每經(jīng)記者 金喆  林姿辰    每經(jīng)編輯 陳俊杰 盧祥勇    

醫(yī)藥反腐風(fēng)暴正勁時(shí)，涂宏鋼寫了一篇文章，希望為絕大多數(shù)普通臨床醫(yī)生和醫(yī)藥代表發(fā)聲，消除不必要的誤會(huì)。據(jù)他觀察，一直以來，百姓對(duì)醫(yī)生群體的看法普遍存在一些誤區(qū)，比如醫(yī)生是不是都是高收入群體；醫(yī)生給人看病，是不是總惦記患者口袋里的錢。

涂宏鋼在醫(yī)藥行業(yè)有相當(dāng)豐富的閱歷。他當(dāng)過10多年醫(yī)生，后來辭職下海，創(chuàng)辦無錫醫(yī)庫軟件科技有限公司，同時(shí)他還是醫(yī)藥圈的初代網(wǎng)紅，他的ID“Dr.2”經(jīng)常出現(xiàn)在行業(yè)論壇。

“這次醫(yī)藥反腐的輿論出圈了?！蓖亢赇搶?duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者說，他在行業(yè)內(nèi)20多年，這次尤其不一樣，無論走到哪里，人們都在討論醫(yī)藥反腐，個(gè)別醫(yī)藥代表、醫(yī)生、主任的腐敗事件釘在熱搜榜，成為人們的談資。

大家都關(guān)注醫(yī)藥反腐自然是好事，隨著本輪高強(qiáng)度的反腐工作推進(jìn)，醫(yī)藥行業(yè)會(huì)迎來“凈化”。但他也擔(dān)心，有些醫(yī)生貪腐的案例被放大后，會(huì)讓醫(yī)藥代表、醫(yī)生和學(xué)術(shù)會(huì)議被污名化、符號(hào)化。

中央電視臺(tái)知名新聞評(píng)論員、主持人白巖松也公開表示，衛(wèi)健委強(qiáng)調(diào)，最近正在進(jìn)行的醫(yī)藥反腐針對(duì)的是關(guān)鍵少數(shù)和關(guān)鍵崗位，不能讓絕大多數(shù)醫(yī)師感受到委屈，甚至被污名化……希望醫(yī)療領(lǐng)域改革更有力度，讓醫(yī)生們的收入在陽光下日益提高。

圖片來源：每經(jīng)記者 韓陽 攝

多地相繼出招“最嚴(yán)”反腐盯緊“關(guān)鍵少數(shù)”

醫(yī)藥反腐的號(hào)角吹響半月，多地市場(chǎng)監(jiān)管部門相繼出招。8月18日，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)相關(guān)部門均表示，公開征集醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂線索。最近一個(gè)月，北京、內(nèi)蒙古、海南、山西、浙江等多地衛(wèi)健委陸續(xù)在官網(wǎng)公布舉報(bào)電話，明確推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

8月16日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布三千字長(zhǎng)文詳解醫(yī)藥反腐，文章稱：反腐已在醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)形成廣泛共識(shí)，集中整治的各項(xiàng)工作正在穩(wěn)步開展。下一步，集中整治工作將根據(jù)總體安排。加大對(duì)典型問題處置及通報(bào)力度，確保整治工作成效。

“最嚴(yán)”反腐風(fēng)暴下，醫(yī)、藥兩端都在震動(dòng)。據(jù)中新網(wǎng)不完全統(tǒng)計(jì)，截至8月17日，今年全國(guó)已有超過180名醫(yī)院院長(zhǎng)、書記被查，從實(shí)力雄厚的三甲醫(yī)院到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位都是醫(yī)藥反腐的發(fā)力點(diǎn)。

醫(yī)生、醫(yī)藥代表、藥企各方謹(jǐn)慎觀望，也有人主動(dòng)投案。8月17日，根據(jù)中共雅安市紀(jì)委微信公眾號(hào)“清風(fēng)雅語”通報(bào)，雅安市中醫(yī)醫(yī)院黨委委員、副院長(zhǎng)譚慧涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，主動(dòng)投案，經(jīng)雅安市紀(jì)委監(jiān)委指定管轄，雅安市雨城區(qū)紀(jì)委監(jiān)委正對(duì)其進(jìn)行紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查。

轉(zhuǎn)行半年的前醫(yī)藥代表李森（化名）告訴記者，國(guó)家衛(wèi)健委提到的“全面覆蓋”“聚焦重點(diǎn)”“關(guān)鍵崗位”“關(guān)鍵少數(shù)”意味著國(guó)家已經(jīng)就本次醫(yī)藥反腐畫了重點(diǎn)，而且下筆比往常更重。他不禁想起今年4月家鄉(xiāng)醫(yī)院“一把手”被直接帶走一事，原來那不是特殊情況，而是山雨欲來。

此前的一些腐敗案例顯示，有醫(yī)院院長(zhǎng)為自己創(chuàng)造了會(huì)上“一言堂”、花錢“一支筆”、用人“一句話”、決策“一揮手”的環(huán)境，“一把手”甚至變成了“一霸手”。有些醫(yī)院“拔出蘿卜帶出泥”，出現(xiàn)一、二把手以及重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人接連被查的“塌方式”腐敗。

國(guó)家衛(wèi)健委在最近的相關(guān)問答中明確回應(yīng)，針對(duì)“關(guān)鍵少數(shù)”、關(guān)鍵崗位的腐敗問題進(jìn)行重點(diǎn)突破，對(duì)重點(diǎn)問題、典型案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、處置處理、通報(bào)剖析，形成全國(guó)性集中整治醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的高壓態(tài)勢(shì)。

中國(guó)新聞網(wǎng)發(fā)表評(píng)論稱，需要明確的是，強(qiáng)化對(duì)“關(guān)鍵少數(shù)”的監(jiān)督，目的是清除影響醫(yī)藥領(lǐng)域健康發(fā)展的“黑手”，而不是捆住擔(dān)當(dāng)實(shí)干者的雙手，更不會(huì)導(dǎo)致什么“醫(yī)療系統(tǒng)崩潰”。一個(gè)良性健康、行穩(wěn)致遠(yuǎn)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，絕不能靠“潛規(guī)則”甚至違法違紀(jì)行為來維持運(yùn)轉(zhuǎn)。只有刮骨療毒、猛藥去疴，才能還兢兢業(yè)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員更加陽光體面的收入，還醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)更加風(fēng)清氣正的發(fā)展環(huán)境，才能構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，強(qiáng)化“尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會(huì)風(fēng)尚，人民群眾健康權(quán)益才能得到更加充分而可靠的保障。

“查處的院長(zhǎng)、科主任與藥械企業(yè)的數(shù)量和力度都是空前的。”涂宏鋼說，很多查處都是從末端抓起，反腐的本質(zhì)是從源頭切掉利益驅(qū)動(dòng)，而腐敗的核心動(dòng)力，來自于醫(yī)生、主任還有院長(zhǎng)從藥械的招標(biāo)、進(jìn)院和處方的自由裁量權(quán)獲得利益分配，通過利益驅(qū)動(dòng)來扭曲真實(shí)的臨床處方行為。他預(yù)計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)反腐中涉及的關(guān)聯(lián)企業(yè)將成為反腐的下一站。

不能讓絕大多數(shù)醫(yī)生醫(yī)藥代表污名化

對(duì)于李森等靠近醫(yī)藥代表的人，他們看到巨大金額和桃色細(xì)節(jié)的反腐案例，心情是復(fù)雜的。一方面，他們也覺得“林子大了什么鳥都有”，有些報(bào)道中同行“走偏門”的辦法自己之前都沒有聽說過；但另一方面，他們被評(píng)論區(qū)的惡意困擾。

在醫(yī)藥代表這一行待了十多年的劉洋認(rèn)為目前的輿論認(rèn)知存在偏差，“假設(shè)100個(gè)醫(yī)生或者100個(gè)醫(yī)療代表里有99個(gè)都是好的，但只要有1個(gè)不好的被廣泛報(bào)道，大家都認(rèn)為所有或大多數(shù)人都是不好的?！崩钌舶l(fā)現(xiàn)“很多網(wǎng)友會(huì)非黑即白地討論一些事”。

涂宏鋼也不希望看到這種情緒擴(kuò)散開來，他寫了一篇文章，標(biāo)題是《不應(yīng)該妖魔化醫(yī)藥代表和污名化學(xué)術(shù)會(huì)議！》，被很多圈內(nèi)人轉(zhuǎn)發(fā)。在這篇文章中，涂宏鋼提出了三點(diǎn)，一是醫(yī)藥代表是列入《職業(yè)分類大典》的正當(dāng)職業(yè)，二是親身感受多數(shù)醫(yī)藥代表都是正直、謙虛好學(xué)的，三是學(xué)術(shù)會(huì)議由企業(yè)贊助在全世界通行，符合行業(yè)規(guī)則。

他覺得藥企與醫(yī)務(wù)人員的正常交流非常有必要，不是所有學(xué)術(shù)會(huì)議都是利益輸送，醫(yī)藥代表也不是洪水猛獸。這些交流不只是藥企需要推銷產(chǎn)品，醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展創(chuàng)新，醫(yī)務(wù)人員需要了解如今有哪些新藥、新儀器出現(xiàn)，能對(duì)患者的治療帶來哪些改變。這就需要有與藥企交流的機(jī)會(huì)。另一方面，很多醫(yī)藥創(chuàng)新也需要從臨床實(shí)踐里尋找方向、靈感。

醫(yī)藥代表是舶來品，在海外已有40多年歷史，總體來說是一份高尚而體面的職業(yè)，它的核心任務(wù)是“傳遞藥品信息、收集臨床反饋”，是連接醫(yī)生、醫(yī)院和制藥企業(yè)的重要紐帶。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)蔡忠軍曾形象地比喻說：“醫(yī)生是戰(zhàn)士，藥品是武器，醫(yī)藥代表就是解釋、說明、宣傳、推廣甚至協(xié)助你使用武器的人。

《檢察風(fēng)云》2017年第18期一篇文章寫道，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)臨床醫(yī)生新藥知識(shí)的73%來源于醫(yī)藥代表的講解，醫(yī)藥代表要對(duì)藥品使用中出現(xiàn)的意外情況及時(shí)進(jìn)行處理，把醫(yī)生用藥的臨床狀況，如藥物的不良反應(yīng)信息和治療范圍的變化等反應(yīng)給藥企，然后組織一些學(xué)術(shù)研討會(huì)，讓醫(yī)學(xué)專家對(duì)藥品進(jìn)行鑒定，并提出改良建議。美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)收到的藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，90%以上是通過醫(yī)藥代表收集來的。

在我國(guó)，“醫(yī)藥代表”在競(jìng)爭(zhēng)中慢慢有了變化，與之對(duì)等的標(biāo)簽都是“低端、暴利、隱秘”等負(fù)面詞語，久而久之，大眾對(duì)醫(yī)生也產(chǎn)生“收紅包、吃回扣”的聯(lián)想，對(duì)醫(yī)藥代表和醫(yī)生群體之間的正常互動(dòng)有了“商業(yè)賄賂”的刻板印象。

但最開始時(shí)，它并不是這樣，現(xiàn)在人們腦海中的醫(yī)生“腐敗”畫像也不是真實(shí)情況。涂宏鋼說起一個(gè)例子，上世紀(jì)外資藥企醫(yī)藥代表曾因?qū)I(yè)、淵博，受到國(guó)內(nèi)醫(yī)院拉橫幅歡迎的禮遇，而如今醫(yī)院到處貼著“禁止醫(yī)藥代表入內(nèi)”的標(biāo)語，甚至有些還附上“背著雙肩包”等形象描述的具體字眼。

劉洋觀察到，7點(diǎn)左右甚至7點(diǎn)之前就到醫(yī)院，手術(shù)到晚上八九點(diǎn)甚至半夜的外科醫(yī)生比比皆是，辛苦級(jí)別可謂“超級(jí)”，而李森沒有遇過主動(dòng)暗示要好處的醫(yī)生，他覺得醫(yī)生“其實(shí)挺苦逼的”。

某醫(yī)院門診 圖片來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞 蘭素英 攝

今年2月，李森因?yàn)槭杖胂陆缔o職，離開待了10多年的醫(yī)藥圈。他的收入在一年時(shí)間內(nèi)差不多縮減了30%，沒有網(wǎng)傳的“一年買房”級(jí)水平；對(duì)于剛走出醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，醫(yī)藥代表這一職業(yè)的薪酬吸引力越來越小。

涂宏鋼告訴記者，由于藥品集采和醫(yī)保準(zhǔn)入等一系列改革推進(jìn)，國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)洗牌加劇，醫(yī)院藥品銷售額同比下滑，如果偏頭部企業(yè)的代表年收入相比之前一些年降幅在30%左右，小企業(yè)降得肯定還要多。

他還呼吁，醫(yī)學(xué)是一個(gè)高度依賴技術(shù)進(jìn)步的行業(yè)，對(duì)患者和醫(yī)生來說，好的藥物和器械并不僅僅是個(gè)商品，更是醫(yī)生的武器，沒有麻醉的進(jìn)步就沒有現(xiàn)代外科學(xué)，沒有胰島素，糖尿病的患者可能會(huì)很早產(chǎn)生并發(fā)癥和更嚴(yán)重的情況。把好的產(chǎn)品信息和學(xué)術(shù)推廣出去，讓更多的醫(yī)生患者知道，并且讓患者獲得好的療效，是一件正確的事情。

通過行政、司法和市場(chǎng)方式多維打擊“壞孩子”

涂宏鋼表示，醫(yī)藥反腐是一種糾偏，很可能是為了更好地進(jìn)行醫(yī)改。三明醫(yī)改操盤手詹積富曾經(jīng)表述過，醫(yī)改順利的關(guān)鍵之一是要反腐。

而這一過程可能要持續(xù)幾十年的時(shí)間。以全球醫(yī)療最發(fā)達(dá)的國(guó)家之一美國(guó)為例，其對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂的規(guī)制，可追溯到1972年制定的《醫(yī)療反回扣法》，但2000年以來，美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象愈演愈烈。2011年通過的奧巴馬醫(yī)保法案里的《醫(yī)生薪酬陽光法案》（the physician payment sunshine act），規(guī)定了醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生、教學(xué)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)往來必須每年都做公開。

現(xiàn)在，美國(guó)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃服務(wù)中心（cms）的網(wǎng)站上可以查找到任何一家藥企與任何一位醫(yī)生的財(cái)務(wù)關(guān)聯(lián)。2022年美國(guó)的藥企支付給執(zhí)業(yè)醫(yī)生的一般費(fèi)用（包括餐飲、勞務(wù)、旅行住宿、資訊等多種）共計(jì)24.8億美元。

同時(shí)，《醫(yī)療反回扣法》為違法者設(shè)立了極高的違法成本（違法者可被施以最高2.5萬美元和（或者）不超過五年有期徒刑的刑事處罰）；現(xiàn)有的法律中的《反欺騙政府法》則能“策反”一些醫(yī)藥企業(yè)的銷售代表成為“告密者”，舉報(bào)自己公司的違法行為。因此，大多手握高薪的美國(guó)醫(yī)生視賄賂如洪水猛獸，不想因?yàn)橐稽c(diǎn)好處丟了工作。

而頂層設(shè)計(jì)優(yōu)化也是本輪醫(yī)藥反腐的關(guān)鍵一環(huán)。經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)獲取的一份時(shí)間安排顯示，這一年的整治工作，2023年7月底前是自查自糾階段，寬大處理主動(dòng)說明問題、主動(dòng)投案的人員；此后十個(gè)月集中整治；2024年6月總結(jié)整改，屆時(shí)將會(huì)出臺(tái)一批制度文件或修改相關(guān)法律法規(guī)。

實(shí)際上，刑法修正案（十二）草案今年7月25日提請(qǐng)十四屆全國(guó)人大常委會(huì)第四次會(huì)議審議。草案加大對(duì)行賄犯罪懲治力度，增加懲治民營(yíng)企業(yè)內(nèi)部人員腐敗相關(guān)犯罪的條款。

在加大對(duì)行賄犯罪懲治力度方面，草案增加規(guī)定，對(duì)多次行賄、向多人行賄，國(guó)家工作人員行賄等六類情形從重處罰。同時(shí)，調(diào)整行賄罪的起刑點(diǎn)和刑罰檔次，與受賄罪相銜接。

實(shí)踐中，單位行賄案件較多，與個(gè)人行賄相比法定刑相差懸殊。一些行賄人以單位名義行賄，規(guī)避處罰，導(dǎo)致案件處理不平衡，懲處力度不足。為此，草案將單位行賄罪刑罰由原來最高判處五年有期徒刑的一檔刑罰，修改為兩檔刑罰：“三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金”和“三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金”。

涂宏鋼預(yù)測(cè)，近期密集出臺(tái)的醫(yī)藥反腐政策，將給整個(gè)行業(yè)帶來巨變，整個(gè)行業(yè)短期內(nèi)在承壓，也可能帶來巨大的陣痛。比如導(dǎo)致一批違規(guī)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)藥企業(yè)死亡，醫(yī)院及其領(lǐng)導(dǎo)將優(yōu)勝劣汰，會(huì)形成常態(tài)化的監(jiān)督機(jī)制。對(duì)于整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)，會(huì)減少中間環(huán)節(jié)，減少代理商，減少摩擦和流動(dòng)成本，“活下來的企業(yè)都會(huì)受益”。

具體來說，一個(gè)個(gè)處罰是靴子落地的過程，落地之后預(yù)期也就明確了。隨著監(jiān)管壓力的持續(xù)，一大批除了商業(yè)賄賂之外、沒有任何別的辦法的制藥企業(yè)，會(huì)在公平市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況下自然消亡。

反過來看，對(duì)規(guī)模藥械企業(yè)構(gòu)成實(shí)質(zhì)性利好，也會(huì)促進(jìn)市場(chǎng)集中，再通過行政、司法和市場(chǎng)的方式多維打擊“壞孩子”，也希望把一些被迫跟隨的“壞孩子”，最終變成“好孩子”。

這又將牽動(dòng)千萬醫(yī)藥代表的職業(yè)走向?！胺锤@一年，我判斷醫(yī)藥代表的數(shù)量怎么也得減少30%，短期陣痛的時(shí)候，收入會(huì)降一點(diǎn)或持平，但長(zhǎng)期肯定會(huì)漲，職業(yè)門檻也會(huì)提升?！蓖亢赇撜f。

記者|金喆 林姿辰

編輯|陳俊杰 盧祥勇 杜恒峰校對(duì)|劉思琦

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