每經記者 林姿辰    每經編輯 梁 梟    

“緊張嗎？”“緊張?，F在雖然緊張也不能說緊張，越說緊張不越緊張嘛。”這段發(fā)生在2023年國家醫(yī)保藥品目錄談判（以下簡稱“國家醫(yī)保談判”）場外的對話，很好地反映出每家企業(yè)參會時的心情。

11月17日，2023年國家醫(yī)保談判在位于北京市順義區(qū)的中華全國總工會國際交流中心拉開序幕。這場大會宛如醫(yī)藥企業(yè)一年一度的大考，通過“以價換量”的談判推動藥物價格降低，這也在很大程度上決定了一款創(chuàng)新藥未來的商業(yè)化前景。

據新華社和央視新聞消息，本次談判共有25名專家分為5組進行談判工作，談判時間預計持續(xù)4天，最終結果有望于12月左右公布。在經過申報、評審、測算后，共168個藥品進入談判競價環(huán)節(jié)，為歷年來品種最多的一次，涉及腫瘤、罕見病、慢性病等領域。

這意味著，與最初公布的形式審查藥品名單相比，近57%的藥品與今年的醫(yī)保談判無緣。在最初公布的形式審查藥品名單中，既有以“卷”聞名的PD-（L）1藥物（程序性細胞死亡蛋白1/細胞程序性死亡-配體1）、今年大火的ADC（抗體藥物偶聯(lián)物）藥物，也有“抗癌神針”CAR-T（嵌合抗原受體T細胞）藥物、牽動罕見病患者家庭命運的孤兒藥。

但首日談判不涉及上述產品。據《每日經濟新聞》記者現場了解，首日談判產品主要包括呼吸、營養(yǎng)等基藥品種，腫瘤藥物的談判要等到周日（11月19日）。

總體來看，今年的談判候場區(qū)從室外挪到室內，企業(yè)人士的狀態(tài)更加“松弛”，提到可能的降幅也能坦然面對。而國家醫(yī)保局方面的信息保密工作更加嚴格，因為前期釋放了支持“真創(chuàng)新”的信號，本次創(chuàng)新藥談判結果和高值藥物的創(chuàng)新支付進展，備受業(yè)內期待。

現場聲音：“最受煎熬的就是談判”

早上8點，距離談判開始還有一個小時，談判舉辦地的酒店大堂已有幾個西裝革履的身影。雖然酒店當日有多個活動同時舉行，但只要認準透明文件袋、用曲別針別起的A4紙、計算器和一支筆，你就能在人群中分辨出參加2023年國家醫(yī)保談判的企業(yè)人士。

由于需要遵守保密規(guī)定，他們對外人的搭訕很謹慎。當《每日經濟新聞》記者詢問一位在場企業(yè)人士的心情時，他只是笑著，并未作答，待等到同伴后便疾步右轉直行，之后左轉至一層多功能廳，那里聚集了更多早早來此等候的企業(yè)人士。

從神情看，多數企業(yè)人士神色輕松，三五成群聚在一起，還有來自不同企業(yè)的“網友”見面，互相寒暄。雖然其中也不乏有人左手計算器，右手執(zhí)筆，圍成一圈商議談判事宜，但現場整體“松弛感”更強——“今年談不好明年談，工資照發(fā)”“談不好咱就關門”——在幾年前醫(yī)保談判剛剛啟動時，企業(yè)人士幾乎不會有這些調侃和自嘲。

但由于談判將決定自家藥物命運，在場人士不可能完全不緊張。接近八點半時，所有企業(yè)均被指引多功能廳副廳等候，被點名的企業(yè)代表依次進入二樓等待。首輪被叫到的兩家企業(yè)是北京愛力佳醫(yī)藥科技有限公司和麗珠醫(yī)藥，負責口頭告知的工作人員表示“手機、電腦等數碼設備都不能帶進去，只能帶紙和筆”，其他企業(yè)人士便立馬上前來詢問相關問題。等兩家企業(yè)的代表跟隨工作人員前往二樓后，等候區(qū)其他企業(yè)人士逐漸安靜，有的則走出了等候區(qū)。

之后，隨著越來越多的企業(yè)被點名前往二樓候場，現場氣氛逐漸火熱，并在談判完成的企業(yè)代表下樓時達到高潮，他們有的低聲對《每日經濟新聞》記者說“成功了”，有的回應“很好”“放心大膽一點”，有的則說“最受煎熬的就是談判”。

不過，近距離的交談沒能持續(xù)太久。從第二批企業(yè)進入開始，現場保密措施逐漸升級，上午十點過，二樓出現了未被點名的企業(yè)人士私自拍照的情況，該人士被現場管理人員要求刪掉相關照片。之后，二樓醫(yī)保談判入口的墻壁上多了一張紙，寫著“無關人員嚴禁在此逗留拍照”。

而從其他細節(jié)看，本次醫(yī)保談判的保密程度很高。在候場時，有企業(yè)人士告訴《每日經濟新聞》記者，自己是在這周才被電話通知醫(yī)保談判的具體地點和時間的。

業(yè)內預計：創(chuàng)新藥談判價格可能收緊

備受外界關注的ADC藥物、PD-（L）1藥物還要吊觀眾幾天胃口。

據《每日經濟新聞》記者梳理，目前國內批準的ADC藥物共有7款，其中3款此前已被納入國家醫(yī)保目錄，分別為榮昌生物的維迪西妥單抗、羅氏制藥的恩美曲妥珠單抗、武田的維布妥昔單抗。今年，輝瑞的奧加伊妥珠單抗、羅氏的維泊妥珠單抗、吉利德的戈沙妥珠單抗、第一三共的德曲妥珠單抗均已通過形式審查。

今年沒有新的目錄外進口/國產PD-（L）1出現在形式審查名單中，來自百濟神州、恒瑞醫(yī)藥、信達生物的4款國產PD-1免疫治療藥物都有新適應癥參與今年醫(yī)保談判，預計目錄內產品的談判續(xù)約降價成為重點。

11月16日，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，除此之外，已上市的BTKi（布魯頓氏酪氨酸激酶）藥物如百濟神州的澤布替尼和諾誠健華的奧布替尼，今年上半年上市的國產新冠藥物如君實生物的氫溴酸氘瑞米德韋片、眾生藥業(yè)的來瑞特韋、先聲藥業(yè)的先諾特韋/利托那韋，其醫(yī)保談判的價格變化也值得關注。

他告訴記者，與往年相比，今年國家醫(yī)保談判有三大規(guī)則變化值得關注。

對于獨家藥品，一是續(xù)約規(guī)則明確了創(chuàng)新藥除了簡易續(xù)約，還可以走重新談判的道路，對于對產品臨床價值有信心的企業(yè)和真正有創(chuàng)新價值的藥物是一大利好；二是對未達8年的談判藥，連續(xù)協(xié)議期達到或超過4年的品種以簡易方式續(xù)約或新增適應癥觸發(fā)降價的，降幅減半。

對于非獨家藥品，只要有1家企業(yè)參與并報價不高于醫(yī)保支付意愿，則該通用名藥品納入醫(yī)保乙類目錄，取各企業(yè)報價中的最低者作為該通用名藥品的支付標準，并采用“剎車機制”，如企業(yè)報價低于醫(yī)保支付意愿的70%，以醫(yī)保支付意愿的70%作為該藥品的支付標準。

另外，今年醫(yī)保談判的預算是基于醫(yī)保實際發(fā)生費用計算，而非以總銷售額計算。

不過，金春林還是對今年醫(yī)保談判中創(chuàng)新藥的價格降幅持謹慎態(tài)度，預計“談判價格可能會有一定的收緊，比如往年降幅60%，今年超過65%的可能性還比較大”。

CAR-T“二刷”：罕見病藥物等引人關注

除了上述的創(chuàng)新藥物，形式審查名單中還有一些“二進宮”的高值藥物。比如單針價格百萬、有“抗癌神針”之稱的CAR-T藥物，一款是復星凱特的阿基侖賽注射液，一款是藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液；名單中還有21款年治療費用高達幾十萬元的罕見病藥物，因為患者群體較小，這類藥還被稱為“孤兒藥”。

“今年醫(yī)保談判，我比較關注的是罕見病藥物和腫瘤藥的談判情況。”11月16日，《醫(yī)改界》總編輯、三醫(yī)智酷管理發(fā)展研究院院長魏子檸接受《每日經濟新聞》記者采訪。他表示，罕見病患者群體相對較小，但用藥花費很大，面臨“沒有藥”“買不起”“用不上”幾大難題，一旦斷藥只能等死，藥品能否被納入醫(yī)保目錄對患者及其家庭意義巨大。另外，國內腫瘤患者越來越多，藥物臨床用藥需求巨大，盡可能納入更多的高質量創(chuàng)新藥是老百姓心之所向。

魏子檸認為，近年居民醫(yī)保繳費水平不斷提高，國家集中帶量采購、國家醫(yī)保談判節(jié)省大量資金，如果將這一收支缺口利用起來，罕見病藥物進入國家醫(yī)保目錄應該是可以保障的，建議逐漸提高罕見病藥物在醫(yī)保藥品目錄中的占比，“醫(yī)保應該保障弱小群體用藥，這樣才能凸顯其‘保基本’的意義和價值”。

值得注意的是，醫(yī)保藥品目錄調整分為企業(yè)申報、形式審查、專家評審、談判競價等環(huán)節(jié)，并非所有通過形式審查的藥品最終都能進入談判環(huán)節(jié)。因此，高值藥品參與國家醫(yī)保談判有兩大看點，一是價格能否符合醫(yī)保局預期，真正出現在談判桌上，另一個是它們能不能創(chuàng)造創(chuàng)新支付的歷史，比如按照療效支付、定額支付等。

但從往年看，高值藥物談判成功的概率較低。對外經濟貿易大學保險學院教授于保榮表示，近年來越來越多創(chuàng)新藥物現身醫(yī)保談判現場，希望“以價換量”，但高值藥物較難實現。以罕見病藥物舉例，其技術研發(fā)投入不低、患者群體更小，除非市場競爭加劇，否則企業(yè)參與醫(yī)保談判大幅降價的動力不足。比如曾經歷過“靈魂砍價”的諾西那生鈉注射液，其價格從70萬元降至55萬元，最后3.3萬元成交，主要原因是極具競爭力的新產品（口服劑型）出現了。

11月17日，《每日經濟新聞》記者也從現場的企業(yè)人士口中證實了這一說法。該人士表示，自家企業(yè)通過形式審查的藥品中，有很多在后續(xù)的審核中“被篩掉了”，自己切身感受到了業(yè)內流傳的“五十萬不談”（即年治療費用超過50萬元的藥品很難進入真正的談判環(huán)節(jié)）。

“不管藥品創(chuàng)新程度高低，生產企業(yè)一定想盡可能地定高價；但醫(yī)保基金作為單一買方，要確保資金分配平衡、不透支，一定會盡量地往下壓價，所以最終一定是買賣雙方博弈的結果。”

不過，于保榮提醒稱，“政策從來沒有一成不變的”，國家醫(yī)保局的預期可能隨著每年的資金盤子和藥品價值的變化做綜合衡量，但談判雙方的博弈邏輯是不會變的。

換言之，對于企業(yè)來說，醫(yī)保談判是經濟題。金春林這樣對《每日經濟新聞》記者解釋跨國藥企在國家醫(yī)保談判中的“低存在感”：一方面，某些進口藥物的中國市場銷售額占比較小，若通過醫(yī)保談判降價牽動了周邊國家產品定價下調，企業(yè)得不償失；另一方面，以K藥、O藥為代表的銷售金額較大的藥物具有很高的臨床價值和議價能力，參加醫(yī)保談判對藥物銷售量的潛在帶動不大，卻需要承擔50%的平均價格降幅，可能并不劃算。

企業(yè)愿望：支持創(chuàng)新藥的價格高一些

過去六年，國家醫(yī)保談判對中國醫(yī)藥行業(yè)的貢獻有目共睹。魏子檸認為，其積極意義體現在兩方面，一是提高了患者用藥可及性，二是提高了企業(yè)藥品銷量，鼓勵引導企業(yè)加大創(chuàng)新研發(fā)。借用于保榮的一個生動比喻：醫(yī)保談判為企業(yè)提供合法的擴大銷量的渠道，就像讓藥品銷售從“走路步行”提速到“坐高鐵”。

不過，資金是有限的，需求是無限的，“保基本”在不同企業(yè)、患者心中的定義可能不盡相同。為了優(yōu)化資源配置效率，創(chuàng)新藥醫(yī)保談判的規(guī)則每年都在修正、完善，但也會出現待解決的新問題，其中“價格”是核心。

在有望坐上醫(yī)保談判座位的企業(yè)中，有的反映，希望支持創(chuàng)新藥的醫(yī)保價格能更高一些，讓產品的創(chuàng)新程度更好地體現在價格上；也有的認為，藥品續(xù)約時“降價幅度似乎太猛了”。

而對于因藥品價格較高無法進入醫(yī)保談判現場的企業(yè)，他們希望“50萬不談，30萬不進”的門檻能靈活調整。對此，金春林表示贊同。他認為，一款藥能否獲得醫(yī)保談判入場券，不能僅看年治療費用“一刀切”，而是要考慮其真正的臨床價值、是否填補空白和序貫治療等多方面因素，未來可以探索創(chuàng)新支付方式，比如由醫(yī)保報銷確定金額，由多層次保障體系解決剩余部分支付。

另外，盡管“雙通道”政策已在全國多個省市全面鋪開，但由于部分城市公立醫(yī)院仍保留了藥占比考核，高價藥進醫(yī)保卻進不了醫(yī)院的問題仍然存在，未來可能還需要一定時間疏通藥品落地的“最后一公里”。

實際上，企業(yè)真正關心的是，在“靈魂砍價”式的降價之外，如何保證企業(yè)合理的利潤。好消息是，國家醫(yī)保局已在今年7月的規(guī)則解讀中積極表態(tài)，釋放出“體現對‘真創(chuàng)新’的支持”的信號，并強調在不超出醫(yī)保基金和廣大參保人的承受能力的前提下，醫(yī)保談判是基于藥品臨床價值進行全面科學評估基礎上與企業(yè)的協(xié)商，絕不是“價格越低越好”的隨意砍價。本次續(xù)約規(guī)則的完善與戰(zhàn)略購買、價值購買的大方向完全一致。

而在幾位受訪者看來，提高國內創(chuàng)新藥競爭力是行業(yè)的星辰大海。金春林告訴記者，目前國內創(chuàng)新藥市場占比約為23%，而在美國、日本等發(fā)達國家，創(chuàng)新藥和仿制藥的市場占比約為8：2。“這（創(chuàng)新藥崛起）肯定是中國醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的未來趨勢，但需要很多因素去促成，是一個緩慢的過程”。

于保榮則強調源頭創(chuàng)新和基礎研究環(huán)境的重要性。他認為，國內創(chuàng)新藥企業(yè)的發(fā)展必須重視“原創(chuàng)”、加強基礎研究，而非總在國外已經成藥的靶點上“卷”。“如果沒有辦法提高科技含量，只能是惡性競爭”。

“要形成人們有興趣做科學研究，愿意從事研究的社會環(huán)境和激勵機制，如此科研成果和創(chuàng)新產品才會源源不斷地涌現出來?？蒲胁荒軕{一時沖動。”于保榮說。