每經(jīng)記者 張懷水    每經(jīng)編輯 廖 丹    

《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）已經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，并于近日印發(fā)。

6月9日下午3時(shí)，國(guó)務(wù)院新聞辦公室就加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)。會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝介紹了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況。

《意見(jiàn)》提出要加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保部門(mén)又將如何落實(shí)《意見(jiàn)》要求，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”？對(duì)此，顏清輝表示，一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。三是用好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度。四是加強(qiáng)政策宣傳。

連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋

顏清輝表示，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作為首要任務(wù)，積極擔(dān)當(dāng)、主動(dòng)作為，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元。

顏清輝也提到：“在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專(zhuān)業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門(mén)診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。”

針對(duì)現(xiàn)實(shí)中面臨的突出難點(diǎn)問(wèn)題，《意見(jiàn)》提出了一系列具體舉措，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”?！兑庖?jiàn)》主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是全面壓實(shí)各方責(zé)任，形成監(jiān)管合力。二是堅(jiān)持系統(tǒng)思維，推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系。三是著眼長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)：“三個(gè)結(jié)合”與“五個(gè)常態(tài)化”

現(xiàn)在醫(yī)療行為每天都在發(fā)生，量非常大，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，醫(yī)保部門(mén)采取了什么樣的有效措施進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管？

顏清輝表示，國(guó)家醫(yī)保局要監(jiān)管的兩定機(jī)構(gòu)超過(guò)95萬(wàn)家，目前全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)日均結(jié)算量約為1800萬(wàn)人次，最高日結(jié)算量約為3476萬(wàn)人次。面對(duì)這么多的監(jiān)管對(duì)象和醫(yī)?；鹗褂眯袨?，國(guó)家醫(yī)保局不斷探索實(shí)踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。具體來(lái)說(shuō)，可以概括為“三個(gè)結(jié)合”“五個(gè)常態(tài)化”。

一是點(diǎn)線(xiàn)面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn)，專(zhuān)項(xiàng)整治側(cè)重于線(xiàn)，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成。

二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。“醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)象多、難度大，監(jiān)管力量相對(duì)不足，現(xiàn)場(chǎng)檢查難以及時(shí)有效廣泛地覆蓋，這就要求我們創(chuàng)新理念和方法，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)尋求破解之道，用新技術(shù)賦能。在這方面，醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題的重要舉措之一。”

三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。國(guó)家醫(yī)保局始終致力于營(yíng)造全社會(huì)共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會(huì)監(jiān)督制度，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面推進(jìn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的落實(shí)。

守護(hù)“救命錢(qián)” 推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)

記者注意到，《意見(jiàn)》提出要加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保局又將如何落實(shí)《意見(jiàn)》要求，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”？

對(duì)此，顏清輝表示，一是推進(jìn)智能監(jiān)控做實(shí)做細(xì)。研究出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，在2023年底前實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開(kāi)展全面智能審核，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線(xiàn)。

二是進(jìn)一步強(qiáng)化依法行政。在系統(tǒng)總結(jié)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)情況的基礎(chǔ)上，正在研究《條例》的實(shí)施細(xì)則，對(duì)《條例》中的一些原則性、授權(quán)性規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化，增強(qiáng)《條例》的可操作性，推動(dòng)基金監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)更加健全，確保依法履職，維護(hù)基金的安全。

三是用好醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度。緊緊圍繞《意見(jiàn)》確定的各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，進(jìn)一步完善基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，壓緊壓實(shí)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管主體責(zé)任，促進(jìn)構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的監(jiān)管格局，有效發(fā)揮綜合評(píng)價(jià)的“指揮棒”作用。

四是加強(qiáng)政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型，要嚴(yán)厲懲處，及時(shí)公開(kāi)曝光，發(fā)揮警示震懾作用；對(duì)于合規(guī)使用醫(yī)?；鸬南冗M(jìn)典型，要加大正面宣傳，發(fā)揮正向激勵(lì)作用。同時(shí)，將醫(yī)保基金監(jiān)管結(jié)果和醫(yī)保結(jié)算、總額預(yù)算、協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)等掛鉤，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，嚴(yán)格自律，實(shí)現(xiàn)管理水平和法制觀念的全面提升。