品有25個集中采購中選。而在25個中選品種中，僅有兩個為外資原研藥。

張莉（化名）在國內(nèi)知名藥企從業(yè)20余年，主要負(fù)責(zé)市場準(zhǔn)入產(chǎn)品的招投標(biāo)工作，她從沒見過這樣的情況。

如今，藥品集采已經(jīng)步入常態(tài)化，張莉也在6次歷練后能從容應(yīng)戰(zhàn)。但她依然清晰地記得從文件最初發(fā)布到開標(biāo)的那20多個日日夜夜，以及其中的百感交集：對政策預(yù)判的迷茫、猜測對手心思的焦慮、研判形勢的興奮以及“交白卷”的淡定……

 

價格低于承受范圍 第一次“赴考”交了白卷

2018年11月15日，經(jīng)國家醫(yī)保局同意，《4+7城市藥品集中采購文件》發(fā)布，選擇北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安（4+7）11個城市，明確31個品種參與集采，約定60％~70％的市場采購量。

參與集采的采購品種及數(shù)量 圖片來源：文件截圖

按照規(guī)定，國家把通過一致性評價藥品數(shù)量達(dá)到3家以上（含3家）納入國家?guī)Я坎少從夸?，在目錄?nèi)的品種按照國采文件要求，企業(yè)必須參與投標(biāo)。其它臨床銷量大的品種，由各省負(fù)責(zé)或聯(lián)盟省份負(fù)責(zé)省級帶量采購工作。

當(dāng)時，看到這則通知，再想到自家公司幾款已經(jīng)過評、但市場仍待放量的重點產(chǎn)品，張莉感到有些興奮。

像張莉這樣對集采一開始持“樂觀”解讀的人并不在少數(shù)，他們所在企業(yè)往往是行業(yè)的“優(yōu)等生”，希望在這場被定義為以“國家”作為采購單位的大型團(tuán)購中，通過集合醫(yī)院的采購量，實現(xiàn)“以量換價”。

過去，即使企業(yè)在產(chǎn)品、醫(yī)院資源上“耕耘”多年，也很難突破這次團(tuán)購的量。而在集采執(zhí)行后，企業(yè)只需根據(jù)合同“按需供量”，省掉了以前與醫(yī)院逐一溝通和繁雜的流通環(huán)節(jié)。如果能通過國家集采實現(xiàn)優(yōu)勢產(chǎn)品的再次放量，無疑將助力公司的市場地位再上一層樓。

張莉所在的公司十分重視這次集采，也希望在第一次集采中有所收獲。一個針對“4+7”國家集采的8人小組迅速組建了起來，張莉和組員將文件反復(fù)研讀，盤算著公司有4個過評的品種可以參與投標(biāo)，而且都是重點產(chǎn)品。面對這個帶有導(dǎo)向性意味的新生事物，除了研究政策、預(yù)判趨勢，更重要的是“領(lǐng)會精神”。

可即便是在招投標(biāo)崗位工作數(shù)年、已成為總監(jiān)的張莉，也沒有十足把握。她很清楚，國家集采是趨勢，但到底能有多大的量，能有多大的影響，她心里依舊沒底。而隨著“獨家中標(biāo)”的消息傳來，喜憂參半的情緒在張莉心底彌漫開來：規(guī)則太殘酷了，這價格得拼得多低啊？新市場補(bǔ)得回來嗎？

圖片來源：攝圖網(wǎng)

對于所有藥企來說，這場集采就像是一次考試——考生已經(jīng)被告知考試大綱，但在獨家中標(biāo)的規(guī)則下，只有最低報價才是正確答案，誰也不知道什么樣的價格才能成為全場最低。

從文件發(fā)布到開標(biāo)的20多天里，張莉和同事僅在一起討論價格，就開了七八次會。車間、原料、市場、政府事務(wù)......每個部門都是定價的關(guān)鍵一環(huán)，憑借各自的專攻術(shù)業(yè)建言獻(xiàn)策，而這又倒逼各部門把成本控制到最低，決策、反饋、再決策……一切都是為了定出“最合理的低價”。

同時，像臨考前與同學(xué)、老師交流一樣，張莉也會和同行討論集采政策，但凡涉及與產(chǎn)品報價有關(guān)的信息，只能小心翼翼地試探——在陌生的大考前，每個企業(yè)都是為市場而戰(zhàn)的考生，而價格是他們最有價值的知識。

但張莉所在的企業(yè)交出了白卷。復(fù)盤來看，還是因為專家給出的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于張莉和同事之前商量的“合理價格”，集采的降價力度遠(yuǎn)超他們的預(yù)期。

2018年12月6日早上，張莉一行人由分公司總經(jīng)理帶隊到達(dá)了集采現(xiàn)場。在剛開始的報價環(huán)節(jié)，張莉公司投標(biāo)的藥品全部入圍，甚至有產(chǎn)品以最低價格入圍，但在后來的專家談判環(huán)節(jié)，張莉不得不選擇放棄。

“前面已經(jīng)報出了底價，結(jié)果談判又來殺一輪。”盡管已經(jīng)是3年前的事情，張莉仍記憶猶新。“當(dāng)時企業(yè)（代表）圍著一個桌子坐著，報價如果沒有達(dá)到要求，專家會再約企業(yè)單獨談價格，三個專家和企業(yè)的三個代表對坐，讓你再降。”

在這場專家談判中，新價格跌破了張莉團(tuán)隊之前準(zhǔn)備的價格底線，11個試點城市報的采購量也沒有達(dá)到他們的預(yù)期，“可能各省報得都很保守，我們在投標(biāo)的時候其實很謹(jǐn)慎，所以這個量沒法接受，達(dá)不到我們的要求，后來就不愿意繼續(xù)降價了。”

就這樣，張莉所在企業(yè)以交白卷結(jié)束了首次集采大考。根據(jù)最終的中標(biāo)結(jié)果，與各試點城市2018年同種藥品的最低采購價相比，參加“4+7”城市藥品集中采購的藥品價格平均降幅達(dá)到52%，最高降幅達(dá)到96%。

 

考場上暗流涌動 誰喊出了“地板價”？

很快，“4+7”集采的風(fēng)暴席卷了更大區(qū)域、更大范圍。

2019年9月1日，《聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購文件》掛網(wǎng)。這是在國家組織藥品集中采購和使用試點城市，以及已跟進(jìn)落實省份執(zhí)行集中采購結(jié)果的基礎(chǔ)上，組織山西、遼寧等25省（區(qū)）形成聯(lián)盟，開展跨區(qū)域聯(lián)盟藥品集中帶量采購。

參與聯(lián)盟地區(qū)藥品集采的采購品種及數(shù)量

圖片來源：文件截圖

短短20天后，“4+7”擴(kuò)圍集采如約而至。參與投標(biāo)的企業(yè)會指派一到兩名代表進(jìn)入會議室，所有的產(chǎn)品價格會事先打印成文件裝在密封袋里，在集采現(xiàn)場交給聯(lián)采辦的工作人員，工作人員會直接在現(xiàn)場開封，并對文件上企業(yè)名稱，藥品的品種、規(guī)格、包裝、價格之類的基本信息進(jìn)行宣讀。

有了第一次的集采經(jīng)驗，張莉?qū)α鞒谈邮煜?，顯得更加從容，但看似平靜的會場上實則暗流涌動。根據(jù)要求，手機(jī)和計算器都可以帶入場內(nèi)。

“現(xiàn)場都很安靜。”張莉說，“但我們（代表）聽價格的心情是很緊張的。”

對于企業(yè)代表們來說，這是拼手速的時刻——為了對自家企業(yè)的報價高低有個大概認(rèn)知，幾乎所有代表都豎起耳朵，力求把競品的報價全部記下。但這不是個好干的差事，有時候一款產(chǎn)品的申報企業(yè)有十幾家，而聯(lián)采辦方面的宣讀順序也較為隨機(jī)，企業(yè)代表們的精神需要高度集中。

宣讀報價時，工作人員只會宣讀總價和規(guī)格。這時候，計算器就派上用場了，大家會根據(jù)公布的價格測算對方的降價程度，以及是否虧損?，F(xiàn)場除了聯(lián)采辦工作人員的宣讀聲，最大的聲音怕是筆尖與草稿紙之間的細(xì)小摩擦聲。偶爾有特別低的價格被報出時，現(xiàn)場代表們會不約而同發(fā)出“哇”的感嘆聲。

“總有報出特別低（價格）的企業(yè)，總會有這樣的。”張莉倒覺得這種現(xiàn)象很正常，至少她所在的企業(yè)在“4+7”擴(kuò)圍集采中，面對同樣的藥品，就報出了比“4+7”集采更低的價格。之所以如此，與進(jìn)一步提高的采購量有關(guān)，這輪聯(lián)盟地區(qū)集采擴(kuò)圍的25個?。▍^(qū)）能給企業(yè)帶來更大的吸引力。

她對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者分析稱，在“4+7”集采之后，集采入圍產(chǎn)品的落地執(zhí)行得很不錯，有些品種的增量也很明顯，再加上擴(kuò)圍集采將原來的獨家中標(biāo)改為一定比例中標(biāo)，很多企業(yè)都覺得機(jī)會來了。面對巨大的市場蛋糕，甚至有些企業(yè)愿意承受的底線從微薄盈利到虧本也要做。

下午一點半，全部人員再次匯集在集采會議室里。經(jīng)歷了一輪公開報價，相比上午上陣時的茫然不安，企業(yè)代表們心里對自家產(chǎn)品的入選情況也大概有數(shù)，但總有“驚呼時刻”。如果報價進(jìn)了前幾名，還能獲得“大禮包”。

張莉所說的“大禮包”，是指可以優(yōu)先選擇省份，甚至多選一個省份。這也能很好地解釋此次集采直到晚上七點才結(jié)束的原因——在剔除宣布入圍結(jié)果所需的大約半小時的時間后，剩下的近半天時間都花在了“分蛋糕”上。

2020年第三次國家集采現(xiàn)場

圖片來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 資料圖

而在如此快節(jié)奏的集采線上，不乏令人啼笑皆非的情節(jié)。2020年的第三次國家集采現(xiàn)場，戲劇性的一幕發(fā)生在鹽酸二甲雙胍片報價上，重慶科瑞制藥對鹽酸二甲雙胍片（0.25g*84片）報出1.29元的超低價，平均每片1.536分（1.29元/84片），降幅達(dá)92.5%。

二甲雙胍是第三次集采的“巨無霸”，需求量大，但參與企業(yè)眾多。截至開標(biāo)日，二甲雙胍口服常釋劑型（0.25g，0.5g）過評企業(yè)數(shù)有29家，緩釋控釋劑型（0.5g）過評企業(yè)數(shù)超17家。在重慶科瑞制藥以前，已經(jīng)有同行報出單片3分、5分的價格。

“它（二甲雙胍）的原料商不多，人工成本差距也不會很大，價格相對透明，所以現(xiàn)場報出的價格讓行內(nèi)人一聽，就知道能不能賺錢，賺錢利潤有多大。”張莉當(dāng)場就覺得，科瑞制藥的報價已經(jīng)跌破現(xiàn)場同行的想象底線，他要怎么賺錢？

后來張莉聽說科瑞制藥是報錯了價格，找到聯(lián)采辦希望挽回這個“錯誤”，可最終還是按照那個“錯誤”的報價執(zhí)行。張莉感慨道，“慎重考慮，一經(jīng)中標(biāo)，不能反悔。”

偶有“餓狼撲食” 但規(guī)則越完善，報價越理性

降價，是每一輪集采繞不過的話題。據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計，從2018年“4+7”集采至今的6次集采，參與品種平均降幅約50%，有些品種降價超過95%。中金公司醫(yī)療健康研究團(tuán)隊曾發(fā)布報告指出，競爭格局較好的品種，價格降幅相對平緩；競爭格局較差的品種，價格降幅相對較大。

數(shù)據(jù)來源：上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)

也有同行很難接受這種“地板價”般的野蠻廝殺，形容對手是“餓狼撲食”。

張莉則把大企業(yè)和小企業(yè)的競爭策略看得很通透，這主要基于她從業(yè)20余年積攢下來的經(jīng)驗。巔峰時期，中國有超過5000家制藥企業(yè)，絕大多數(shù)是做低端仿制藥，一些門檻很低的品種有上百家甚至近千家公司生產(chǎn)。最近幾年，一致性評價加速了行業(yè)內(nèi)的優(yōu)勝劣汰，集采則進(jìn)一步讓一些企業(yè)面臨生死抉擇。

不同于大企業(yè)有上千個產(chǎn)品支撐，很多小企業(yè)的產(chǎn)品種類不多，甚至可能僅憑幾款產(chǎn)品生存，企業(yè)肯定要讓這幾個產(chǎn)品通過一致性評價，在投標(biāo)中把價格拼得很低以保住市場。

而大企業(yè)往往不用擔(dān)心這個問題。它們不會在某個具體品種的營收得失上糾結(jié)，而是要看重整個盤子的平衡，所以往往在報價時相對保守。特別是對主力產(chǎn)品報價時會非常謹(jǐn)慎，會綜合考慮產(chǎn)品的收入占比、在各省市場的覆蓋情況以及可能獲得的市場增量，進(jìn)而去選擇一個可接受的報價范圍。

但整體來看，隨著集采政策設(shè)置越來越理性、溫和，社會效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)之間的平衡更容易達(dá)成。張莉有兩點感受特別明顯，一是企業(yè)的報價趨于理性，“殺價”程度沒有以前狠了，至少在最近的幾次集采中，不理性的惡性降價越來越少了；二是政策趨于合理、完善，比如現(xiàn)在增加入圍企業(yè)數(shù)量，報量越來越趨于市場實際情況，大家對集采的參與積極性越來越高。

第四批全國藥品集中采購申報信息公開大會

圖片來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 資料圖

張莉?qū)Α睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者分析，增加入圍廠家數(shù)量是企業(yè)報價越來越理性的重要原因，這意味著單個企業(yè)獲得的市場變少。如果有10個廠家分，一個企業(yè)只有二至三個省份（地區(qū)），自然不會把價格殺得太厲害，“大家的想法就是，最起碼得有一點利潤，不能去虧著本做了。”

實際上，盡管帶量采購有嚴(yán)格的前提——需要采購方精準(zhǔn)地預(yù)測釆購數(shù)量，但因為醫(yī)療行業(yè)的特殊性，即便在一次性購買中可以精準(zhǔn)地預(yù)測采購數(shù)量，在長期的重復(fù)性購買中，仍然要承擔(dān)預(yù)測失準(zhǔn)的風(fēng)險。

這也是張莉覺得第二點尤其重要的原因，它直接關(guān)系到企業(yè)的投標(biāo)策略。根據(jù)規(guī)定，國家集采招標(biāo)前，聯(lián)采辦要求各省醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報各類藥品的需求量，構(gòu)成醫(yī)保局給出來的集采目錄中的首年約定采購量計算基數(shù)，由醫(yī)保局把量公布給企業(yè)。

但在集采執(zhí)行時，當(dāng)醫(yī)院實際需求量遠(yuǎn)大于上報的需求量時，企業(yè)就可能出現(xiàn)供應(yīng)不上的情況。張莉舉例稱，Ⅱ型糖尿病首選口服藥二甲雙胍集采后的價格降幅超過90%，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批要量就非常大，帶給中標(biāo)企業(yè)不小的供給壓力。“按照國家集采文件里各省份最初報的量，平均分到每個月，哪怕實際需求再超出5%或10%，企業(yè)保證供應(yīng)也沒有問題；但如果超過20%~30%，那保供就會有困難。”

藥店中售賣的不同品牌鹽酸二甲雙胍片（緩釋片）

圖片來源：每經(jīng)記者 梁梟 攝

面對這樣的情況，張莉和同事找到采購中心解釋，企業(yè)有生產(chǎn)計劃，上百個品種都是排下來的，不是一個車間只生產(chǎn)一個品種。后來就商量每個月供應(yīng)，遇上要貨突然增大的情況就協(xié)調(diào)車間，合理調(diào)整計劃。最終，對方接受了他們的建議，雙方達(dá)成一致。

張莉特別欣慰現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求量越來越趨于真實水平。“我們做一個產(chǎn)品肯定會了解這個市場的整體容量，現(xiàn)在某個省的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報過來占市場70%、80%的量，我們可以算出來，這樣就可以根據(jù)數(shù)據(jù)來算出可以給的價格。”

集采斷供：低價策略下的隱患

當(dāng)?shù)蛢r與市場博弈，沖突還是出現(xiàn)了。

8月20日，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于將華北制藥股份有限公司列入違規(guī)名單的公告》稱，第三批國家組織藥品集中采購品種布洛芬緩釋膠囊的中選企業(yè)——華北制藥（600812，SH）在山東省未能按協(xié)議供應(yīng)約定采購量，經(jīng)多次約談協(xié)商仍未改善，決定將其列入“違規(guī)名單”，并取消其在2022年5月10日前申報國家集采的資格。

圖片來源：視覺中國

根據(jù)華北制藥聲明，在其執(zhí)標(biāo)首年時間已過三分之二的情況下，其在7個中選省份的實際供應(yīng)量不足約定的20%；在山東省的供應(yīng)比更是不足15%。華北制藥將斷供歸于產(chǎn)能不足、責(zé)任單位重視程度不夠、相關(guān)注冊和變更政策調(diào)整、疫情影響等多個原因。 

“它（華北制藥）連約定的最基本的采購量都沒有完成，而且差距特別大，這不合適。”看到這些新聞時，張莉覺得不可思議，在投標(biāo)報價前，聯(lián)采辦會提前公布各地的首年約定采購量，再由企業(yè)向聯(lián)合采購辦公室報告自己的產(chǎn)能，聯(lián)采辦會在產(chǎn)能水平超過供給量的企業(yè)中進(jìn)行選擇，這一流程是能夠避免企業(yè)因為產(chǎn)能不足而出現(xiàn)斷供的情況。

但現(xiàn)實中，“斷供”的情況已經(jīng)發(fā)生了幾次。中標(biāo)藥企不敢松懈，一方面是中選責(zé)任驅(qū)使，另一方面，大家也擔(dān)心因為一個月份斷供，被其他企業(yè)補(bǔ)了缺后，自己在此后的月份中失去寶貴的供給資格。

張莉和同行也在心里犯嘀咕：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際報量怎么會一下提這么多？這在早先幾批集采中，可是不多見的情況。

業(yè)內(nèi)人士猜測，或許是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報量時有所保留。根據(jù)2020年結(jié)余留用政策，各地區(qū)以集采前藥品加權(quán)平均價格等指標(biāo)計算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的醫(yī)保支出金額，減去低于集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算的部分作為結(jié)余測算基數(shù)，作為給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算結(jié)余留用獎勵的基礎(chǔ)。而為了鼓勵各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品超過約定采購量的部分，將不被納入集采支出金額的計算中。這是否意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報量時可能會傾向保守，以得到更大的結(jié)余留用獎勵？

但目前這一問題還沒有得到確切答案，更加科學(xué)有效的管理辦法亟待出現(xiàn)。值得注意的是，各種國家集采的配套政策正慢慢涌現(xiàn)，為國家集采的未來走向增添新亮色。

2020年6月24日，新一輪藥品集中采購工作座談會在上海藥事所召開，主要目的為征求藥企意見。據(jù)《財新》報道，座談會上共有8家國內(nèi)藥企與4家外資藥企參與，有參會企業(yè)人士表示，官方拋出抗生素品規(guī)數(shù)量要不要合理控制、帶量采購中標(biāo)規(guī)則是否需要調(diào)整、如何防止廠家串標(biāo)等5個問題征求意見。

各省也在嘗試出臺鼓勵政策支持集采工作。根據(jù)河北省人民政府辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展若干措施的通知》，對進(jìn)入國家集中帶量采購中標(biāo)的藥品，給予不高于中標(biāo)量銷售額的10%，單個品種不超過500萬元的省級工業(yè)轉(zhuǎn)型升級專項資金支持。支持療效確切、安全的創(chuàng)新藥和獨家藥品進(jìn)入河北省藥品集中采購平臺。

張莉認(rèn)為，相關(guān)政策肯定會提高企業(yè)參加國家集采的積極性，也有利于集采執(zhí)行的有效推進(jìn)。

鼓勵創(chuàng)新，惠及患者。短短3年，6次集采，中國逐漸揮別用不起藥的時代。如今，第六輪國采已在路上，未來，這輛列車會時而修整，但方向總是向前。它將攜帶著中國藥企駛向何方，值得所有人期待。

記者手記丨國家集采“三歲看大”，但仍需小心呵護(hù)

“(這個過程)很簡單的。”張莉回憶起國家集采現(xiàn)場的情景，在一個普通的會議室里，各家企業(yè)代表和幾名聯(lián)采辦的工作人員圍坐在一張會議桌邊，按計劃走完遞交文件、宣讀價格、公布結(jié)果和選擇省份的步驟。

但國內(nèi)醫(yī)藥市場的巨變就是在六次“簡單”的過程中發(fā)生的。2021年，國家集采三歲了，它為眾多中國患者帶來了從前不敢想象的低價藥品，也為國內(nèi)的仿制藥藥企帶去了創(chuàng)新的動力。若按照“三歲看大”的說法，這個由仿制藥市場催生出的醫(yī)改政策已經(jīng)初顯長大的模樣。

不過，任何行業(yè)政策的制定都不是一蹴而就的過程，國家集采也是如此。要推動這一過程，藥企和政府部門需要繼續(xù)真誠相對，加強(qiáng)溝通，共同呵護(hù)來之不易的醫(yī)改成果，助力國家藥品集采健康成長。

記者：金喆 實習(xí)記者：林姿辰

編輯：魏官紅

視覺：劉陽

視頻：祝裕

排版：魏官紅 馬原