每經(jīng)記者 林姿辰    每經(jīng)編輯 文 多    

日前，一位蕁麻疹患者的離奇離世，讓飽受爭議的中藥注射液再蒙一塊黑紗。

據(jù)《中國新聞周刊》報道，今年5月，55歲的蕁麻疹患者房琴（化名）在太原市第三人民醫(yī)院治療肝功能異常時，因感冒被輸注痰熱清注射液，次日死亡。當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委委托出具的鑒定意見書顯示，該患者符合“輸注痰熱清后發(fā)生輸液反應(yīng)導(dǎo)致死”。另據(jù)報道，經(jīng)山西省醫(yī)調(diào)委調(diào)解，太原市第三人民醫(yī)院與患者家屬達成一致，調(diào)解書中提到太原三院在診治過程中存在過錯，同意賠償患者家屬150余萬元。

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從輸注“痰熱清”治感冒，到患者迅速出現(xiàn)異常，再到最后不幸離世，是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的哪個舉動出了問題，又是引發(fā)了什么問題？近幾年在醫(yī)藥市場如履薄冰的中藥注射液，有什么地方需要各方加倍留意？

有患者輸注痰熱清注射液后去世

作為基層醫(yī)院的皮膚科主任，劉洋（化名）對蕁麻疹很熟悉。11月4日，他在電話中告訴記者，這是一種常見的過敏性皮膚病，分急性和慢性兩種，由于病因較為復(fù)雜，即便是西醫(yī)治療，大多數(shù)患者也難以找到確切病因。從公開資料看，房琴有蕁麻疹病史2年，對“塵螨、戶螨”過敏，是典型的慢性蕁麻疹患者，其后續(xù)出現(xiàn)的肝功能異常。

但這兩種疾病不是導(dǎo)致房琴去世的直接原因。報道顯示，房琴的妹妹房雪（化名）稱，房琴起初在接受保肝治療后病情穩(wěn)定，肝功能各項指標(biāo)逐漸趨穩(wěn)。5月18日前后，房琴因為受涼出現(xiàn)發(fā)燒、打噴嚏等癥狀。醫(yī)生先給予常規(guī)治療，后在20日當(dāng)天，為她輸注痰熱清注射液。此后，房琴突發(fā)惡心、嘔吐等反應(yīng)。當(dāng)晚至次日凌晨期間，她出現(xiàn)了意識模糊和呼吸困難等癥狀。醫(yī)院資料顯示，她被診斷為多重休克、急性肝功能衰竭等。此后，房琴于21日離世。

由太原市衛(wèi)健委委托的河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心出具的鑒定意見認為，房琴符合輸注痰熱清后發(fā)生輸液反應(yīng)導(dǎo)致離世。鑒定書還提到，患者存在肝臟損傷，結(jié)合臨床肝功能損害指標(biāo)減輕，不支持肝臟疾病導(dǎo)致離世；心臟、腦、肺臟等肝臟以外臟器未見明顯致死性疾病改變，不支持自身疾病導(dǎo)致離世。

資料顯示，痰熱清注射液是一種中藥注射液。國家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)顯示，該藥是上海凱寶（SZ300039，股價6.86元，市值71.76億元）獨家專利產(chǎn)品，為國家中藥二類新藥，用于風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證。

患者家屬提到，該藥品的說明書中明確，過敏體質(zhì)者或嚴重不良反應(yīng)病史者禁用；肝功能衰竭者禁用；有表寒證者忌用等。房雪認為，姐姐房琴有過敏史且肝功能異常，“為什么還要給輸痰熱清”。

據(jù)新京報方面11月3日報道，經(jīng)山西省醫(yī)調(diào)委調(diào)解，太原市第三人民醫(yī)院與患者家屬達成一致，調(diào)解書中提到太原三院在診治過程中存在過錯，同意賠償患者家屬150余萬元。

太原三院相關(guān)負責(zé)人稱對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員追責(zé)問責(zé)情況，太原市衛(wèi)健委正在處理。

目前事情的責(zé)任已經(jīng)基本明了，但是相關(guān)醫(yī)務(wù)人員是犯了什么錯，還并不完全清楚。

11月4日，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師林宇（化名）接受了《每日經(jīng)濟新聞》記者電話采訪。

他向記者分析指出，無論是肝功能異常者使用中藥注射液，還是中醫(yī)辯證失誤開藥，一般都不會導(dǎo)致患者突然逝世，患者死于中藥注射劑過敏反應(yīng)的可能性最大。

林宇認為，但這與藥物說明書里的“過敏體質(zhì)者或嚴重不良反應(yīng)病史者”是兩碼事——蕁麻疹可能由某一特定因素引發(fā)。這種情況下患者并非過敏體質(zhì)，只有對多種物質(zhì)存在過敏現(xiàn)象才叫過敏體質(zhì)。

即便如此，為房琴注射痰熱清注射液治療感冒仍存疑點。林宇表示，中醫(yī)治療感冒首辯寒熱，主張用發(fā)汗的方法。從“少量白痰”看，患者應(yīng)該是虛寒證，痰熱清注射液并非首選。“要看該醫(yī)師是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，是否具備開中藥的權(quán)限，以及對患者的辯證是否準確。”林宇說。

《每日經(jīng)濟新聞》記者查閱資料發(fā)現(xiàn)，痰熱清注射液的說明書適應(yīng)癥為清熱、化痰、解毒，表寒證者忌用。

基于臨床經(jīng)驗，劉洋亦判斷房琴死于輸液引起過敏性休克。他告訴記者，“過敏體質(zhì)者或嚴重不良反應(yīng)病史者禁用”“肝功能衰竭者禁用”是藥品說明書中較常見的內(nèi)容，但從目前的資料看，房琴住院時僅為“肝功能異常”，這與“肝功能衰竭”是兩個概念，“蕁麻疹患者”與“過敏體質(zhì)者”也含義不同。

“目前臨床上很多藥物無法實現(xiàn)過敏檢測，輸液反應(yīng)在臨床上較為常見，有時能否搶救過來取決于個人體質(zhì)，可能是多種因素導(dǎo)致的。”劉洋向《每日經(jīng)濟新聞》記者如是說。

上海凱寶前三季銷售費用率61%

上述事件后，11月1日至3日，上海凱寶股價分別下跌0.43%、1%和0.58%。十幾天前，這家痰熱清注射液的獨家生產(chǎn)商剛剛發(fā)布三季報，前三季度公司實現(xiàn)營收約11.54億元，同比增加44.29%；歸母凈利潤約1.96億元，同比增加65.35%。業(yè)績表現(xiàn)超越2022年全年。

盡管上海凱寶未披露具體產(chǎn)品銷售數(shù)字，但痰熱清注射液是公司的大單品。根據(jù)招股說明書，2006年~2008年及2009年上半年，痰熱清注射液的銷售收入曾在公司主營業(yè)務(wù)收入中的占比分別為97.69%、98.50%、98.99%和98.93%，銷售毛利占公司當(dāng)年主營業(yè)務(wù)收入毛利總額的比例分別為97.73%、98.45%、98.99%和98.94%。

在2019年年報中，上海凱寶表示自痰熱清產(chǎn)品上市以來，市場份額逐年提高，銷售收入占公司主營業(yè)務(wù)收入90%以上，痰熱清注射液產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售的異常波動將對公司經(jīng)營業(yè)績產(chǎn)生較大的影響。

同樣高企的是公司的銷售費用，而這向來是監(jiān)管重拳出擊之地。今年前三季度，公司銷售費用高達5.65億元，同比增加31.64%，占營業(yè)總成本的61%，2022年全年，上海凱寶的這一比例也維持在62%。

據(jù)媒體報道，有臨床醫(yī)生對房琴的臨床用藥表示不理解，認為患者在肝功能各項指標(biāo)異常的情況下，首先是要降溫、復(fù)查指標(biāo)，如果出現(xiàn)病毒感染或細菌感染，應(yīng)該對癥處理，而不是只針對表征問題。林宇也對記者表達了相同疑問。

針對此類疑惑，11月4日，《每日經(jīng)濟新聞》記者撥打公司公開電話，截至發(fā)稿未獲接聽。另據(jù)之前的公開報道，公司董秘辦接線人員曾回應(yīng)媒體稱，公司已關(guān)注到該事件。

米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，去年我國公立醫(yī)療機構(gòu)止咳祛痰平喘中成藥品牌中，痰熱清注射液位列第三名。目前，上海凱寶還在推進痰熱清二次開發(fā)及系列品種、在研產(chǎn)品等的研發(fā)進度。

專家：中藥注射液提純到位很重要

回望歷史，無論是誕生于抗日戰(zhàn)爭時期的柴胡注射液，還是迎戰(zhàn)SARS、甲流的清開靈注射液、雙黃連注射液，中藥注射液曾為國內(nèi)健康衛(wèi)生事業(yè)作出過很大貢獻。但近些年，中藥注射液所導(dǎo)致的嚴重不良反應(yīng)報告也有所增加，本次的“痰熱清”事件，無疑又引起了輿論關(guān)注。

“出現(xiàn)這種事情很遺憾，但它是個體事件還是會形成像‘魏則西事件’那樣的行業(yè)事件，現(xiàn)在還不太好說。”11月4日，中國醫(yī)藥健康發(fā)展促進專家委員會主任委員申勇接受《每日經(jīng)濟新聞》記者書面采訪時表示，中藥注射液是提取中成藥有效成分，通過靜脈輸液或肌肉注射的形式直達人體病灶發(fā)揮作用，所以較口服中藥起效更快，但如果生產(chǎn)時提純不到位，雜質(zhì)進入人體血液系統(tǒng)，很容易引發(fā)過敏等不良反應(yīng)，這是它最大的弱點。

可這不意味著人們應(yīng)對中藥注射液避而遠之。申勇表示，與六味地黃丸、烏雞白鳳丸等歷史悠久的口服中藥相比，中藥注射劑的起效更快，但對其臨床安全性的要求也比口服藥高。

他介紹，早在2009年，原國家食品藥品監(jiān)督管理局就發(fā)布《關(guān)于做好中藥注射劑安全性再評價工作的通知》，特別強調(diào)中藥注射劑的療效和安全性評價，目前市場上暢銷的丹紅注射液、血必凈注射液等產(chǎn)品都是經(jīng)過驗證的。

“如果說對口服中藥的要求是10分，那么對中藥注射液的要求在15分甚至20分。”申勇告訴記者，業(yè)內(nèi)對于中藥注射液有“一針兩命”的說法。他解釋說，即其使用不僅關(guān)聯(lián)著患者的性命，也牽制著醫(yī)生的職業(yè)生涯，目前國內(nèi)中藥注射劑廠家?guī)缀醵及凑兆罡邩?biāo)準生產(chǎn)，臨床使用規(guī)范也非常明確。

但申勇也提到，隨著老齡化疾病變多，這些產(chǎn)品在活血化瘀、清熱解毒乃至抗癌領(lǐng)域的作用，都值得期待。

不過，前提是避免“痰熱清”類似事件出現(xiàn)。申勇建議：未來企業(yè)要加強對藥品生產(chǎn)、質(zhì)控的管理；二是加強藥品在運輸儲藏等方面的要求，嚴格按照GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）要求執(zhí)行，以防藥物療效降低；三是加強醫(yī)生對中藥注射劑等中醫(yī)藥知識的規(guī)范性培訓(xùn)或繼續(xù)教育，保證臨床醫(yī)生按照指南使用中藥注射液，特別是要加強用藥前告知。

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