每經(jīng)記者 陳星  林姿辰    每經(jīng)編輯 魏官紅    

在中國農(nóng)村，有近144萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生。而在整個基層醫(yī)護群體中，144萬人僅僅是其中的一小部分。

基層醫(yī)生大多就職于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部和診所等?；厮葜袊l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展史，從防治傳染病，到管理慢性病、提高疫苗接種率，再到脫貧攻堅、鄉(xiāng)村振興以及促進全民健康，基層醫(yī)生的身影隨處可見。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021》，2020年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員已達到434萬人。

但扎根基層的他們，也面臨諸多“醫(yī)者難自醫(yī)”的困擾。待遇總體偏低、學習晉升通道較窄、工作繁雜等一系列現(xiàn)實難題，對公共衛(wèi)生事業(yè)的“網(wǎng)底”建設(shè)形成嚴峻挑戰(zhàn)。

在尋找基層醫(yī)生樣本的過程中，記者發(fā)現(xiàn)——有人身處海島，卻心系于江湖；有人身心俱疲，但仍在上下求索。每一位基層醫(yī)生都是鮮明的個體，共同呈現(xiàn)出我國醫(yī)療事業(yè)“基石”群體的真實底色。

今年3月1日，《中華人民共和國醫(yī)師法》正式施行。其中，對引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動、為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員提高專業(yè)技術(shù)能力和水平提供組織保障、打通建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機制等各方面加以明確。

新版《醫(yī)師法》對基層醫(yī)療的重視及完善不言而喻。而伴隨著新一輪醫(yī)改浪潮，國家多項政策出爐，無論是基層醫(yī)療事業(yè)還是基層醫(yī)生的個人發(fā)展，都進入了一個全新時代。

技能焦慮：什么都知道一點，什么都知道得不多

現(xiàn)代社會是信息互聯(lián)的社會，但對于一些基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務工作者來說，很多時候感覺自己身處信息的“孤島”。

戴其樂工作的地方，叫做桃花島。作為金庸筆下桃花島的原型，這個小島位于東海之上，屬于浙江省舟山市普陀區(qū)下轄，北鄰千島湖，相望普陀山。但現(xiàn)實中的桃花島上沒有“東邪”黃藥師，只有戴其樂和他的幾名同事，扮演著“藥師”的角色。

作為一名基層醫(yī)生，戴其樂每次外出學習，都需要先乘坐輪渡到達舟山本島，再搭乘其他交通工具輾轉(zhuǎn)到達目的地。

2014年，戴其樂大學畢業(yè)，因為定向培養(yǎng)，在桃花島出生長大的他回到了桃花鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，穿上白大褂，戴上聽診器，變成了鄉(xiāng)親們口中的“戴醫(yī)生”。兒時的伙伴大多離開了桃花島，島上的常住人口只有八九千人，其中大部分是65歲以上的老人，剩下的大多是醫(yī)生、老師、政府工作人員，維持著島上生活的基本運轉(zhuǎn)。

桃花鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 圖片來源：受訪者供圖

跟大多數(shù)人印象中的醫(yī)院不同，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這樣的基層醫(yī)療機構(gòu)中，通常沒有科室之分。在這里工作的醫(yī)生，往往是一個統(tǒng)稱——全科大夫。從感冒發(fā)燒、慢病管理到危急重癥的及時處置，都屬于戴其樂的工作范疇。這里對于病人來說，更像一個中轉(zhuǎn)站，“大部分病人經(jīng)過初步診斷和處理后，就會轉(zhuǎn)到島外的醫(yī)療機構(gòu)。而對于一些（在外）已經(jīng)用盡醫(yī)療手段但無法延長生命進程的病人，往往會回到島上來，將這里作為他們生命的最后一站”。

有時，“戴其樂”們更像擺渡人，或是將病人送上前往島外的渡船，或是從渡船上將病人接回他們的家鄉(xiāng)。

對于和戴其樂一樣的基層醫(yī)生來說，只能參與病人治療過程中的一小段，既是一種遺憾，也是一種無奈。無奈是出于受限的基層醫(yī)療設(shè)備、手段，也出于受限的醫(yī)學知識和技能儲備。戴其樂舉例說，“看到心電圖，我們可能知道這是一個心梗，采取一些初步的藥物治療，但如果要進一步做PCI介入治療，醫(yī)生的技術(shù)和島上的設(shè)備水平可能都不行了”。

“很多基層醫(yī)生是‘什么都知道一點，但什么都知道得不多’。”他說道。

根據(jù)丁香園聯(lián)合健康報發(fā)布的《2021中國基層醫(yī)生洞察報告》（以下簡稱《洞察報告》），該報告的1000名調(diào)查樣本中，有23%的基層醫(yī)生面臨醫(yī)學知識儲備不足、臨床診療難度大的困擾。

因為身處經(jīng)濟發(fā)展水平較好的省份，戴其樂在同行中也算是幸運的。業(yè)余時間，戴其樂會自掏腰包去上海、杭州等地參加行業(yè)交流和學術(shù)會議。“如果不是經(jīng)常走出去，很難想象島外的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)先進到這個程度了。但如果是在一些偏遠地區(qū)和山區(qū)的同行，可能連有這些會議的信息都不知道，更別說參加了”。

地理優(yōu)勢不僅給戴其樂帶來了更大的眼界，也帶來了相對穩(wěn)定的收入以及很多基層醫(yī)生夢寐以求的編制。同時，他有了去嘗試更多的底氣和勇氣。

提升難題：平臺不一樣，進步速度就不一樣

在距離桃花島800多公里的一座四線城市里，A院神經(jīng)內(nèi)科副主任周柯（化名）剛剛值完長達14.5個小時的夜班。對她而言，學習是一件工作之外需要主動追求的事。

相較于戴其樂，周柯需要應對的日常醫(yī)療任務更加繁重。從業(yè)16年，她最明顯的感受之一是病人變多了。根據(jù)《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達87.2億人次，同比增加4.9%。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)45.3億人次，同比增加2.72%，占比過半。

在神經(jīng)內(nèi)科這樣的大病種科室，疾病譜廣、疑難雜癥多、發(fā)病人群多。周柯算了下，目前自己一個月大約要上4次“通夜”，每天的平均工作時間約7小時，僅有的幾天休班，要分攤給愛人、兩個孩子和父母，留給自己的時間寥寥無幾。

除了時間精力有限，周柯認為，病種也限制了基層醫(yī)生在專業(yè)水平上的提升。這主要體現(xiàn)在患有疑難雜癥的病人一般選擇到大醫(yī)院就醫(yī)，小醫(yī)院診療水平提升空間日漸逼仄。周柯坦言，無法否認的是，哪怕在基礎(chǔ)病的診治上，一些小地方的治療規(guī)范也可能有所欠缺。

相比病種和設(shè)備、技術(shù)等硬件差距，“人的差距”更是明顯，但這不是靠簡單的引導就能改變的事情。

圖片來源：攝圖網(wǎng)-501351508

作為科室的“二把手”，周柯常常被外派到上級醫(yī)院學習。幾次接觸后，她深有感觸——上級醫(yī)院醫(yī)生在坐診看病之外，肩上還有學習、科研、科普等重擔，精神壓力相對較大；而基層醫(yī)院的醫(yī)生更多要靠自己，有人選擇“摸魚”混日子，希望進步的同事卻又受到到方方面面的限制。

“一級醫(yī)院有一級醫(yī)院的水平，你的平臺不一樣，你的進步速度就不一樣，你在大醫(yī)院的話肯定不是現(xiàn)在的狀態(tài)。”周柯說，自己所在醫(yī)院不允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，也沒聽過身邊有同事通過互聯(lián)網(wǎng)坐診兼職，大城市醫(yī)生的高薪資，在她看來也非常遙遠。

“踏實”成為一種被動的選擇。周柯告訴記者，基層醫(yī)院面臨設(shè)備問題、人才培養(yǎng)問題，而作為一名普通醫(yī)生，自己只能努力提高業(yè)務能力，盡量看好每一個病人。

值得注意的是，國家方面對基層醫(yī)療水平的重視和對全科醫(yī)生的培養(yǎng)都在逐步加強。2021年8月，《中華人民共和國醫(yī)師法》正式發(fā)布，重點提出國家將通過多種途徑，加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)和配備。

按照周柯所在醫(yī)院的最新要求，每位醫(yī)生需要定期進行學習文獻，為了考察學習成果，醫(yī)院還要求醫(yī)生保留學習照片，文獻原件，按時簽到，并將學習證明定期交到相關(guān)部門，由專人進行考察。其實，不少醫(yī)生還會通過書本、線上課、APP等不同渠道繼續(xù)自主學習。“跟十年前為了考試而考試不一樣了。”周柯感慨道。

尷尬處境：一人多崗滿身疲憊，希望疫情后好好休息

除了本職工作，基層醫(yī)生的工作任務也隨著時代要求和個人職級的改變而改變。

公共衛(wèi)生工作已成為戴其樂日常工作中的重要一部分。

在2021年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務中，明確提出在政策推動下，基層醫(yī)療將在疾病科普、疾病篩查、慢病管理中承擔更多責任。在國家基本公共衛(wèi)生服務十四項中，囊括了建立居民健康檔案、健康教育宣傳、預防接種管理、兒童健康管理、慢性病患者健康管理（高血壓、2型糖尿?。┑榷囗梼?nèi)容。

但對于大多數(shù)基層醫(yī)生來說，公共衛(wèi)生服務的工作強度和壓力要高過日常的醫(yī)務工作。

一方面，公共衛(wèi)生隨訪具有持續(xù)性、長期性，“以高血壓為例，一級高血壓患者必須三個月做一次隨訪，二級高血壓患者兩個月做一次隨訪，三級高血壓患者則要一個月做一次隨訪。我們必須持續(xù)性地跟蹤患者病情并進行文字記錄。另外還要進行居民健康體檢、直腸癌等疾病篩查工作。”戴其樂說道。

另一方面，隨著國家對公衛(wèi)工作的重視，基層醫(yī)療機構(gòu)工作者必須“覆蓋到人頭”。以戴其樂為例，他負責的高血壓病人就有100多個，糖尿病患者有30多個。

其實，目前推行的家庭醫(yī)生同樣如此。今年3月，國家衛(wèi)健委等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》，提出在確保服務質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進積極擴大簽約服務覆蓋率，逐步建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度。

在當?shù)?，戴其樂也成為了很多鄉(xiāng)親的家庭醫(yī)生。但他表示，不會為了增加收入去盲目增加簽約數(shù)量，“有一份能力做一份事”。

對于公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生工作，戴其樂說，雖然累，“但至少我隨訪的病人一來，我就知道他的病史，離開醫(yī)院以后我也可以做長期管理。這一點我們可比大三甲厲害”。

目前，基層醫(yī)務人員也承擔了大量的防疫工作。核酸采樣、隔離點防疫、消殺、疫苗接種等工作抽調(diào)走了不少基層醫(yī)務人員，剩下的人往往一人多崗，基本能維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。“長時間下來，大家都很疲憊，希望能在疫情結(jié)束后好好休息。”戴其樂說道。

戴其樂和他的同事進行疫情消殺工作 圖片來源：受訪者供圖

而作為科室的管理者，周柯除了思考個人發(fā)展，還要考慮同事的晉升問題、科室的管理任務。按照傳統(tǒng)比例，周柯的科室還缺少很多人手，但科室已經(jīng)很多年沒有招收新人。在她看來，或許是醫(yī)院出于節(jié)省人才成本的考慮。

不可忽視的是，人才的欠缺在基層醫(yī)療機構(gòu)體現(xiàn)得非常明顯。在上級醫(yī)院，尤其是大學附屬醫(yī)院，實習醫(yī)學生能分擔一點醫(yī)生的壓力。但在周柯的科室里，大量實習生只能做心電圖等工作。對此，她時常感到無奈，但又不忍苛責——一方面，基層醫(yī)院里的實習生大多面臨專升本考試，沒有太多精力實習臨床；另一方面，很少有醫(yī)生能在繁忙的工作中擠出充足時間教他們細致操作。

那么，科室最繁重的活落在誰的頭上？答案是新近招收的年輕醫(yī)生。《洞察報告》指出，超過八成基層醫(yī)生希望月收入超過10000元，但僅不到2成的醫(yī)生能達到這一水平。

周柯也經(jīng)歷過那個階段，彼時，自己累得不行了，她也會告訴自己“受不了也得堅持”。

2006年入職時，周柯是A院最早招收的研究生人才中的一員。10多年過去了，研究生已成為A院招收醫(yī)生的最低門檻。而對學歷提出要求，這一點在相關(guān)政策中已有體現(xiàn)，比如，2020年8月，安徽省教育廳、安徽省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好基層衛(wèi)生技術(shù)人員接受普通專科學歷教育工作的通知》，意味著基層醫(yī)生中專學歷已經(jīng)從早年的“標配”變成最低要求。

門檻的提高還只是基層醫(yī)療機構(gòu)生態(tài)改善中的一環(huán)?；赝畮啄甑幕鶎俞t(yī)生履歷，周柯覺得自己主要的煩惱除了收入，還有單位的人情世故。她說，基層機構(gòu)的醫(yī)生想做成一個項目，還需要同事和醫(yī)院方面的支持。由于人情世故在基層關(guān)系社會中的重要性，如果無法爭取到相應支持，再優(yōu)秀的醫(yī)生也無處施展才干。

“很多東西很難去改。”周柯說道。

變革潮涌：想去離江湖更近一點的地方

作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“網(wǎng)底”力量，一直以來，國家層面十分看重基層醫(yī)療的力量。

今年3月1日，新版《醫(yī)師法》正式施行，其中多條細則有意提升基層醫(yī)療能力與水平。例如，在引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層流動方面，《醫(yī)師法》規(guī)定在允許醫(yī)師依法開展多點執(zhí)業(yè)的同時，鼓勵醫(yī)師定期定點到縣級以下醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，主執(zhí)業(yè)機構(gòu)應當支持并提供便利。

在組織保障方面，《醫(yī)師法》明確相關(guān)主管部門應當有計劃地組織縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)療衛(wèi)生人員開展培訓，提高其醫(yī)學技術(shù)能力和水平。

在人事制度方面，明確國家采取措施，建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機制，通過縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用等方式，將鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員納入縣域醫(yī)療衛(wèi)生人員管理；在信息化應用方面，明確通過信息化、智能化手段幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提高醫(yī)學技術(shù)能力和水平，進一步完善對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務收入多渠道補助機制和養(yǎng)老等政策；在薪酬傾斜方面，明確在基層和艱苦邊遠地區(qū)工作的醫(yī)師，按照國家有關(guān)規(guī)定享受津貼、補貼政策，并在職稱評定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓和表彰獎勵等方面享受優(yōu)惠待遇。

《醫(yī)師法》的出臺，意味著從法規(guī)層面對基層醫(yī)務工作者的學習、培養(yǎng)、待遇、晉升等各方面進行了全方位的保障。

另外，今年1月，國家衛(wèi)健委等部委印發(fā)《“十四五”時期三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院工作方案》。要求未來4年內(nèi)，全國1000余家三級醫(yī)院對口幫扶1497家縣醫(yī)院。該方案明確了一項重點任務——積極開展新技術(shù)新業(yè)務，填補技術(shù)和業(yè)務空白。縣醫(yī)院的醫(yī)生學到更多的新技術(shù)，更多的醫(yī)療技術(shù)才能留住更多患者。

實際上，這種“對口幫扶”實踐已經(jīng)在部分醫(yī)療機構(gòu)中開展實踐。過去十年間，為了提升知名度，加強科研能力，促進醫(yī)療資源整合升級，與上級醫(yī)院“牽手”成為很多基層醫(yī)院的選擇。周柯所在的A院也走進了這波浪潮。幾年前，A院與某上級大學附屬醫(yī)院簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成為其附屬醫(yī)院。按照協(xié)議，A院的醫(yī)生或護士可以到上級醫(yī)院免費進修，上級醫(yī)院的醫(yī)生也會到A院幫扶做手術(shù)。

除了頂層設(shè)計和機構(gòu)在努力，基層醫(yī)生同樣也在努力。因為深知基層醫(yī)生與外界的交流難題，戴其樂便組建了一個基層醫(yī)生的交流群，大家不僅聊專業(yè)知識，也聊業(yè)余生活。4年過去，社群的活躍度越來越高，戴其樂干脆組建了一個名為“隔壁的醫(yī)生”的公眾號。除了醫(yī)學知識科普，還會有不同的參與者輪流錄制不同科室的教學視頻，視頻剪輯、海報制作、賬號運營則由戴其樂一手包攬。

作為一名90后，戴其樂是一個名副其實的斜杠青年。翻看他的朋友圈，會發(fā)現(xiàn)他還忙著在業(yè)余時間給偏遠山區(qū)留守兒童上健康知識直播課、參與著書《胸痛解惑》、當百度健康醫(yī)生論壇的心血管版主、考取自己的第二本主治醫(yī)生執(zhí)照……除此之外，他還是一名注冊的網(wǎng)易云音樂人。

山區(qū)兒童正在上健康知識直播課 圖片來源：受訪者供圖

周柯則分析稱，醫(yī)生這行，四五十歲正是干事業(yè)的最佳時機。站在自己職業(yè)生涯黃金時期的開端，周柯沒有后悔選擇醫(yī)生這個職業(yè)，也沒有后悔加入基層醫(yī)院。

在訪談過程中，記者發(fā)現(xiàn)，不少基層醫(yī)生試圖從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷？漆t(yī)生，從醫(yī)師轉(zhuǎn)變?yōu)橹髦吾t(yī)師。雖然在嚴苛而有限的資源面前，有些期望顯得美好而單薄。但值得關(guān)注的是，國家對于基層醫(yī)療建設(shè)愈發(fā)重視。

從數(shù)據(jù)上看，醫(yī)療資源分配不均的問題已經(jīng)得到了極大緩解。近年來，我國醫(yī)療供給持續(xù)增加。機構(gòu)數(shù)量方面，2019年全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)已超過100萬家，全國醫(yī)療機構(gòu)診療人次達87億人次，比2014年增加14.7%；住院診療人次達2.7億人次，比2014年增加30.4%。部分專業(yè)如兒科、產(chǎn)科等薄弱專業(yè)的力量明顯增強。在重癥領(lǐng)域，重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院床位的比例從2014年的1.9%，上升到2018年的2.2%。

隨著醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等工具涌現(xiàn)，醫(yī)療資源分配不平衡的問題得到緩解，但仍需要進一步解決。國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅曾公開表示，從患者異地就醫(yī)情況看，患者流出比例最高的5個地區(qū)為西藏、安徽、內(nèi)蒙古、河北、甘肅，而患者流入比例居前5位的地區(qū)為上海、北京、江蘇、浙江和廣東。

個體不盡相同，但作為基層醫(yī)生，有些想法沒有改變，有些追求也沒有改變。在交談的最后，20多歲的戴其樂還是流露出了自己對“江湖”的渴望。“五十歲以后，我可能想在桃花島歸隱，但現(xiàn)在，我想去離江湖更近一點的地方。”

在前述《洞察報告》中，一個細節(jié)讓人印象深刻——雖然近半數(shù)基層醫(yī)生表示對自己的執(zhí)業(yè)環(huán)境和福利薪酬有不滿意的地方，但他們對工作的整體滿意度和熱情并不低。

基層醫(yī)療的巨大缺口雖然醒目，而有一群人，正試圖用“細胞級別”的努力，將這個缺口越填越小。

封面圖片來源：攝圖網(wǎng)-500500731