每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 董興生    

近年來，全球核藥進入快速發(fā)展機遇期。2022年，更是核藥市場融資、產(chǎn)品進展、商業(yè)合作空前活躍的一年，我國也在肝癌領(lǐng)域批準(zhǔn)了首款治療肝癌的選擇性內(nèi)放射核素藥物釔[⁹⁰Y]微球注射液，為肝癌患者帶去新希望。

但在日常生活中，很多人依然談“核”色變。正值國內(nèi)首批釔[⁹⁰Y]微球注射液手術(shù)一周年之際，《每日經(jīng)濟新聞》記者對話國內(nèi)首批釔[⁹⁰Y]微球注射液治療技術(shù)主導(dǎo)者——天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨委書記、肝癌防治研究中心主任陸偉。他表示，該技術(shù)對腫瘤體積很大、腫瘤外肝臟體積不足和有癌栓的患者有很好的療效，但要嚴(yán)格把控適應(yīng)癥，很考驗多學(xué)科診療團隊的能力。而在國內(nèi)，核藥治療肝癌的創(chuàng)新療法剛起步，業(yè)內(nèi)認(rèn)知仍待提升。

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨委書記、肝癌防治研究中心主任陸偉 圖片來源：受訪者供圖

全球近半數(shù)肝癌患者在中國，常規(guī)治療切除率低、復(fù)發(fā)率高

世界衛(wèi)生組織（WHO）方面公布的“全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)2020”顯示，中國肝癌的發(fā)病例數(shù)占全球45.3%，死亡例數(shù)占全球47.1%，肝癌治療任重道遠(yuǎn)。

據(jù)陸偉介紹，目前，肝癌可供選擇的療法有很多，既包括肝切除、肝移植、外放療、射頻消融、微波消融等局部治療，也包括靶向藥物、免疫藥物、靶免聯(lián)合等系統(tǒng)治療。不同的肝癌特點不同，需要根據(jù)患者的身體狀況、腫瘤形態(tài)位置，尤其是腫瘤的分期進行療法的選擇。如果治療及時且恰當(dāng)，不少患者能獲得根治的機會。

遺憾的是，肝臟是個沉默的器官，國內(nèi)大部分肝癌患者發(fā)現(xiàn)癥狀并確診時已處于中晚期。資料顯示，肝癌指南推薦的常規(guī)治療手段轉(zhuǎn)化切除率低，切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，≥3級AEs發(fā)生率高達(dá)80%，患者不耐受。

據(jù)陸偉介紹，腫瘤體積大、剩余肝臟體積不足和癌栓是中晚期肝癌患者治療過程中的攔路虎。具體來說，在門靜脈癌栓（特別是門靜脈主干癌栓）的情況下，動脈栓塞化療這一介入治療手段和肝移植都無法進行；如果腫瘤以外的肝臟體積太小，肝切除手術(shù)也無法進行。

“做肝切除手術(shù)，正常肝臟至少要保留30%以上，有乙肝、肝硬化的肝臟要保留50%左右。所以，如果腫瘤以外的肝臟體積太小，手術(shù)是沒辦法做的。”

陸偉表示，中晚期肝癌患者死亡率很高，以上三種情況在中晚期癌癥患者中占比非常高，即便是應(yīng)用最普遍的體外放射性治療也療效甚微，但釔[⁹⁰Y]微球治療是一種新選擇。這是一種內(nèi)放射治療手段，可直接作用于患處來殺滅癌細(xì)胞，同時不會對周圍正常組織帶來損傷。

從臨床觀察看，很多患者在接受釔[⁹⁰Y]微球治療后，體內(nèi)巨塊型的腫瘤迅速縮小，非腫瘤部分的肝臟代償性增大，從最初的不能手術(shù)切除，到重新獲得手術(shù)切除或者肝移植的機會，多種治療手段的銜接共同促成令人滿意的效果。

國內(nèi)硬“核”治癌正在起步，但并非人人適用

5月16日早間，一臺釔[⁹⁰Y]微球注射液治療手術(shù)在天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院完成，一支釔[⁹⁰Y]微球注射液輾轉(zhuǎn)新加坡、北京、天津三地，通過海關(guān)和各種手續(xù)，趕在64小時半衰期來臨前經(jīng)介入技術(shù)成功注入患者體內(nèi)。

圖片來源：受訪者供圖

此時，距離首例釔[⁹⁰Y]微球注射液治療有近一年時間。陸偉告訴記者，在去年首例釔[⁹⁰Y]微球注射液治療技術(shù)開展后，這一創(chuàng)新療法的關(guān)注度非常高，不僅很多患者前往醫(yī)院向醫(yī)生咨詢釔[⁹⁰Y]微球治療手段，很多業(yè)內(nèi)做肝癌治療研究的同行也前來交流。在他們看來，釔[⁹⁰Y]微球注射液治療技術(shù)似乎籠罩著一層神秘面紗，與一般的介入手術(shù)嚴(yán)格區(qū)分。

但從技術(shù)操作看，釔[⁹⁰Y]內(nèi)放射治療的難度與一般的動脈栓塞等介入手術(shù)很類似，只是過程要更加復(fù)雜、繁瑣。

以一名在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病的肝癌患者為例，其血流可能會發(fā)生肺內(nèi)分流等改變，從而導(dǎo)致釔[⁹⁰Y]微球被注射進肝動脈后無法集中在腫瘤內(nèi)部。為了避免這種情況出現(xiàn)，釔[⁹⁰Y]微球注射液手術(shù)正式啟動前，要對患者做一次模擬治療手術(shù)，即使用核素“锝-99”標(biāo)記聚合白蛋白，若釔[⁹⁰Y]微球在肝臟的分布范圍等指標(biāo)符合要求，則視作模擬手術(shù)成功，患者符合開展釔[⁹⁰Y]微球注射液手術(shù)的要求。

“我們完成治療操作后，患者和醫(yī)護人員不需要任何防護，可以直接返回病房。住院24小時后，病人就可以出院了，其家屬也不需要特殊的防護，很安全。”陸偉表示，截至目前其所在醫(yī)院已經(jīng)為十幾位肝癌患者提供了釔[⁹⁰Y]微球治療，患者術(shù)后沒有出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等不適癥狀。

但釔[⁹⁰Y]微球注射液治療并不是適合所有肝癌患者，其目前的適應(yīng)癥主要覆蓋肝細(xì)胞癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等癌種，需要醫(yī)生對適應(yīng)癥嚴(yán)格把控。這個過程需要核醫(yī)學(xué)科、介入治療科、肝膽外科、消化內(nèi)科等多個科室的專家教授共同參與。

“我們需要建立多學(xué)科整合診療模式（MDT）、制定個體化整合診療（MDT to HIM）方案、最終實現(xiàn)效益最優(yōu)化的整合醫(yī)學(xué)效果，這不是技術(shù)上的難度，是管理上的難度。”陸偉說。

國內(nèi)手術(shù)量約為國外1/1000，原研核藥仍缺乏

核素分為診斷性核素和治療性核素兩種，釔[⁹⁰Y]屬于后者，其臨床使用不同于普通的藥物，需要符合相關(guān)法律法規(guī)，進院也需要醫(yī)院符合一定的資質(zhì)，對手術(shù)場所環(huán)境和醫(yī)生操作技術(shù)均有較高的要求。

陸偉告訴記者，目前，全國開展動脈栓塞的醫(yī)院有上千家，但開展釔[⁹⁰Y]微球注射液技術(shù)的醫(yī)院不過十幾家，原因在于核醫(yī)學(xué)開展工作必須具備輻射安全許可證、放射診療許可證和放射性藥品使用許可證，而全國“三證”齊全的醫(yī)療機構(gòu)不多。

圖片來源：受訪者供圖

“即便在開展釔[⁹⁰Y]微球注射液技術(shù)的醫(yī)院中，真正懂得如何操作釔[⁹⁰Y]技術(shù)和管理相關(guān)病人的醫(yī)生并不多。”陸偉表示，目前國內(nèi)釔[⁹⁰Y]微球治療的推廣還處于起步階段，MDT團隊的組織、協(xié)調(diào)至關(guān)重要。

記者注意到，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的MDT團隊成立于2011年，由肝膽腫瘤科、肝膽腫瘤內(nèi)科、結(jié)直腸腫瘤科、介入治療腫瘤科、分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科、放射科相關(guān)專家組成。受益于成熟的MDT團隊，其組織開展釔[⁹⁰Y]微球內(nèi)放射治療的難度不大。但對于基層醫(yī)院來說，無論是資質(zhì)門檻還是MDT團隊水平都難以企及。

“其實不是所有的技術(shù)都適合往下推。”陸偉表示，不同級別的醫(yī)院有不同的職責(zé)。針對肝癌，一級醫(yī)院應(yīng)該以篩查和早診為主要工作，三級醫(yī)院的診療手段和技術(shù)更多，主要解決疑難病例。未來，釔[⁹⁰Y]微球治療等高精尖治療方式仍將集中在頭部三甲醫(yī)院。

另外，國內(nèi)核素治療藥物的上升空間還很大。記者從一位業(yè)內(nèi)人士處得知，相較國外同行，國內(nèi)醫(yī)生完成血管介入類手術(shù)的數(shù)量只多不少，因此手術(shù)操作技術(shù)不存在差距甚至能提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但目前國內(nèi)釔[⁹⁰Y]微球治療開展僅一年左右，受益患者數(shù)量僅數(shù)百位，而在國際上已經(jīng)開展二十余年，受益患者約十五萬人。

該業(yè)內(nèi)人士還對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，目前國內(nèi)核醫(yī)學(xué)市場處于快速增長階段，與歐美國家相比仍有較大差距。整體來說，國內(nèi)放射性藥物研制進展緩慢，自主原創(chuàng)性放射性藥物缺乏，臨床使用的放射性藥物大部分為國外仿制藥物，國際上用于治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的Lu-177標(biāo)記的奧曲肽、治療前列腺癌的特異膜抗原抑制劑、治療嗜銘細(xì)胞瘤的無載體間碘節(jié)肌等特效放射性藥物尚未引進。